LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. S

DENGAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH

DIRUANG ANYELIR RSUD R.A. KARTINI JEPARA

A. Pengkajian

Identitas pengkaji:

Nama : Dody Novianto

NIM : 070111b005

Ruang : Anyelir/ PICU/NICU

Tanggal Pengkajian : 12 Juni 2012

1. Identitas Klien

Nama : By. Ny. S

Tanggal Lahir : 10 Juni 2012

Umur : 2 hari

Jenis Kelamin : Perempuan

Anak Ke : Kedua n(2)

No RM : 4670

Diagnose Medis : BBLR

Tgl Masuk : 10 Juni 2012

 Suku : Jawa

Agama : Islam

Alamat : Sekuro 1/1 Jepara

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.S

Umur : 28 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Alamat : Sekuro 1/1 Jepara

Hub dengan klien : ibu kandung

II. Keluhan Utama

Ibu by. S mengatakan anaknya Berat badannya kurang (2.000 gram)

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Bayi Ny. S lahir di bidan pada tada tanggal 10 Juni 2012 dengan kehamilan 32
minggu (preterm) lahir dengan jenis kelamin perempuan, BB 2.000 gram, tidak
menangin, tidak ada respirasi spontan. Bayi Ny. S di rujuk ke RSUD Kartini untuk
mendapatkan perawatan yang lebih kanjut, di IGD bayi Ny. S mulai ada respirasi
spontan 30x/menit, mendapatkan terapi oksegen headbox 7liter/menit. Mendapat advis
terapi ampisilin, ca glucose, vitamin k dan dopamin.

IV. Riwayat Peyakit Dahulu

a. Prenatal
 Ibu by. S mengatakan selama kehamilan itu merasakan mual dan munta yang
berlebih (hiperemesis) pada usia kandungan 1-4 bulan. Selama itu ibu hanya
mengkonsumsi susu ibu hamil saja. Dan pernah dropp selama 3 minggu dan tidak
dapat beraktifitas (bedrest total).
b. Natal
- Melahirkan secara normal
- Persalinan dibantu oleh bidan
- Kehamilan 32 minggu
- BBL = 2000 gr
- Panjang badan = 43 cm
c. Post Natal
Ibu By. S mengatakan bayi lahir dengan BB kurang dari normal, sucking dan
rooting pada By. S lemah, ASI Ny. S kurang, puting agak masuk kedalam. Saat ini bayi
dibantu dengan susu formula.

V. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu An. S mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki yang
memiliki riwayat penyakit seperti yang dialami oleh klien saat ini, keluarga juga tidak
memiliki riwayat penyakit seperti stoke, DM, TBC, hipertensi dan penyakit lainnya
yang membahayakan.

VI. Genogram

Ket:
= laki-laki
= perempuan
X = meninggal
= pasien/klien
---- = tinggal satu rumah
VII. Riwayat Alergi
An. S berusia 3 hari dan belum diketahui mempunyai riwayat alergi atau tidak
ada riwayat alergi.

VIII. Riwayat Pengobatan

An. S dirawat di RS mendapatkan infus D5% dengan 10 tetes, mendapatkan
injeksi Cefotaxim 2 x 150 mg, Gentamicin 1 x 150 mg, Dexametason 3 x 1 mg dan
Aminofilin 3 x 8 mg dan obat oral Urdaflek 3 x 50 mg.

IX. Pengkajian Nutrisi

- Berat badan sekarang = 2000 gr
- Panjang = 43 cm
- Pemberian makanan = By. S mendapatkan susu formula sebagai tambahan dan
makanan pokoknya ASI.

