BAB 1

SK KEPEDULIAN TERHADAP PASIEN

SOP KEPEDULIAN TERHADAP PASIEN
SK PENANGGUG JAWAB KLINIK
SK KOMPETENSI TENAGA KERJA
SK ORGANISASI KLINIK
SOP KOMUNIKASI DAN ORGANISASI
SK KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB KLINIK
SK SEMINAR
SOP SEMINAR
SK ORIENTASI
SOP KOMUNIKASI VISI DAN MISI
SK VISI MISI
SOP PENINJAUAN VISI MISI
SK PENILAIAN KERJA
SOP PENILAIAN KERJA
SOP PENGARAHAN ATASA
SSOP PENCATATAN DAN PELAPORAN
RENCANA STRATEGIS
KERJA SAMA DENGAN PIHAK LUAR
·         SOP komunikasi dengan pihak diluar fasyankes
·         Hasil Evaluasi peran pihak diluar fasyankes
·         Panduan Mutu Fasyakes
·         SOP Pelayanan di Fasyankes
·         SOP Pengendalian Dokumen
·         SK Penanggung Jawab Fasyankes tentang Komunikasi Internal
·         SOP Komunikasi Internal
·         Dokumentasi pelaksanaan komunikasi Intenal
·          Bukti Tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil komunikasi
internal
·         SK Kegiatan Pelayanan terhadap Lingkungan
·         SOP Kegiatan Pelayanan terhadap Lingkungan
·         SK penerapan manajemen risiko
·         Hasil KAjian dan Bukti tindak Lanjut
·         SOP Monitoring Kegiatan Fasyankes
·         Daftar Indikator Monitor
·         Bukti Tindak Lanjut hasil Moniubjtoring
·         SOP revisi rencana operasional
·          Bukti dan tindak lanjut pelaksanaan penilaian kinerja

1.7       Pengelolaan Keuangan
·         SK Pengelolaan anggaran
·         Panduan Pengelolaan anggaran
·         SK Pengelola keuangan
·         Uraian tugas pengelola keuangan
·         Panduan Penggunaan Anggaran
·         Panduan Pembukuan Keuangan
·         Panduan Pembukuan Keuangan
·         SK audit Pengelola Keuangan
·         SOP Audit Pengelola Keuangan
·         Bukti Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan
·         Dokumen Rencana Anggaran
·         Dokumen Laporan dan Pertanggung Jawaban Keuangan
·         Bukti Pelaksanaan dan Tindak lanjut audit keuangan

1.8       Pengelolaan Data dan Informasi

·         SK Data dan Informasi
·         SOP Pengumpulan, Penyimpanan dan Retrieving Data
·         SOP Analisis Data
·         SOP Pelaporan dan Distribusi Informasi
·         Bukti Evaluasi dan Tindak Lanjut Pengelolaan Data dan Informasi
·         SK Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
·         Brosur, Leaflet, Poster tentang Hak dan Kewajiban sasaran Program
·         SK Memenuhi hak dan Kewajiban pengguna pelayanan
·         SOP Memenuhi hak dan kewajiban pengguna pelayanan
·         SK Aturan Perilaku dalam pemberian pelayanan

1.9       Kontrak Pihak Ketiga

·         SK Penyelenggaraan Kontrak Pihak Ketiga
·         Dokumen Kontrak MOU
·         Indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
·         SK monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga
·         SOP Monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga
·         Instrumen dan bukti monitoring
·         Bukti tindak lanjut hasil monitoring
·         Evaluasi Kinerja Pihak Ketiga

1.10    Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

·         SK Pengelolaan Barang
·         Uraian Tugas Pengelolaan barang
·         Daftar Inventaris
·         Program Pemeliharaan
·         Bukti Pelaksanaan Pemeliharaan
·         SK Penyimpanan Barang dan Bahan Berbahaya
·         SOP Penyimpanan Barang dan Bahan berbahaya
·         Program Kebersihan Fasyankes
·         Bukti Pelaksanaan Program Kebersihan
·         Dokumen Pencatatan dan Pelaporan Barang Inventaris
BAB 2
BAB II
2.1 pendaftaran
2.1. 1 Proses Pendaftaran Pasien
·         SOP Pendaftaran
·         Bagan Alur Pendaftaran
·         Sop menilai kepuasan pelanggan, form survey pasien
·         Hasil survey dan tindak lanjut pasien
·         Sop identifikasi pasien

