Liwa, April 2019

Nomor : 800/ /III.0I/IV/2019 Kepada Yth,

Lamp : 2 (Dua) lembar Koorwil Kec ………….............
rihal : Pembagian Isentif Di,_
Tenaga Pendidik dan Kependidikan
Tempat

Sehubungan dengan Prihal tersebut di atas, dengan ini kami mohon

bantuan saudara untuk memberitahukan kepada Guru penerima Insentif
Tenaga Pendidik dan Kependidikan Periode Januari-Maret 2019 agar hadir
pada :

Hari/Tanggal : Senin, 08 April 2019

Tempat : GOR Ajisaka
Pukul : 08.00 s.d Selesai

Persyaratan yang harus dibawa :

1. Surat Pernyataan Kepala Sekolah secara kolektif yang bermaterai Rp

6000. Menyatakan bahwa guru honor yang ada pada sekolah tersebut
benar masih aktip mengajar
2. Surat pernyataan yang bersangkutan bermaterai Rp 6000. Menyatakan
bahwa guru honor tersebut sudah menerima Insentif Tenaga Pendidik
dan Tenaga Kependidikan Tahun Anggaran 2019 Periode Januari-Maret
2019
3. Ijazah Terakhir (Photocopy)
4. Membawa KTP (asli dan photocopy)
5. Bagi yang berwakil harus membawa surat kuasa yang bermaterai Rp.
6000 dan membawa KTP asli dan photocopy yang memberi kuasa
maupun yang menerima kuasa.

Demikian surat ini, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KABUPATEN LAMPUNG BARAT

BULKI S.Pd, M.M.

Pembina
NIP. 19690915 199804 1 001
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA DANA INSENTIF TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN
TAHUN 2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RANO HARYANTO

Tempat Tanggal Lahir : Purajaya, 7 Agustus 1985
Ijazah Terakhir : S-1
Unit Kerja : SDN 1 Sinar Luas

Dengan ini menyatakan telah menerima Insentif Tenaga Pendidik dan Kependidikan priode
Januari s.d Maret 2019 yang bersumber dari DIPA Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Lampung Barat Tahun Anggaran 2019 yang berjumlah Rp. 375.000 (Tiga
Ratus Tujuh Puluh lima ribu rupiah) dana tersebut saya terima secara utuh tanpa ada
potongan apapun.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung
jawabkan secara hukum.

Liwa , 08 April 2019

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

RANO HARYANTO
 Contoh surat pernyataan atasan langsung

SURAT PERNYATAAN
NOMOR :

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa nama yang tersebut dibawah ini

No Nama TTL Ijazah Terakhir Keterangan

1 RANO HARYANTO Purajaya, 07 Agustus 1985 S-1
2
3
dst.

Adalah benar guru honorer yang melaksanakan tugas secara nyata dan masih aktip
mengajar sampai dengan sekarang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya
duduki dan di tuntut di muka pengadilan.

Kebun Tebu, 08 April 2019

Kepala SDN 1 Sinar Luas

Materai
6000

TOIFURI, S.Pd.I
NIP.19641226 198503 1 003