X. Pengkajian Tumbuh Kembang

a. Pertumbuhan
- BB : 2000 gr
- Panjang badan : 43 cm
- Lila : 7cm
- Lida : 30 cm
- Lika : 27 cm

b. Perkembangan
- Reflek rooting : + lemah
- Reflek sucking : + lemah
- Reflek morrow : + lemah
- Reflek gratsing : + lemah
- Reflek tonik neck : + lemah
- Reflek berkedip : + lemah
- Reflek glabela : + lemah
- Reflek ekstrusi : + lemah
- Reflek tartel : + lemah
- Reflek maik raighting : + lemah
- Reflek galan : + lemah
- Reflek babinski : + lemah

XI. Pengkajian Fungsi Gordon

a. Persepsi terhadap kesehatan
Ibu by. S mengatakan anaknya dirawat saat ini karena berat badannya kurang
dan waktu lahir tidak menangis, By S di lahirkan di Bidan tidak menangis dan tidak
ada respirasi spontan, kemudian by S di rujuk ke RSUD Kartin.
b. Pola istirahat tidur
By. S lebih banyak tidur, saat tidur mata tertutup penuh. by. S terbangun jika
merasa tidak nyaman, lapar, BAK ataupun BAB.

c. Pola nutrisi – metabolic

By. S selama dirawat tidak terpasang NGT, by. S mendapatkan ASI dari ibunya,
dan ada tambahan susu formula dikala ASI ibunya kurang. Ibu by. S memerah ASInya
setelah diperintahkan oleh perawatnya.
d. Pola eleminasi
By . S BAK ± 9 kali/hari, wana kuning, jernih, dan berbau khas. Sedangkan BAB
± 8 kali/hari, warna kekuningan dengan konsistensi lembek.
e. Pola kognitif – perceptual
Ibu An. S mengatakan tidak mengetahui tentang apa yang sedang dialami
anaknya. Ibu by. S hanya mengetahui kalau anaknya kecil, tidak mengetahui kalau
anaknya mengalami BBLR.
f. Pola konsep diri
Ibu by. S mengatakan tidak malu terhadap kondisi anaknya sekarang. Ibu by. S
percaya jika anaknya dapat sembuh dan tumbuh kembangnya akan normal.
g. Pola koping
Ibu by. S mengatakan merasa cemas terhadap kondisi anaknya. Saat di luar atau
saat tidak menungguinya ibu by. S merasa was-was terhadap anaknya, ibu by. S
 menggunakan waktunya saat di luar untuk beristirahat. Setiap 2 jam ibu by. S masuk
untuk mengetahui keadaan anaknya sekarang. Salain itu ibu by. S masuk jika dipanggil
oleh perawatnya karena by. S menangis.
h. Pola seksual
By. S berjenis kelamin perempuan, alat kelamin bersih, tidak ada kelainan, warna
labia lebih gelap dari kulit sekitar, Labia mayoya belum menutup labia minora.
i. Pola peran – hubungan
Selama di RS ibu by S setiap 2 atau 3 jam masuk untuk melihat anaknya atau
kalau dipanggil oleh perawatnya, ibu by S masuk untuk mengecek keadaan anaknya,
apakah sedang menangis, lapar, atau popoknya basah karena BAB atau BAK,
terkadang hanya masuk untuk bisa dekat dengan anaknya.

j. Pola nilai dan kepercayaan

Ibu by. S mengatakan semua keluarganya adalah muslim, semua ikut mendo’akan
agar by. S bisa cepat sembuh dan cepat berkumpul dengan keluarganya kembali.

XII. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum
KU : lemah
Kesadaran : compornentis
b. TTV
RR : 44 x/menit
NR : 120 /menit
S : 35,2 oC
c. Kulit
Agak kering, warna sudah kemerahan, tidak ada bekas luka, banyak rambut
laguna, tidak ada kelainan, tidak terdapat tanda lahir, CRT < 3 detik.
d. Kepala
Bentuk mesocepale, rambut hitam, distribusi merata, ubun-ubun belum menutup,
tidak ada lesi di kulit kepala.
e. Mata
Bentuk simetris, reflek berkedip ada tetapi lemah, warna sclera agak kuning,
bersih, gerakan bola mata normal.
 f. Hidung
Glabela reflek +, terdapat secret, tidak terdapat lesi, tidak terpasang NGT, tidak
tampak pernafasan cuping hidung.
g. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada lesi yang terlihat, tidak ada tanda prematuritas pinna.
h. Mulut
Bersih, mukosa bibir kering, bibir tampak pucat, tidak tampak stomatitis.