2.1.2 Informasi tetang pendaftaran

·         Media informasi di tempat pendaftaran
·         Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
·         SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
·         Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan
·         MOU dengan tempat rujuk

2.1.3 hak dan kewajiban pasien

·         Informasi tentang hak dan kewajiban pasien
·         SK penyampaian hak dan kewajiban pasien
·         Sop penyampaian hak dan kewajiban pasien
·         Bukti pelaksanaan penyampaian informasi (via brosur, leaflet, poster)
·         Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
·         SOP koordinasi dan komunikasi dengan unit-unit penunjang terkait

2.1.4 Tahapan Pelayanan Klinis

·         SOP alur pelayanan pasien
·         Brosur dan Papan ttg Jenis dan Jadwal Pelayanan\

·         MOU dengan sarana esehatan untuk rujukan

2.1.5 Kendala fisik, bahasa, budaya, dan penghalang

·         SK kepala fasyankes kewajiban mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan danhambatan lai
·         Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan

2.2 pengkajian
2.2.1 proses pengkajian awal
·         SOP pengkajian awal Klinis
·         SOP pelayanan medis
·         SOP asuhan keperawatan

2.3 Keputusan Layanan Klinis

2.3.1 Diagnosis medis dan Diagnosis keperawatan
·         SOP pendelegasian wewenang
·         SOP triase
·         Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat
·         Bukti pelaksanaan
·         SOP rujukan pasien emergensi
·         SOP pemeliharaan peralatan
·         SOP sterilisasi peralatan
·         Daftar barang yang harus disterilisasi
·         SK melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
·         SOP melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
·         SK hak pasien memilih tenaga kesehtan
·         SOP layanan terpadu
·         Sop pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan
·         SOP pendidikan dan Penyluhan Pasien
·         SOP inform konsen
·         Form Inform Consent
·         Bukti informed consent
·         SOP evaluasi informed consent
·         SOP rujukan
·         SOP persiapan rujukan

·         Daftar kasus gawat darurat yang biasa ditangani

·         SK penanganan pasien gawat darurat dan berisiko

·         SOP penangganan pasien gawat darurat dan berisiko

·         MOU kerjasama
·         SOP kewaspadaan universal
·         Panduan Kewaspadaan universal
·         SK penanganan dan pengguana dan pemberian obat dan atau cairan intravena
·         SOP penanganan dan penggunaan dan pemberian obat dan atau cairan intravena
·         Daftar Indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi klinis
·         SOP identifikasi dan penanganan keluhan
·         Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
·         SK pengulangan yang tidak perlu
·         SOP pengulangan yang tidak perlu
·         SK layanan klinis berkesinambungan
·         SOP layanan klinis berkesinambungan
·         SK hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
·         SOP hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
·         SK jenis sedasi yang dapat dilakukan di klinik
·         SK kewenangan melakukan sedasi
·         SOP pemberian anestesi local dan sedasi
·         SK monitoring pasien selama pemberian anestesi local dan sedasi
·         SOP monitoring pasien selama pemberian anestesi local dan sedasi
 Bab III
3.2 Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memnuhi kebutuhan pasien
3.2.1 Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai

3.2.2 Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif

3.2.3 Jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta pen

unjang terkait

3.2.4 Efek sampung yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan ter

daya, bahasa, kebiasaan danhambatan lain dalam pelayanan

dalam pelayanan
3.2.5 Kesalahan obat

3.4 Kebutuhan data dan informasi

3.4.1 Pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai

3.4.2 Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan

3.4.3 Sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis

 3.4.4 Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaan

3.5 Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku
3.5.1 Fisik klinik

3.5.2 Inventaris

3.5.3 Perencanaan dan pelaksanaan program

cairan intravena
tau cairan intravena
3.6 Peralatan dikelola dengan tepat
3.6.1 Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat

