Fibrosis pulmonar idiopática: retos en el diagnóstico

y ventajas de un abordaje multidisciplinar

Autor

José Antonio Rodríguez Portal

Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla, España

CIBER de enfermedades respiratorias (CIBERES)

Correspondencia

José Antonio Rodríguez Portal

UMQER. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen del Rocío
Avda. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla, España
Tel.: +34 955 01 31 70. E-mail: jarportal@ecua.es

RESUMEN

La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una enfermedad de causa desconocida, limitada a los pulmones y que se asocia a un patrón anatomopato-
lógico y/o radiológico de neumonía intersticial usual (NIU). Diagnosticar precozmente la enfermedad tiene una importancia crucial cuando hay
tratamientos eficaces que presentan una “ventana de oportunidad” durante la cual se alcanzan unos resultados óptimos, y que sobrepasada la misma
pueden no tener indicación por ineficacia. Para el diagnóstico precoz es fundamental la sospecha clínica y la búsqueda de crepitantes tipo velcro en
la exploración física.

El diagnóstico debe ser dinámico, integrado y multidisciplinar, y en el mismo deben participar neumólogos, radiólogos y patólogos. Esta valoración
multidisciplinar consigue aumentar la precisión diagnóstica, siendo una recomendación ampliamente aceptada en las guías y consensos para el diag-
nóstico de la FPI.

Dado que la FPI es idiopática por definición, su diagnóstico requiere la exclusión de todas las causas conocidas de enfermedad intersticial que puedan
asemejarse a las de la FPI. Este es un punto crucial en el diagnóstico. En estos casos es donde queda patente la importancia de la visión conjunta y
cómo la información aportada por el clínico puede sumar para que, incorporada al estudio radiológico e histológico, se pueda llegar al diagnóstico
preciso.

en investigación. Sin embargo, no más de un tercio de los pacientes con

INTRODUCCIÓN
FPI son incluidos en alguna de estas opciones terapéuticas2.
La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una enfermedad de causa des-
En los últimos años se han producido avances considerables en el co-
conocida, limitada a los pulmones y que se asocia a un patrón anato-
nocimiento de sus bases fisiopatológicas3, y de ello se ha derivado un
mopatológico y/o radiológico de neumonía intersticial usual (NIU).
cambio en el paradigma de su tratamiento4. Actualmente disponemos de
Cursa con una fibrosis pulmonar progresiva y desde el punto de vista
tratamientos que han demostrado que pueden reducir el ritmo de pér-
fisiopatológico se caracteriza por una restricción pulmonar que conduce
dida de función pulmonar, que consiguen disminuir la frecuencia de las
a la insuficiencia respiratoria. Entre las neumopatías intersticiales idio-
exacerbaciones5, y probablemente tengamos datos próximamente sobre
páticas es la más frecuente (50%-60%), con una prevalencia estimada
los efectos de dicho tratamiento en relación con la mejoría en la supervi-
entre 13-20 casos / 100.000 habitantes. Se calcula que en España hay
vencia de la FPI. La pirfenidona está aprobada para su uso por la Agencia
aproximadamente unos 7.500 afectados1. Es una enfermedad con mal
Europea del Medicamento desde principios de 20116. Su indicación está
pronóstico, con una media de supervivencia de entre tres y cinco años
avalada por la mayoría de las guías de las sociedades científicas, entre
y para la que hasta ahora no había ningún tratamiento eficaz, salvo el
ellas la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)7.
trasplante pulmonar (para aquellos casos en los que no existía ninguna
En cuanto al nintedanib, ha demostrado frenar la caída de la FVC y está
contraindicación) o la inclusión en ensayos clínicos con nuevos fármacos
aprobado por la FDA y por la EMA para el tratamiento de la FPI8.

