MONITORING & EVALUASI PENANDAAN AREA OPERASI

BULAN : APRIL 2019

Petunjuk pengisian :
Beri tanda "√" bila kegiatan dilakukan
Beri tanda "O" bila kegiatan dilakukan
No. REKAM MEDIK
07 07 08 KETERANGAN
No. ASPEK YANG DINILAI
97 91 07 TOTAL " √ "
58 79 29

Identitas pasien ( Nama, RM,

1 √ √ √
TTL, JK)
2 Resiko tinggi (ya atau tidak) √ √ √

Pemberian penandaan/lingkaran
pada lokasi operasi
3 (pria/wanita,kanan/kiri)sesuai √ √ √
dengan area yang akan di
operasi

4 Memberikan keterangan √ √ √

Tempat, tanggal, waktu

5 √ √ √
persetujuan
TTD dan Nama jelas pasien/
6 √ √ √
keluarga
TTD dan Nama jelas DPJP
7 √ √ √
bedah

Tanggal pengambilan data

Nama pengambil data

Ka.Instalasi Kamar Operasi PJ Mutu Unit

dr. Robert Hotasi, Sp.An Kuncoro A. Z. Amd Kep