3.6.2 Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin

3.7 Proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
3.7.1 Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis kredensial

3.7.2 Proses menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
3.7.3 Kesempatan mengembangkan ilmu pengetahuan

3.7.4 Wewenang tenaga diuraikan

 hi kebutuhan pasien
sedia dalam jumlah yang memadai
1 SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat +
2 SOP penyediaan dan penggunaan obat +
3 SK penanggung jawab pelayanan obat +
4 SK dan SOP penyediaan obat yang menjamn ketersediaan obat +
5 SK pelayanan pbat 24 +
6 formularium obat -
7 SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut +
8 SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut +
u kebijakan dan prosedur yang efektif
1 SK persyaratan petugas yang berhak memberi resep +
2 SK persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat +
3 SK pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan -
4 SK dan SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat +
5 SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa +, pelaksanaan FIFO dan FEFO -, kartu stok/kendali -
6 Bukti pelaksanaan pengawasan -
7 SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika +
8 SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga -
9 SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika +
an, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa
1 SOP penyimpanan obat +
3 SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan +
4 SOP pemberian informasi penggunaan obat +
5 SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan +
6 SOP petunjuk penyimpanan obat di rumah +
7 SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa +

8 idem no 7
t yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
1 SOP pelaporan efek samping obat +
3 SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD +
4 SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD +

1 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC -

2 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC -
3 SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan +
4 Laporan, dan bukti perbaikan -

simbol, dan istilah yang dipakai

1 SK tentang standardisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan -
2 Standardisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di fanyankes -
3 Pembakuan singkatan yang digunakan -
uhan dan tanggungjawab pekerjaan
1 SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis +
rekam medis
 1 SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi +
2 SK sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi rekam medis -
3 SK dan SOP penyimpanan rekam medis

1 SK tentang isi rekam medis -

2 SOP penilaian kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindal lanjut penilaian +
3 SOP kerahasiaan rekam medis -
gulasi dan perijinan yang berlaku

1 SK dan SOP pemantauan lingkungan fisik fasyankes, jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan -
2 SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lai, bukti pemantauan dan tindak lanjut -
3. SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran -
4 SK SOP pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan +
6 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan

1 SK SOP inventaris, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya (SOP)+

2 SK SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya (SOP)+

3 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanj

4 idem no 3

1 Panduan program keamanan lingkungn fisik lingkungan -

2 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik klinik -
3 Panduan program keamanan lingkungan fisik klinik -
4 Bukti pelaksanaan proram, evaluasi dan tindak lanjut -

1 SK dan SOP memisahkan alat bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilasi, alat yang membutuhkan perawa
2 SOP sterilisasi +
3 SOP SK pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak l
4 SK SOP bantuan peralatan (SOP)+

1 Daftar inventaris peralatan di fasyankes -

2 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi -
3 SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin +
4 Dokumentasi hasil pemantauan -
5 SOP penggantian dan perbaikan alata yang rusak -
an berkelanjutan tenaga klinis yang baku

1 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis -
2 SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan -
3 SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi -
4 SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkata kompetensi, bukti pelaksanaan +
keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
1 SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut +
2 Bukti analisis, bukti tindaklanjut -
3 SK keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis

1 Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan ---> grup wa
2 Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan +
3 SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi +
4 Dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan -

1 Uraian tugas petugas pemberian pelayanan klinis dan kewenangan klinis +

2 SK pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan, bukti pemberian kewenang
3 Penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus, bukti penilaian -
4 SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi d
uai persyaratan -

O -, kartu stok/kendali -

rekam medis pasien

, hasil dan tindal lanjut penilaian +

ti pemantauan dan tindak lanjut -

jika terjadi kebakaran -

bukti pemantauan, dan tindak lanjut -

, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut,, serta alat yang mebutuhkan persyaratan khusus untuk peletakan -

a, bukti pemantauan, dan tindak lanjut -

bukti pelaksanaan +

dan tindak lanjut +

ratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas -
sus, bukti penilaian -
pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut