BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Sri Wahyuni

Umur : 23 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Bebesen

Agama : Islam

Status : Belum Menikah

Pekerjaan : Pelajar

Tanggal MRS : 30 Desember 2018

No. RM : 11.93.XX

II. ANAMNESIS

 KELUHAN UTAMA : Demam, Lemas, Mual, muntah

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan lemas, mual, dan muntah dan juga disertai

demam. Muntah sebanyak kurang lebih 300 cc berisi makanan dan tidak

berdarah. Pasien juga mengeluhkan BAB bewarna hitam, nyeri perut (+), mimisan

terus- menerus. Saat pasien ke kamar mandi pasien mengalami penurunan

kesadaran. Pasien terlihat pucat. Setelah tersadar dari pingsan pasien mengaku

lemas pada seluruh tubuh. Pasien juga mengeluhkan terdapat benjolan dileher

sebelah kiri, nyeri (+).

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Hipertensi (-)

- DM (-)

- Riwayat dengan keluhan yang sama (+)

 RIWAYAT PENGOBATAN

Sebelumnya pasien pernah beberapa kali keluar masuk RS untuk rawat inap.

Gejala yang pasien alami semakin memberat dan tampak klinis anemis. Kemudian

dilakukan pemeriksaan lengkap dan ditemukan pasien menderita AML.

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Disangkal

 RIWAYAT SOSIAL

Pasien seorang mahasiswa. Pasien tinggal di lingkungan pabrik dan sering

terpapar asap pabrik. Pasien menyangkal pernah memakai zat- zat terlarang

dan tidak minum alkohol

 III. PEMERIKSAAN FISIK

 VITAL SIGN

- TD : 115/70 mmHg

- HR : 80 x/i

- RR : 20x/i

- T : 38 0 C

- Kesadaran : kompos mentis

 PEMERIKSAAN FISIK GENERALIS

Kepala : normocephali

Mata : anemis (+), ikterik (-), pupil isokor (+), reflek cahaya

(+)

Hidung : deviasi septum (-), secret (+), epistaksis (+)

Telinga : bentuk auricula normal (+), darah (-), cairan (-)

Mulut : bibir kering (+), lidah beslaq (-), tremor (-), gusi

berdarah (-)

Tenggerokan : tonsil hiperemis (-),

Leher : TVJ (-), pembesaran KGB (+).

Thoraks

- Inspeksi : bentuk dada normochest, pergerakan dada simetris,

jaringan parut (-)

- Palpasi : nyeri tekan (-), stemfremitus kiri dan kanan sama.

- Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru (+)

- Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-), wheezing (-).

Jantung

- Inspeksi : ictus tidak terlihat ,

- Palspasi : ictus teraba di ICS V dilinea midclavicula sinistra

- Perkusi

Batas kanan bawah : ICS V linea parasternalis dekstra

Batas kanan atas : ICS II line parasternalis dektra,

Batas kiri atas : ICS II line midclavikularis dekstra

Batas kiri bawah : ICS V linea midclavikula sinistra

- Auskultasi : BJ I > BJ II, gallop S3 (-)

Abdomen

- Inspeksi : tidak tampak distensi, jaringan parut (-)

- Palpasi : nyeri tekan (-), lien dan hepar tidak teraba

- Perkusi : timpani (+),

- Auskultasi : peristaltik (+)

Ekstremitas : udema (-), sianosis (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Darah rutin,

- Ureum creatinin,

- Pemeriksaan feses

- Morfologi darah tepi

V. DIAGNOSIS BANDING

- Febris ec DD demam tifoid, DHF

- Anemia aplastik

- Limfadenopati

- Dyspepsia
 VI. DIAGNOSIS KERJA

Akut Leukemia Mieloid + limfadenopati + PSMBA

VII. PENATALAKSANAAN

- IVFD RL 20 gtt/i

- Inj. Norages amp/12 jam

- Inj. Kalne amp/ 12 jam

- Inj. Pantoprazole amp/ 12 jam

- Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam ( skin test) ( H1)

- Paracetamol 3 x1

- Sucralfat syr 2x C1

VIII. PLANNING

- Transfusi 4 kolf  2 kolf/ hari

FOLLOW UP

Tanggal Perjalanan penyakit Therapi/ planing

31/12/2018 S/ demam (-), mual ( +), muntah (+), - IVFD RL 20 gtt/i

benjolan di leher kiri, nyeri.
- Inj. Kalnex amp/ 12 jam
O/
- Inj. Pantoprazole amp/ hari
TD : 120/70 mmHg
HR : 82x/i - Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam ( H2)
 RR : 20x/i - Paracetamol 3 x1
T : 37 0 C - Sucralfat syr 2x C1

