lFORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

DATA PERSONAL
A. Identitas klien
a. Nama :An. A
b. Alamat : Jln. Borong jambu taman
c. Telepon : 085394077544
d. TTL/usia : 04-01-2018- (1 Thn)
e. Jenis Kelamin : Laki-Laki
f. Agama : Islam
g. Tanggal masuk RS : 09-65-2019
h.No. RM : 875223
i. Tanggal pengkajian : 12-06-2019

B. Identitas Orang Tua

a. Ayah
Nama ayah :
Pekerjaan ayah : Petani
Pendidikan ayah/ :
b. Ibu
Nama ibu :Karmin
Pekerjaan Ibu :IRT
Pendidikan Ibu : SMA

KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJAIN

Klien mengatakan Lemas, cemas terhadap penyakitnya saat ini

RIWAYAT KELUHAN YANGB MENYERTAI

Orang tua Klien mengatakan adanya bulatan putih di tengah bola mata hitam
klien, kedua orang tua klien membawa klien ke klinik mata orbita klien
mengalami Retinoblastoma sejak umur 1 tahun 2 bulan klien di rujuk ke Rs
Wahihidin sudirohusodo pada tanggal 9 juni 2019 jam 13.00 keluarga klien
membawa klien ke IGD RSUP Wahidin Sudirohusodo jam 13.55 Klien masuk di
ruangan keperawatan Lontara 4 atas depan.

RIWAYAT KEHAMILAN IBU DAN KELAHIRAN ANAK

1. Prenatal
Riwayat ANC : Tidak ada
Nutrisi dan vitamin : Ibu sering makan , sayuran-sayuran ikan,nasih, buah-
buhan dan minum susu
Kebiasaan lain saat hamil: olahraga, Membaca buku
2. Intranatal
Tempat Melahirkan : Rumah sakit
Penolong Persalinan : Bidan
Komlikasi waktu melahirkan : Tidak ada
Usia kehamilan : 9 bulan
3. Postnatal
Kondisi bayi saat lahir : Sectio Caesaria
Kelainan congetinsl : Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien pernah mengalami penyakit : Tidak ada
Pada umur : Tidak ada
2. Riwayat konsumsi obat : Tidaka ada
3. Riwayat kecelakaan : Tidak ada
4. Riwayat operasi : Tidak ada
5. Riwayat alergi: Tidak ada
a. Jenis allergen: Tidak ada
b. Pada usia : Tidak ada
c. Reaksi alergi : Tidak ada
6. Status imunisasi dasar lengkap
 Macam imunisasi yang didapat:

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah

Pemberian
1 BCG 1 bulan -
2 DPT (I, II, III) 7 bulan -
3 POLIO (I, II, III, 6 bulan -
IV)
4 CAMPAK 9 bulan -
5 HEPATITIS 6 bulan -
6 LAINNYA Tidak ada -

RIWAYAT KELUARGA
Riwayat penyakit Keturunan : Tidak ada

RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh : Orang tua kandung
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : Pasien menjalani hubungan baik
4. Pembawaan secara umum : Baik
5. Lingkungan rumah : lingkungan rumah bersih
6. Pola bermain : Baik
PERKEMBANGAN ANAK

No. Aspek Kemampuan yang Sesuai usia /

dimiliki Terlambat
1 Motorik Kasar Klien bisah mampu 5 bulan
menendang, duduk
dan bediri
2 Motorik Halus Klien mampu 8 bulan
melakukan pergerakan
tangan dan kaki
3 Berbicara klien belum
sepenuhnya berbicara
dengan baik
4 Kemandirian -
KONSERVASI ENERGI
1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah :100/ 60
b. Frekuensi nadi :154x/ menit
c. Frekuensi napas :32 x menit
d. Suhu :36,7 c

2. Nutrisi
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Jenis makanan Nasi, ikan sayur, Nasi, ikan ,sayut
b. Frekuensi makan 3x/hari 2x/hari
c. Selera makan Baik Baik
d. Berat badan
e. Tinggi badan
f. Lingkar lengan atas

3. Cairan
 Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Jenis minuman Air putih Air putih
b. Volume air yang 7x/hari 6x /hari
diminum
c. Status turgor kulit Baik elastis <2 Baik
detik
d. Perdarahan Tidak ada Tidak ada

4. Eliminasi (BAB/BAK)
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB
a. Saluran BAB
b. Frekuensi
c. Konsistensi
d. Karakteristik feses
e. Obat pencahar
BAK
Jumlah urin (24 Jam)

5. Istirahat Tidur
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Waktu tidur 6-7 jam 4 jam
b. Pola tidur Baik sering bangun
saat klien
merasa haus

c. Kebiasaan sebelum Bermain Tidak ada

tidur
6. Aktivitas bermain
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis permainan Nonton,bermain Hanya
permainan berbaring di
tempat tidur

