PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY CHECK LIST

BULAN : APRIL
Petunjuk pengisian :
Beri tanda "√" bila kegiatan dilakukan
Beri tanda "O" bila kegiatan dilakukan
No. REKAM MEDIK

No. ASPEK YANG DINILAI

KETERANGAN
07 97 07 91 08 07
58 79 29
TOTAL " √ "

SIGN IN
1 Identitas pasien ( Nama, RM, TTL, JK) √ √ √ 3
Pemeriksaan Kelengkapan Anestesi
2 (mesin dan peralatan anestesi,obat- √ √ √ 3
obatan,iv line)
Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
3 √ √ √ 3
(TD,RR,Nadi,SpO2)
4 Hasil Pemeriksaan Laboraturium √ √ √ 3
5 Riwayat alergi √ √ √ 3
Resiko Aspirasi/gangguan pernafasan
6 √ √ √ 3
(Ya/Tidak)
Resiko Kehilangan Darah
7 √ √ √ 3
(ya/tidak)&sediaan darah
8 Rencan Anestesi (umum,spinal,blok,lokal) √ √ √ 3
9 Tanggal&jam verifikasi √ √ √ 3
TTD dan Nama DPJP anestesi,jam
10 √ √ √ 3
verifikasi
TIME OUT
11 Identitas pasien ( Nama, RM, TTL, JK) √ √ √ 3
12 Menuliskan nama-nama tim operasi √ √ √ 3
13 Menuliskan Diagnosa √ √ √ 3
14 Menuliskan Nama tindakan √ √ √ 3
15 Menuliskan area penandaan operasi √ √ √ 3
Kelengkapan tim&fasilitas operasi
16 √ √ √ 3
(lengkap/tidak)
Kelengkapan peralatan operasi
17 √ √ √ 3
(instrumen,kassa,jarum,dll)
Pemberian antibiotik (nama AB,dosis&jam
18 √ √ √ 3
pemberian)
Antisipasi kejadian kritis (konsul sub
spesialis,lama op,kemungkinan kehilangan
19
darah,pasien spesific concern,perawat
sterilitas dan instrumen)
20 Pemasangan imaging sesuai kebutuhan
21 TDD dan petugas,jam verifikasi √ √ √ 3
SIGN OUT
Verifikasi nama tindakan dan diagnosa
22 √ √ √ 3
post op
Adakah perubahan diagnosa/tindakan pre
23
dan post op
Memeriksa kelengkapan sebelum luka op
24 √ √ √ 3
ditutup (instrumen,kassa,jarum lengkap)
25 Memeriksa Tanda vital (TD,nadi,RR) √ √ √ 3
Memeriksa kelengkapan bahan
26 √ √ √ 3
pemeriksaan(preparat,form,label)
Memeriksa kembali luka operasi (ada/tidak
27 √ √ √ 3
adanya rembesan)
28 Hal yang harus diperhatikan √ √ √ 3
TTD dan Nama DPJP operator/bedah,jam
29 √ √ √ 3
verifikasi

Tanggal pengambilan data 3.6.2019 3.6.2019 3.6.2019

Nama pengambil data Y Y Y

Ka.Instalasi Kamar Operasi PJ Mutu Unit

dr. Erwin SpB KUNCORO A.Z Amd.Kep