- Metil prednisolon 2x 1
A/ febris ec DD DHF/ DT + anemia
aplastik + dispepsia

Hasil MDT :
Eritrosit : jumlah kurang, bentuk
normal, dijumpai metarurisit 5%
Leukosit:

Tanggal Perjalanan penyakit Therapi/ planing

1/1/2019 S/ demam (-), mual ( +), muntah (+), - Diet sonde

benjolan di leher kiri, nyeri. Nyeri
perut, BAB hitam, batuk - IVFD RL 20 gtt/i
O/ - Inj. Kalnex amp/ 12 jam
TD : 110/70 mmHg
- Inj. Pantoprazole amp/ 12 jam
HR : 80x/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam ( H3)
RR : 21x/i
- Paracetamol 3 x1
T : 36 0 C
A/ febris ec DD DHF + anemia aplastik - Sucralfat syr 2x C1
+ dispepsia
- Metil prednisolon 2x 1

- Ambroxol 2x 1

Perjalanan penyakit Therapi/ planing

2/1/2019 S/ benjolan di leher kiri, nyeri. Nyeri - Diet sonde

 perut, BAB hitam, cair, batuk - IVFD RL 20 gtt/i
O/ - Inj. Kalnex amp/ 12 jam
TD : 90/60 mmHg
- Inj. Pantoprazole amp/ 12 jam
HR : 83x/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam ( H4)
RR : 19x/i
- Paracetamol 3 x1
T : 36,8 0 C
A/ febris ec DD DHF + anemia aplastik - Sucralfat syr 2x C1

AML dd MDS - Metil prednisolon 2x 1

- Ambroxol 2x 1

USG leher
Cek darah rutin ulang

Perjalanan penyakit Therapi/ planing

3/1/2019 S/ benjolan di leher kiri, nyeri. Nyeri - Diet sonde

perut, BAB hitam
- IVFD RL 20 gtt/i
O/
- Inj. Kalnex amp/ 12 jam
TD : 110/60 mmHg
HR : 80x/i - Inj. Pantoprazole amp/ 12 jam

RR : 16 x/i - Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam ( H5)

T : 36,9 0 C aff  inj, meropenen 1g/ H ( ST)
A/
- Drip adona AC/ 8 jam
AML dd MDS
- Paracetamol 3 x1
Limfadenopati dd MAMS
- Sucralfat syr 2x C1
PSMBA susp ulkus bleeding
- Metil prednisolon 2x 1
 - Ambroxol 2x 1

Biopsi

Perjalanan penyakit Therapi/ planing

4/1/2019 S/ benjolan di leher kiri, nyeri. Nyeri - Diet sonde

perut, BAB hitam, mimisan
- IVFD RL 20 gtt/i
O/
- Inj. Kalnex amp/ 12 jam
TD : 100/60 mmHg
HR : 80x/i - Inj. Pantoprazole amp/ 12 jam

RR : 16 x/i - inj, meropenen 1g/ H ( H2)

T : 36,9 0 C - Drip adona AC/ 8 jam
A/
- Paracetamol 3 x1
AML dd MDS
- Sucralfat syr 2x C1
Limfadenopati dd MAMS
- Laxadine syr 3xc1
PSMBA susp ulkus bleeding
- Ambroxol 2x 1

- Dulcolac supp 2x1

Transfusi trombosit 6 kolf

Perjalanan penyakit Therapi/ planing

5/1/2019 S/ benjolan di leher kiri, nyeri. Nyeri - Diet sonde

perut, BAB hitam, lemas
- IVFD RL 20 gtt/i
O/
- Inj. Kalnex amp/ 12 jam
TD : 120/80 mmHg
HR : 72 x/i - Inj. Pantoprazole amp/ 12 jam
 RR : 19 x/i - inj, meropenen 1g/ H ( H3)
T : 36,5 0 C - Drip adona AC/ 8 jam
A/
- Paracetamol 3 x1
AML dd MDS
- Sucralfat syr 2x C1
Limfadenopati dd MAMS
- Laxadine syr 3xc1
PSMBA susp ulkus bleeding
- Ambroxol 2x 1