7. Kecemasan
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Pencetus kecemasan Tidak ada Penyakitnya
b. Reaksi cemas Tidak ada Sering berbicara
tentang penyakit
anaknya
c. Penatalaksanaan Tidak ada Ancurkan klien
teknik relaksasi
nafas dalam

8. Integumen
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Warna kulit Hitam Hitam
b. Luka Tidak ada Tidak ada
c. Jenis luka Tidak ada Tidak ada
d. Penyebab luka Tidak ada Tidak ada
e. Grade luka Tidak ada Tidak ada
f. Letak luka Tidak ada Tidak ada
g. Jenis perawatan Tidaka ada Tidaka ada
luka
h. Frekuensi Tidak ada Tidak ada
perawatan luka
INTEGRITAS STRUKTURAL
1. Keadaan umum : Composmetis
2. Kesadaran : Baik
3. Sistem respiratori
a. Bernafas
1) Sesak : Tidak ada
2) Pola napas : reguler
3) Retraksi : Tidak ada
4) Pernapasan cuping hidung : Tidak ada
b. Posisi yang nyaman : Tidak ada
c. Thoraks
1) Bentuk dada : Simetris kiri sama kanan
2) Nyeri tekan : Tidak ada
3) Perkusi : Tidak kelainan
d. Suara napas : Vesikular / normal
e. Sistem sirkulasi
1.Suara jantung: Bunyi jantung I murni (lup),dan bunyi jantung II
murni (dup),
2.Capilary Refill Time : < 2 detik
3.Irama jantung :Reguler
4.Palpitasi : Batas atas intrerkostak III kiri
5.Clubbing finger: (-) bentuk kuku dan jari normal
f. Sistem Neurologik
1) GCS : Eye: 4
V :5
M :6
Total : 15
2) Pemeriksaan kepala
a) Bentuk kepala : Normal ( Normochepal)
b) Fontanel : bentuk fontal
 3) Lingkar kepala :
4) Reaksi pupil : isokor
5) Aktivitas kejang : Tidak ada
g. Reaksi terhadap nyeri : Tidak ada nyeri
h. Sistem gastrointestinal
i. Bising usus : Normal 5-30kali/menit
1) Nyeri : Tidak
2) Kekauan : Tidak ada
3) Kram : Tidak ada
4) Mual : Tidak ada
j. Muntah : Tidak ada
k. Sistem Renal
1) Warna : Tidak ada
2) Bau : Tidak ada
3) Nyeri : Tidak ada
4) Edema : Tidak ada
l. Genetalia
1) Iritasi : Tidak ada
m. Pengkajian Muskuloskeletal
Fungsi motorik kasar
1) Ukuran otot : Normal
2) Tonus otot : Normal

3) Kekuatan otot : 5 5
5 5

4) Gerakan abnormal : Tidak ada

Persendian
1) Rentang gerak :Sebagian di bantu
2) Kontraktur : Ya
3) Nyeri : Tidak ada
 4) Tonjolan abnormal : Tidak ada
Tulang belakang
n. Sistem hematologi
Kulit
1) Warna : Hitam
2) Ptekie : Tidak ada
3) Memar : Tidak ada
Abdomen
1) Pembesaran hati : Tidaka ada
2) Pembesaran limpa : Tidak ada
o. Pengkajian endokrin
Status hidrasi
1) Poliuria : Tidak
2) Polifagia : Tidak
3) Polidipsi : Tidak
Tampilan umum
1) Iritabilitas : Tidak
2) Sakit kepala : Ya
3) Gemetar : Ya

INTEGRITAS PERSONAL
No Kondisi Respon Anak
1 Kebosanan selama sakit Sumber kebosana: Klien bosan
karena tidak bermain
Respon : klien ingin cepat
pulang
2 Ketidakberdayaan selama Sumber ketidakberdayaan: klien
sakit hanya berbaring di tempat tidur
Respon : Hanya berbaring
 3 Ketakutan selama sakit Sumber ketakutan : Tidak takut
Respon : Baik
4 Kemampuan kooperatif Baik
5 Kemampuan belajar Baik

INTEGRITAS SOSIAL
No Kondisi Respon Anak
1 Kemampuan bersosialisasi Klien hanya berbaring di
selama sakit tempat
2 Kemampuan berinteraksi Klien dapat berinteraksi baik
dengan orang lain dengan orang lain
3 Kemampuan berproses Klien dapat berproses baik
dalam suatu kelompok dalam sekelompok

9. Pemeriksaan Laboratorium Darah & Elektrolit

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
rujukan
Tanggal :09-06-2019
a. Glukosa 101 140
b. Natrium 135 136-145
c. Kalium 3.2 3.5-5.1
d. Klorida 102 97-111