LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT-KL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS
PERIODE 31 AGUSTUS 2015 – 3 OKTOBER2015

“SUSPEK KARSINOMA NASOFARING”

Pembimbing:
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Disusun Oleh:
Clarencia
406148121

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
2015
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

“SUSPEK KARSINOMA NASOFARING”

Telah didiskusikan tanggal :

________________________

Pembimbing :

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Mengetahui :

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT – KL

RUMAH SAKIT UMUM DR. LOEKMONO HADI KUDUS

 Laporan Kasus

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S
Umur : 71 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Alamat : Rejosari 05/01, Mijen - Kudus
Agama : Islam
No.CM : 717xxx

II. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Anamnesis dilakukan pada hari Sabtu, 22 September 2015 pukul 12.20WIB di Poli
THT RSUD dr. Loekmonohadi Kudus

A. Keluhan Utama : Benjolan di leher sebelah kanan

B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan di leher sebelah kanan,
benjolan ini diakui oleh pasien sudah ada sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya
benjolan ini ukurannya sebesar biji kacang kedelai dan tidak nyeri, namun
sekarang semakin membesar hingga seukuran telur ayam. Pasien mengatakan
awalnya pasien mengalami demam, batuk dan pilek selama kurang lebih 1
minggu, lalu timbullah benjolan ini dengan ukuran kurang lebih seperti biji
kacang kedelai dan teraba keras. Pasien mengakui benjolan ini tidak sakit bila
ditekan. Pasien juga mengakui bahwa seiring membesarnya benjolan ini, pasien
menjadi sulit untuk menelan makanan dan sakit sehingga pasien hanya bisa
menelan makanan yang lunak saja.
 Pasien juga mengeluhkan batuk dan merasakan banyak dahak di
tenggorokan. Menurut pengakuan pasien dahaknya sulit untuk dikeluarkan, kental
dan berwarna sedikit kehijauan. Pasien juga mengatakan suaranya menjadi
bindeng dan serak.
Pasien juga mengaku saat ini sedang pilek, pilek ini memang seringkali
hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu. Lendirnya berwarna putih kehijauan dan
kental. Pasien juga mengatakan hidungnya tersumbat dan merasakan adanya
lendir yang jatuh ke tenggorokan. Menurut pengakuan pasien, pasien mengalami
kesulitan untuk mengeluarkan lendir dari hidungnya, pasien pernah beberapa kali
mencoba untuk mengeluarkan lendir dari hidungnya, namun terkadang terdapat
lendir bercampur darah bila dipaksakan, sehingga hal ini membuat pasien menjadi
enggan untuk mengeluarkan lendir dari hidungnya. Menurut pengakuan pasien hal
ini terakhir dialami pasien kurang lebih 1 minggu yang lalu. Pasien mengaku
sudah sering berobat ke puskesmas namun setelah obatnya habis penyakitnya
kambuh kembali. Pasien menyangkal pernah mengalami mimisan dan sering
bersin.
Pasien mengakui adanya penurunan fungsi pendengaran pada telinga
kanan. Pasien juga mengeluhkan bunyi gemerebek yang hanya dirasakan pada
telinga kanan Hal ini diakui pasien sudah dirasakan oleh pasien kurang lebih
selama 3 minggu terakhir. Pasien menyangkal adanya rasa nyeri pada telinga serta
menyangkal adanya cairan yang keluar dari telinga.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat darah tinggi : disangkal
- Riwayat maag : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
 D. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat darah tinggi : disangkal

E. Riwayat Sosial Ekonomi

- Pasien dulunya bekerja sebagai seorang petani
- Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS kelas III
- Kesan ekonomi kurang

III. PEMERIKSAAN FISIK (OBYEKTIF)

A. Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Status Gizi : Cukup
Vital Sign
Nadi : 78x/menit, isi cukup, reguler
Tensi : 130/80 mmHg
RR : 17x / menit
Suhu : 36,4oC

Kepala dan leher

- Kepala : Mesocephale
- Mata : Konjuntiva anemis (-/-), pupil isokor (+/+)
- Wajah : Simetris
- Leher anterior dan posterior :
o InspeksiTampak sebuah massa di colli dextra sepertiga superior,
pada bagian posterior angulus mandibula dextra hingga bagian
belakang muskulus sternokleidomastoideus superior, bentuk lonjong,
dengan ukuran 6x4x2 cm3. Warna sama dengan kulit sekitar.
 o Palpasi Teraba sebuah massa di colli dextra sepertiga superior,
pada bagian posterior angulus mandibula dextra hingga bagian
belakang muskulus sternokleidomastoideus superior, bentuk lonjong,
dengan ukuran 6x4x2 cm3, permukaan rata, konsitensi keras, batas
tegas, immobile, nyeri tekan (-), suhu sama dengan kulit sekitar.

Mulut dan Gigi

- Mulut : Sianosis (-), kering (-)

- Lidah : Normal, Kotor (-), Tremor (-)
- Gigi : Normal, karies (+), gangrene radix (-)

1. Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Dextra Sinistra

Auricula Bentuk normotia Bentuk normotia

Nyeri Tarik (-) Nyeri Tarik (-)
Benjolan (-) Benjolan (-)

Preauricular Bengkak (-) Bengkak (-)

Nyeri tekan tragus (-) Nyeri tekan tragus (-)
Fistula (-) Fistula (-)
Abses (-) Abses (-)

Retroauricular Scar (-) Scar (-)

Bengkak (-) Bengkak (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Fistula (-) Fistula (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Mastoid Bengkak (-) Bengkak (-)

 Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)

CAE Serumen (+) Serumen (+)

Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Edema (-) Edema (-)
Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)

Membran Timpani Intak Intak

Doff Putih mengkilat seperti
Refleks cahaya (-) mutiara
Bentuk bulging Refleks cahaya (+)
Cone of light (+) arah
jam 7
Bentuk cekung

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga :

Test penala :
Dextra Sinistra

Rinne (-) (+)

Webber Lateralisasi ke telinga kanan Tidak terdapat lateralisasi

Swabach memanjang Sama dengan pemeriksa

Kesan : Tuli Konduktif telinga kanan

2. Pemeriksaan Hidung
Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
Dextra Sinistra

Bagian Hidung Luar

Bentuk Normal
Deformitas (-)

Rhinoskopi anterior

Vestibulum nasi Normal Normal

Benda Asing - -

Konka nasi media Mukosa Hiperemis (-) Mukosa Hiperemis (-)

Edema (-) Edema (-)
Pembesaran (-) Pembesaran (-)

Konka nasi Mukosa Hiperemis (-) Mukosa Hiperemis (-)

inferior Edema (-) Edema (-)
Pembesaran (-) Pembesaran (-)

Meatus media Sekret (+) Sekret (+)

Mukopurulent Mukopurulent
Massa abnormal (-) Massa abnormal (-)

Meatus inferior Sekret (-) Sekret (-)

Massa abnormal (-) Massa abnormal (-)

Septum Deviasi (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung
Tes Nyeri Sinus Paranasal
Dextra Sinistra

Infraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Supraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Glabela Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

3. Pemeriksaan Tenggorok

Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Lidah 2/3 anterior Ulcus (-), Stomatitis (-)

Uvula Bentuk normal, ditengah, hiperemis (-)

Mucosa buccal Merah muda

Gingiva Merah muda

Gigi geligi Karies (+)

Palatum durum dan Mole Merah muda

Tonsil Dextra Sinistra

Ukuran T2 T2

Permukaan Rata Rata

Warna Merah muda Merah muda

Kripta Normal Normal

 Detritus (-) (-)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Orofaring
o Arkus Faring : Simetris

o Mukosa : Merah muda

o Dinding posterior orofaring : Merah muda, granulasi (-), post nasal drip (+)

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok:

 Rhinoskopi posterior : Massa pada nasofaring (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. CT Scan
2. Biopsi Nasofaring
3. Pemeriksan foto rontgen thorax , USG abdomen, dan bone survey (jika dicurigai
adanya metastase jauh)

V. RESUME
Telah diperiksa seorang pasien Perempuan berumur 71 tahun
A. Pemeriksaan Subyektif
1. Keluhan utama : Benjolan di leher kanan
2. Riwayat penyakit sekarang
 Benjolan di leher kanan ± sejak 2 bulan yang lalu dengan ukuran biji
kacang kedelai, semakin membesar, saat datang ke poli ukurannya
kurang lebih sebesar telur ayam, keras dan tidak nyeri.
 Obstruksi nasi (+), Foeter nasi (-), Post nasal drip (+), Rinorea (+),
Itchy nose (-), Sneezing (-), Epistaksis (-), Maksila, frontal, dan
sinistra pain (-)
  Tinnitus auris dextra (+), Otalgia (-), Conduction Hearing loss dextra
(+), Otore (-)
 Batuk (+), Suara sengau dan serak (+)
 Odinofagia (+), disfagia (-)
 Fever (-), Cephalgia (-), Odontalgia (-)
3. Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat darah tinggi : disangkal
- Riwayat maag : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
4. Riwayat penyakit keluarga : Riwayat keluhan serupa (-)
5. Riwayat sosial ekonomi : kesan ekonomi kurang

B. Pemeriksaan Objektif
1. KU : baik
2. Pemeriksaan kepala dan leher :
- Leher anterior dan posterior :
a. InspeksiTampak sebuah massa di colli dextra sepertiga superior,
pada bagian posterior angulus mandibula dextra hingga bagian
belakang muskulus sternokleidomastoideus superior, bentuk lonjong,
dengan ukuran 6x4x2 cm3. Warna sama dengan kulit sekitar.
b. Palpasi Teraba sebuah massa di colli dextra sepertiga superior,
pada bagian posterior angulus mandibula dextra hingga bagian
belakang muskulus sternokleidomastoideus superior, bentuk lonjong,
dengan ukuran 6x4x2 cm3, permukaan rata, konsitensi keras, batas
tegas, immobile, nyeri tekan (-), suhu sama dengan kulit sekitar.
3. Pemeriksaan rutin umum telinga :
 CAE : Dextra dan Sinistra : Serumen (+)
 Membran Timpani dextra :
- Intak
 - Doff
- Refleks cahaya (-)
- Bentuk bulging
4. Pemeriksaan rutin khusus telinga :
Test penala :
Dextra Sinistra

Rinne (-) (+)

Webber Lateralisasi ke telinga Tidak terdapat
kanan lateralisasi
Swabach memanjang Sama dengan
pemeriksa

Kesan : Tuli Konduktif telinga kanan

5. Pemeriksaan rutin umum hidung : Meatus Nasi media dexta-sinistra Sekret
(+) mukopurulent
6. Pemeriksaan rutin khusus hidung : dalam batas normal
7. Pemeriksaan rutin umum tenggorokan :
- Gigi Geligi : Karies (+)
- Tonsil :
o Dextra & Sinistra :
 ukuran : T2 ;
 Warna : merah muda ;
 Permukaan : rata;
 kripta : normal ;
 Detritus (-) ;
 Peritonsil : infiltrat (-)
- Dinding posterior orofaring : post nasal drip (+)
8. Pemeriksaan rutin khusus tenggorokan : Massa pada nasofaring (+)

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Karsinoma nasofaring
2. Limfoma maligna
VII. DIAGNOSIS SEMENTARA
Susp. karsinoma Nasofaring

VIII. DIAGNOSIS PASTI

Belum ada

IX. PROGNOSIS
Dubia ad malam

X. PENATALAKSANAAN
- Radioterapi
- Kemoterapi
- Operasi

XI. KOMPLIKASI
1. Peningkatan stadium lebih lanjut
2. Metastasis jauh ke organ lainnya