- Dulcolac supp 2x1

Perjalanan penyakit Therapi/ planing

6/1/2019 S/ benjolan di leher kiri, nyeri. Nyeri - Diet sonde

perut, BAB hitam, nyeri kepala
- IVFD RL 20 gtt/i
O/
- Inj. Kalnex amp/ 12 jam
TD : 99/70 mmHg
HR : 72 x/i - Inj. Pantoprazole amp/ 12 jam

RR : 22 x/i - inj, meropenen 1g/ H ( H4)

T : 37 0 C - Drip adona AC/ 8 jam
A/
- Paracetamol 3 x1
AML dd MDS
- Sucralfat syr 2x C1
Limfadenopati dd MUMS
- Laxadine syr 3xc1
PSMBA susp ulkus bleeding
- Ambroxol 2x 1

- Dulcolac supp 2x1

Cek darah rutin

 Perjalanan penyakit Therapi/ planing

7/1/2019 S/ benjolan di leher kiri, Nyeri perut - Diet sonde

berkurang , BAB hitam, nyeri kepala
berkurang - IVFD RL 20 gtt/i
O/ - Inj. Kalnex amp/ 12 jam
TD : 100 /70 mmHg
- Inj. Pantoprazole amp/ 12 jam
HR : 72 x/i
- inj, meropenen 1g/ H ( H4)
RR : 20 x/i
- Drip adona AC/ 8 jam
T : 36,8 0 C
A/ - Paracetamol 3 x1

AML dd MDS - Sucralfat syr 2x C1

Limfadenopati dd MUMS - Laxadine syr 3xc1

PSMBA susp ulkus bleeding
- Ambroxol 2x 1

- Aciclovir 4x 200mg

- Dulcolac supp 2x1

Perjalanan penyakit Therapi/ planing

8/1/2019 S/ benjolan di leher kiri, Nyeri perut - Diet sonde

berkurang , BAB hitam (-) , nyeri
kepala (-), - IVFD RL 20 gtt/i
O/ - Inj. Kalnex amp/ 12 jam
TD : 110 /70 mmHg
- Inj. Pantoprazole amp/ 12 jam
HR : 72 x/i
- inj, meropenen 1g/ H ( H5) aff inj.
RR : 20 x/i
Gentamicin 80 mg/ 8 jam
 T : 36,8 0 C - Drip adona AC/ 8 jam
A/ - Cataplam 2x1
AML dd MDS
- Paracetamol 3 x1
Limfadenopati dd MUMS
- Sucralfat syr 2x C1
PSMBA susp ulkus bleeding
- Laxadine syr 3xc1

- Ambroxol 2x 1

- Aciclovir 4x 2 tab

- Dulcolac supp 2x1

Perjalanan penyakit Therapi/ planing

9/1/2019 S/ benjolan di leher kiri, Nyeri perut - Diet sonde

berkurang , BAB hitam (-) , nyeri
kepala (-), - IVFD RL 20 gtt/i
O/ - Inj. Kalnex amp/ 12 jam
TD : 95/54 mmHg
- Inj. Pantoprazole amp/ 12 jam
HR : 72 x/i
- inj. Gentamicin 80 mg/ 8 jam ( H2)
RR : 20 x/i
- Drip adona AC/ 8 jam
T : 36,8 0 C
A/ - Cataplam 2x1

AML dd MDS - Paracetamol 3 x1

Limfadenopati dd MUMS - Sucralfat syr 2x C1

PSMBA susp ulkus bleeding
- Laxadine syr 3xc1

- Ambroxol 2x 1

- Aciclovir 4x 2 tab
 - Dulcolac supp 2x1

Perjalanan penyakit Therapi/ planing

10 /1/2019 S/ benjolan di leher kiri, Nyeri perut - Diet sonde

berkurang , BAB hitam (-) , mual
- IVFD RL 20 gtt/i
O/
- Inj. Kalnex amp/ 12 jam aff
TD : 100/80 mmHg
HR : 72 x/i - Inj. Pantoprazole amp/ 12 jam

RR : 20 x/i - inj. Gentamicin 80 mg/ 8 jam ( H3)

T : 36, 7 0 C - Drip adona AC/ 8 jam
A/
- Cataplam 2x1
AML dd MDS
- Paracetamol 3 x1 aff
Limfadenopati dd MUMS
- Sucralfat syr 2x C1
PSMBA susp ulkus bleeding
- Laxadine syr 3xc1 aff

