45

C. Rencana Tindakan
NO Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
1 08 April 2018 Pola nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
efektif b.d tindakan keperawatan (I.01011)
kerusakan selama 3 x 24 jam Observasi :
inervasi diharapkan masalah 1.1 monitor pola
diafragma keperawatan pola nafas nafas(frekuensi,
(D.0005) tidak efektif dapat kedalaman, usaha
berkurang atau teratasi nafas )
dengan kriteria hasil : 1.2 monitor bunyi nafas
(L.xxxx) tambahan
M CM S CM M 1.3 monitor sputum (
1 2 3 4 5
jumlah,warna, aroma )
Terapeutik
1.4 pertahankan kepatenan
jalan nafas
1.5 posisikan semi
fowler/fowler
1.6 berikan minum hangat
1.7 lakukan fisioterapi
dada (JP)
1.8 berikan O2 (JP)

pemantauan Respirasi
(L.01014)
1.9 monitor frekuensi,
irama,kedalaman dan
upaya nafas
1.10 monitor pola nafas
1.11 monitor produksi
sputum
1.12 monitor adanya
 46

sumbatan jalan nafas

1.13 palpasi
kesimetrisan ekspansi
paru
1.14 auskultasi bunyi
nafas
1.15 monitor saturasi
O2
1.16 monitor nilai AGD
1.17 monitor rontgen
thorax

Terapeutik
1.18 atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
1.19 dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
1.20 menjelaskan
tujuan dan prosedur
pemantauan

2 Perfusi perifer Setelah dilakukan Perawatan sirklasi

tidak efektif b.d tindakan keperawatan (D.0009)
penurunan selama 3 x 24 jam Observasi
konsentrasi diharapkan masalah 2.1 periksa sirkulasi
hemoglobin keperawatan perfusi perifer(mis,nadi
(D.0009) perifer dapat berkurang perifer,
atau teratasi dengan edema,pengisian
kriteria hasil : kapiler,warna,suhu)
( L.xxxx) 2.2 monitor,panas,
M CM S CM M kemerahan,nyeri/beng
1 2 3 4 5
kak pada ekstremitas
 47

Terapeutik
2.3 hindari pemasangan
infus/pengambilan
darah di area
keterbatasan perfusi
2.4 hindari pengukuran
tekanan darah pada
area ekstremitas dan
keterbatasan perfusi
2.5 lakukan perawatan
kaki dan kuku

Edukasi
2.6 ajarkan melakukan
perawatan kulityang
tepat (misalnya
melembapkan kulit
kering pada kaki )
2.7 anjurkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi

dukungan kepatuhan
program pengobatan
Observasi
2.8 identifikasi kepatuhan
menjalani pengobatan

Terapeutik
2.9 buat komitmen
menjalani program
pengobatan dengan
baik
 48

2.10 diskusikanhalhal
yang dapat
mendukung/mengham
bat berjalannya
program pengobatan
2.11 libatkan keluarga
untuk mendukung
program pengobatan
yang dijalani

Edukasi
2.12 informasikan
programpengobatan
yang harus dijalani
2.13 informasikan
manfaat yang akan
diperoleh jika teratur
menjalani program
pengobatan

Edukasi diet
Observasi
2.14 identifikasi
kemampuan pasien
dan keluarga
menerima informasi
2.15 identifikasi
kebiasaan pola makan
saat ini dan masa lalu
2.16 identifikasi
persepsi pasiendan
keluarga tentang
dietyang di
programkan
 49

Observasi
2.17 identifikasi
kemampuan pasien
dan keluarga
menerima informasi
2.18 identifikasi
kebiasaan polamakan
saat ini dan masa lalu
2.19 identifikasi
persepsi pasien dan
keluarga tentang diet
yang diprogramkan

Edukasi
2.20 jelaskan tentang
kepatuhan diet
terhadap kesehatan
2.21 informasikan
makanan yang
diperbolehkan dan
dilarang
2.22 anjurkan
mempertahankan
posisi semi fowler (30-
45) – 20/30 menit
setelah makan

Kolaborasi
2.23 rujuk ke ahli gizi
dan sertakan keluarga
(JP)

Edukasi teknik ambulasi

 50

Observasi terapeutik
2.24 identifikasi
kesiapan
dankemampuan
menerimainformasi
2.25 monitor
kemajuann pasien
dalam ambulasi

Edukasi
2.26 jelaskan prosedur
dan ambulasi tanpaalat
bantu
2.27 ajarkan cara
mengidentifikasi
kemampuan ambulasi
mis (kekuatan otot
,rentang gerak)
2.28 ajarkan duduk di
tempat tidur disisi
tempat tidur(
menjuntai, dikursi
sesuai toleransi)

3. Nyerikronis Setelah dilakukan Mnajemen Nyeri (D.0078)

b.dinfiltrasitumor tindakan keperawatan Observasi
(D.0078) selama 3 x 24 jam 3.1 identifikasi lokasi ,
diharapkan nyeri kronis karakteristik , durasi
dengan kriteria hasil: frekuensi kualitas dan
dan intensitas nyeri
3.2 identifikasi skala nyeri
M CM S CM M , respon nyeri non
1 2 3 4 5
verbal
 51

Terapeutik
3.3 berikan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi nyeri
3.4 kontrol lingkungan
yangmemperbesar rasa
nyeri

Edukasi
3.5 jelaskan penyebab
periode dan pemicu
nyeri
3.6 ajarkan teknik non
farmakologis

Kolaborasi
3.7 pemberian analgetik
(JP)

4 Defisit nutrisib.d Setelah dilakukan Manajemen nutrisi

ketidakmampuan tindakan keperawatan (I.03119)
mengabsorbsi selama 3 x 24 jam Observasi
nutrient (D.0019) diharapkan masalah 4.1 identifikasi
keperawatan deficit statusnutrisi
nutrisi dapat berkurang 4.2 identifikasi alergi dan
atau teratasi dengan intoleran makanan
kriteria hasil : 4.3 identifikasi makanan
M CM S CM M yang disukai
1 2 3 4 5

Terapeutik
4.4 lakukan oral hygiene
 52

sebelummakan (JP)

Edukasi
4.5 anjurkan posisi duduk
(JP)

Kolaborasi
4.6 kolaborasi denganahli
gizi untukmenentukan
jumlah kalori dan
jenisnutrien yang
dibutuhkan (JP)

Edukasi Diet (I.12369)

Observasi
4.7 identifikasikemampua
n pasien dan keluarga
menerima informasi

Edukasi
4.8 jelaskan tujuan
kepatuhan diet
terhadap
kesehatan,informasika
n makanan yang
diperbolehkan dan
dilarang

Kolaborasi
4.9 rujuk ke ahli gizi dan
sertakan keluarga (JP)

5 Risiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi

(D.0142) tindakan keperawatan (I.xxxx)
 53

selama 3 x 24 jam Observasi

diharapkan masalah 5.1 monitor tanda gejala
risiko infeksi tidak infeksi ( rubor,
menjadi aktual dengan tumor,color ,dolor ,
kriteria hasil : (L.xxxx) kalor,fungsiolesa )

M CM S CM M Terapeutik
1 2 3 4 5
5.2 batasi jumlah
pengunjung
5.3 berikan perawatan
kulit pada daerah
edema
5.4 cuci tangan
sebelumdan sesudah
kontakdengan pasien
dan lingkungan