i. Leher
Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid, reflek menelan masih lemah.
j. Dada dan paru
I : penggunaan nafas perut
Pa : pengembangan paru kanan dan kiri sama
Pe : sonor
A : vesikuler
k. Jantung
i : lctus kordis tidak tampak
Pa : lctus kordis teraba di interkosta 5 pada linex midclavikula sinistra
Pe : suara jantung redup, tidak ada pembesaran organ jantung
A : terdengar bunyi jantung S1 dan S2 reguler.

l. Abdomen
i : simetris, tidak acites
A : peristaltic usus 16 kali/menit
Pe : tympani
Pa : tidak ada pembesaran organ lain (hati dan ginjal)
m. Ektremitas
Superior : tidak tampak kelainan tulang, akral dingin
Inferior : terpasang infuse D5% disebelah kanan, kelainan tulang tidak tampak, akral
dingin.
Kekuatan otot : 4 4
4 4

n. Genetalia dan anus

 Genetalia tampak bersih, tidak ada kelainan yang tampak, warna kulit gelap dari
warna kulit sekitar, anus bersih.

Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil lab 10 – 6 – 2012

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Nilai Satuan
GDS 66 (54)* mg % 80 – 150
Hb 15,9 gr % 12 – 16
Leukosit 7.900 mm3 4000 – 10000
Teombosit 141.000 mm3 `150000 – 400000
Haemotrocryt 50,2 % 37 – 43

* tanggal 12 Juni 2012

2. Radiologi (11 juni 2012)

 Cor : tidak membesar
 Pulmo : tenang
 Tulang costa : baik
 Dislokasi : (-)
 Kesan : paru-paru sudah mengembang
Program Terapi

- Infus : D5% 6 tetes/menit

- Inj : Ampisilin 2 x 100 gr
Ca Glucose 1 x 1 cc
Vitamin K 1 x 1 mg
Dopamin 3u
- Oksigen : 1 liter -, nasal
B. Analisa data

No Data fokus Etiologi Problem TTD

1. Ds : - Imaturitas paru Gangguan pola
Do : nafasa tidak
 RR : 44x/menit efektif
 O2 nasal : 1 liter
 Menangis lemah
 Ro: Foto Thorax

2. Ds : Imaturitas Ketidak
 Ibu mengatakan ASI keluar sedikit efektifan pola
 Ibu mengatakan puting masuk makan bayi
Do :
 mukosa bibir kering
 turgor kulit menurun
 kulit tampak kemerahan
 suhu tubuh 35,2 oC
 intake dan output dalam 24 jam
3. Ds : Perubahan suhu Hipotermi
 Ibu mengatakan badan anaknya dingin ruang/
Do : lingkungan.
 Suhu 35,2 oC Imaturitas

 Akral dingin termogulasi

 Disinari lampu penghangat 40 watt



C. Diagnose keperawatan

1. Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas paru

2. Ketidak efektifan pola makan bayi berhubungan dengan imaturitas
 3. Hipotermi berhubungan dengan perubahan suhi ruang/ lingkungan dan imaturitas
termogulasi

D. Intervensi keperawatan

No Hari / No Dx Tujuan Intervensi Rasional TTD

tgl kep.
1. 12/6/20 1 Setelah dilakukan tindakan
1. Kaji
1. Mengetahui
12 keperawatan selama 3 x 24 frekuensi, perkembangan paru
jam diharapkan pola nafas kedalaman bayi
efektif dengan criteria hasil pernafasan 2. Membantu memnuhi
= kebutuhan O2
 Kebutuhan O2 tercukupi 2. Berikan
 Nafas spontan terapo O2