- Ambroxol 2x 1

- Aciclovir 4x 2 tab

- Dulcolac supp 2x1 aff

Cek PA

Perjalanan penyakit Therapi/ planing

11 /1/2019 S/ benjolan di leher. - Diet sonde

 TD : 113/70 mmHg - IVFD RL 20 gtt/i
HR : 76 x/i - Inj. Pantoprazole amp/ 12 jam
RR : 22 x/i
- inj. Gentamicin 80 mg/ 8 jam ( H4)
0
T : 36,5 C
aff – inj meropenem 1 g/ h ( H1)
A/
- inj. Ketorolac amp/ 12 jam
AML dd MDS
Limfadenopati dd MUMS - Drip adona AC/ 8 jam

Susp PSMBA - Cataplam 2x1

Ulkusbleeding - Sucralfat syr 2x C1

- Ambroxol 2x 1

- Pct 3x1

- Natrium diclofenac 2x1

- Aciclovir 4x 200 mg

Perjalanan penyakit Therapi/ planing

12 /1/2019 S/ benjolan di leher. - Diet sonde

TD : 90/70 mmHg - IVFD RL 20 gtt/i
HR : 70 x/i
- Inj. Pantoprazole amp/ 12 jam
RR : 20 x/i
- inj meropenem 1 g/ h ( H2)
0
T : 36,8 C
- inj. Ketorolac amp/ 12 jam
A/
AML dd MDS - Drip adona AC/ 8 jam

Limfadenopati dd MUMS - Cataplam 2x1 aff

Susp PSMBA - Sucralfat syr 2x C1

Ulkusbleeding
- Ambroxol 2x 1
 - Pct 3x1

- Natrium diclofenac 2x1 aff

- Aciclovir 4x 200 mg aff

- Antihemoroid supp 2x1

- Inj. Transamin 1a/ 8 jam

Perjalanan penyakit Therapi/ planing

13 /1/2019 S/ benjolan di leher. BAB berdarah - Diet sonde

TD : 102 /70 mmHg - IVFD RL 20 gtt/i
HR : 76 x/i
- Inj. Pantoprazole amp/ 12 jam
RR : 19 x/i
- inj meropenem 1 g/ h ( H3)
0
T : 36,2 C
- inj. Ketorolac amp/ 12 jam
A/
AML dd MDS - Inj. Transamin 1a/ 8 jam

Limfadenopati dd MUMS - Drip adona AC/ 8 jam

Susp PSMBA - Sucralfat syr 2x C1

Ulkusbleeding
- Ambroxol 2x 1

- Pct 3x1

- Antihemoroid supp 2x1

Perjalanan penyakit Therapi/ planing

14 /1/2019 S/ benjolan di leher. BAB berdarah, - Diet sonde

nyeri perut, nyeri betis
- IVFD RL 20 gtt/i
TD : 110 /80 mmHg
- Inj. Pantoprazole amp/ 12 jam
HR : 72 x/i
 RR : 20 x/i - inj meropenem 1 g/ h ( H4)
0
T : 36,8 C - inj. Ketorolac amp/ 12 jam
A/
- Inj. Transamin 1a/ 8 jam
AML dd MDS
- Drip adona AC/ 8 jam
Limfadenopati dd MUMS
- Sucralfat syr 2x C1
Susp PSMBA
Ulkusbleeding - Ambroxol 2x 1

- Pct 3x1

- Antihemoroid supp 2x1

Cek darah rutin

Perjalanan penyakit Therapi/ planing

15 /1/2019 S/ benjolan di leher. BAB berdarah, - Diet sonde

nyeri perut, nyeri betis
- IVFD RL 20 gtt/i
TD : 100 /80 mmHg
- Inj. Pantoprazole amp/ 12 jam
HR : 72 x/i
RR : 20 x/i - inj meropenem 1 g/ h ( H5)
0
T : 37,7 C - inj. Ketorolac amp/ 12 jam
A/ - Inj. Transamin 1a/ 8 jam
AML dd MDS
- Drip adona AC/ 8 jam
Limfadenopati dd MUMS
- Sucralfat syr 2x C1
Susp PSMBA
- Ambroxol 2x 1
Ulkusbleeding
- Pct 3x1  fls / 8 jam

- Laxadine 3x c1

- Zalf digenta
 - Antihemoroid supp 2x1

Perjalanan penyakit Therapi/ planing

16 /1/2019 S/ benjolan di leher. BAB berdarah (-), - Diet sonde

nyeri perut, , mual, muntah, nyeri ulu
hati. - IVFD RL 20 gtt/i
TD : 120 /80 mmHg - IVFD paracetamol fls/ 8 jam
HR :80 x/i
- Inj. Pantoprazole amp/ 12 jam
RR : 22 x/i
- inj meropenem 1 g/ h ( H6) aff  inj
0
T : 37,2 C
ceftriaxone 1g/ 12 jam
A/
AML dd MDS , anemia aplastik - inj. Gentamicin/ 8 jam

