DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN ……………………
SD NEGERI .........................................
Alamat : ............................................................................................................................................................
KELAS :
SEMESTER :
TAHUN PELAJARAN : 2018/2019
No Tanggal Tanggal
Nama Siswa Yang Menerima Tanda Tangan Yang Menyerahkan Tanda Tangan
Urt Induk Penerimaan Penyerahan
1 1 1
2 2 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
……………… ,……………………………2017
Mengetahui,
Kepala SD Negeri ………………….. Guru Kelas
……………………………………………. ……………………………………….
NIP. NIP.