 Tidak ada retrasi otot dada nasal 1 liter

2. Rabu 2 Setelah dilakukan tindakan1. Kaji sianosis

1. Mengetahui perubahan
14-03- keperawatan selama 3 x 24 pada kulit pada bayi
12 jam pertukaran gas adekuat 2. Memnuhi kebutuhan
dengan criteria hasil = oksigen
 Tidak sianosis 2. Berikan
3. Mengetahui hasil Lab
 Saturasi baik terapi O2

 GDS normal nasal 1 liter

3. Kolaborasi
pemeriksaan
GDS

3. Rabu 3 Setelah dilakukan

1. –
Kaji tanda 1. Mengetahui
14-03- keperawtan selama 3 x 30 tanda vital perkembangan pasien
12 menit diharapkan tidak 2. Menambah
terjadi hipotermi dengan pengetahuandan
criteria hasil = 2. Lakukan pengalaman keluarga
pendidikan 3. Memberikan
 Suhu 36-37 kesehatan kehangatan untuk bayi
 Akral hangat tentang
perawatan di
rumah
(PMK)
3. Berikan
penghangat
dengan
lampu pijar
40 watt
 E. Implementasi

Hari / Diagnose Implementasi Respon hasil TTD

tanggal
12/6/2012 1 - Mengkaji pola nafas bayi S:-
O : RR: 40x/mnt, tidak ada retrakksi
- Memberikan terapi O2 nasal 1 dada,
liter/ menit S:-
O : O2 nasal 1 liter/menit
12/6/2012 2 - Mengkaji adakah sianosis pada S : -
bayi O : RR: 44x/mnt, tidak ada retrakksi
dada,
- Memberikan terapi O2 nasal 1 S : -
liter/menit O : O2 nasal 1 liter/menit
12/6/2012 3 - Mengkaji tanda-tanda vital (RR, S : -
Nadi, SUHU) O : RR: 44x/mnt, tidak ada retrakksi
dada, suhu 35,2oC
- Menjelaskan dan S : nanpak serius mengikuti &
mempraktekkan cara perawatan mendengarkan
metode kangguru O : mengerti dan mempraktekkan
- Memberikan penghangat dengan kembali
lampu 40 watt S:-
O : akral hangat
13/6/2012 1 &2- Mengkaji pola nafas bayi S:-
O : RR: 44x/menit
- Mengkaji sianosis, kutis S : -
memorata O : tidak ada sianosis, akral dingin,
tidak ada kutis memorata
S:-
- Memasang kembali O2 nasal 1 O : O2 nasal 1 liter.menit
liter / menit
14/6/2012 3 - Mengkaji tanda vital S:-
O : suhu:
 - Memantau lampu penghangat S:-
O : lampu menyala
14/6/2012 1 &2- Mengkaji pola nafas bayi S:
O : RR:
- Mengkaji sianosis, kutis S :
memorata O:

F. Evaluasi

Hari / Diganosa Evaluasi TTD

tanggal
12/6/2012 1 S : bayi tenang, aktif, menangis lemah
O : RR: 40 x/ menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
12/6/2012 2 S : bayi aktis, menangis lemah
O : tisak ada sianosis, RR: 40x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
13/6/2012 3 S : akral dingin, bayi disinari lampu
O : suhu: 36,1oC
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
13/6/2012 1&2 S : bayi aktif, menangis lemah, pernafan
baik
O : RR: 40x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lepas O2 nasal
14/6/2012 3 S : akral dingin
O : suhu 36,1o C
A : masalah teratasi sebagian
 P : lanjutkan intervensi
14/6/2012 1&2 S : banyi menangis kuat, aktif, menetek (+)
O : RR: 40x/menit
A : masalah teratasi
P : Stop Intervensi