Limfadenopati dd MUMS - inj. Ketorolac amp/ 12 jam aff

PSMBA susp ulkus bleeding - Inj. Transamin 1a/ 8 jam aff

- Drip adona AC/ 8 jam

- Sucralfat syr 2x C1

- Amitriptilin 1x ½ tab

- Ambroxol 2x 1 aff

- Laxadine 3x c1

- Zalf digenta

- Antihemoroid supp 2x1

Perjalanan penyakit Therapi/ planing

17 /1/2019 S/ benjolan di leher. BAB berdarah (-), - Diet sonde

nyeri perut, , mual (-) , muntah (-),
nyeri ulu hati. - IVFD RL 20 gtt/i
 TD : 120 /76 mmHg - IVFD paracetamol fls ( k/p)
HR :80 x/i - Inj. Pantoprazole amp/ 12 jam
RR : 22 x/i
- inj ceftriaxone 1g/ 12 jam (H2)  inj.
0
T : 37,2 C
Cefoperazone / 12 jam
A/
- INF metronidazole / 8 jam
AML dd MDS , anemia aplastik
Limfadenopati dd MUMS - inj. Gentamicin 400 mg / 8 jam (H2)

PSMBA susp ulkus bleeding - Drip adona AC/ 8 jam

- Sucralfat syr 2x C1

- Amitriptilin 1x ½ tab

- Laxadine 3x c1

- Zalf digenta

- Antihemoroid supp 2x1

Perjalanan penyakit Therapi/ planing

18 /1/2019 S/ benjolan di leher. Pusing, demam, - Diet sonde

mual, nyeri ulu hati, BAB cair .
- IVFD RL 20 gtt/i
TD : 109 /70 mmHg
- IVFD paracetamol fls ( k/p) aff 
HR :80 x/i
RR : 22 x/i inj. Norages 1a/ 12 jam
0
T : 37,2 C - Inj. Pantoprazole amp/ 12 jam
A/ - inj. Cefoperazone / 12 jam ( H2)
 AML dd MDS , anemia aplastik - INF metronidazole / 8 jam
Limfadenopati dd MUMS - inj. Gentamicin 400 mg / 8 jam (H3)
PSMBA susp ulkus bleeding
- Drip adona AC/ 8 jam

- Sucralfat syr 2x C1

- Amitriptilin 1x ½ tab

- Laxadine 3x c1

- Zalf digenta

- Antihemoroid supp 2x1

Perjalanan penyakit Therapi/ planing

19 /1/2019 S/ benjolan di leher. Pusing, mual, - Diet sonde

nyeri ulu hati, jantung berdebar- debar
- IVFD RL 20 gtt/i
TD : 84 /96 mmHg
- inj. Norages 1a/ 12 jam
HR :80 x/i
RR : 22 x/i - Inj. Pantoprazole amp/ 12 jam
0
T : 37,2 C - inj. Cefoperazone / 12 jam ( H3)
A/ - INF metronidazole / 8 jam
AML dd MDS , anemia aplastik
- inj. Gentamicin 400 mg / 8 jam (H4)
Limfadenopati dd MUMS
- Drip adona AC/ 8 jam
PSMBA susp ulkus bleeding
- Sucralfat syr 2x C1

- Amitriptilin 1x ½ tab

- Laxadine 3x c1

- Zalf digenta

- Antihemoroid supp 2x1

 Perjalanan penyakit Therapi/ planing

20 /1/2019 S/ benjolan di leher. Pusing, mual, - Diet sonde

nyeri ulu hati, jantung berdebar- debar
- IVFD RL 20 gtt/i
TD : 84 /96 mmHg
- inj. Norages 1a/ 12 jam
HR :80 x/i
RR : 22 x/i - Inj. Pantoprazole amp/ 12 jam
0
T : 37,2 C - inj. Cefoperazone / 12 jam ( H4)
A/ - INF metronidazole / 8 jam
AML dd MDS , anemia aplastik
- inj. Gentamicin 400 mg / 8 jam (H5)
Limfadenopati dd MUMS
- Drip adona AC/ 8 jam
PSMBA susp ulkus bleeding
- Sucralfat syr 2x C1

- Amitriptilin 1x ½ tab

- Laxadine 3x c1

- Zalf digenta

- Antihemoroid supp 2x1