Rodríguez Portal JA. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(1):1–6 1

Con la aparición de nuevos tratamientos con demostrada eficacia, sobre
todo en casos leves-moderados (FVC ≥ 50%, DLCO ≥ 30%), se hace in-
cluso más necesario el alcanzar un diagnóstico lo más preciso y además lo
más precozmente posible para poder instaurar un tratamiento correcto
en el momento en el que podamos obtener la mayor eficacia9.
IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO PRECOZ
Diagnosticar precozmente la enfermedad tiene una importancia cru-
cial cuando hay tratamientos eficaces que presentan una “ventana de
oportunidad” durante la cual se alcanzan unos resultados óptimos, y que
sobrepasada la misma pueden no tener indicación por ineficacia. Este
diagnóstico precoz es difícil, ya que en su evolución la FPI transcurre por
un amplio periodo de tiempo en el que no hay síntomas y posteriormen-
te un periodo en el que, si bien ya hay síntomas, estos son inespecíficos10.
El retraso en el diagnóstico de la FPI va a influir en la supervivencia de
los pacientes11. Actualmente disponemos de medidas que pueden facili-
tar el diagnóstico en fases tempranas: a) la exploración física buscando
la presencia de crepitantes tipo velcro, promocionando una educación
activa entre los profesionales médicos que tienen contacto con los pa-
cientes en su fase inicial; y b) promover el screening entre la población de
riesgo: mayores de cincuenta años, fumadores, con tos persistente, con
acropaquias, con disnea de esfuerzo y con crepitantes tipo velcro a la
auscultación. Las pruebas de función pulmonar en fases precoces pueden
ser normales o mostrar solo una limitación en la difusión. Tienen poca
sensibilidad para el diagnóstico de la enfermedad, siendo útiles en la
valoración del pronóstico y en el seguimiento7. Si los crepitantes finos,
bilaterales, al final de la inspiración se mantienen tras varias respiraciones
y persisten durante varias semanas en personas mayores de cincuenta
años, esto debería hacer sospechar la presencia de FPI e iniciar el estudio
mediante TCAR12.
RETOS EN EL DIAGNÓSTICO. ABORDAJE
MULTIDISCIPLINAR
El cuadro clínico es de comienzo insidioso, y se suele caracterizar por
disnea de esfuerzo progresiva, acompañada en muchas ocasiones por tos
improductiva. Por lo tanto, los síntomas son muy inespecíficos. En la
guía de ATS/ERS/JRS/ALAT de 2011 se establecen los criterios diagnós-
ticos de la FPI10. Para el diagnóstico definitivo se requiere: a) la exclusión
de otras entidades clínicas definidas o enfermedades parenquimatosas
pulmonares difusas de causa conocida (exposición ambiental u ocupa-
cional, enfermedades del tejido conectivo, toxicidad por fármacos); y b)
la presencia de un patrón histológico de NIU en el examen del tejido
obtenido por biopsia pulmonar quirúrgica, la evidencia radiológica de
patrón NIU en la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR),
o ambas.
A partir de esta guía, los criterios diagnósticos de la FPI se han clarifi-
cado y la precisión diagnóstica alcanzada en centros con experiencia en
el estudio de esta enfermedad es alta, aunque el nivel de acuerdo entre
distintos expertos es moderado. Siguen existiendo puntos en los que es
difícil llegar a un diagnóstico preciso. El diagnóstico debe ser dinámico,
integrado y multidisciplinar, y en el mismo deben participar neumólo-
gos, radiólogos y patólogos, sin olvidar la inestimable participación de
los cirujanos torácicos en aquellos casos en los que se precisa biopsia
pulmonar. Esta valoración multidisciplinar consigue aumentar la preci-
sión diagnóstica, siendo una recomendación ampliamente aceptada en
las guías y consensos para el diagnóstico de la FPI13.
2 Rodríguez Portal JA. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(1):1–6
Esta aproximación es especialmente relevante en aquellos casos en los
que hay discrepancia entre los hallazgos de la TCAR y los resultados del
estudio histopatológico. El abordaje multidisciplinar solo puede hacerse
en centros con un volumen suficiente de casos que permita tener una
gran experiencia en el diagnóstico de la FPI. La precisión diagnóstica va
a depender en gran medida de la experiencia del equipo implicado en el
manejo de esta enfermedad. Cuando se analiza el diagnóstico de la FPI
realizado por médicos no expertos en enfermedades intersticiales y la
valoración realizada por neumólogos con más experiencia en el estudio
de la FPI, los niveles de concordancia son muy bajos (índice kappa de
0,11-0,56); por ello, siempre que sea posible, es recomendable remitir
a los pacientes a centros de referencia en el estudio de las enfermedades
intersticiales14.
Aun así, sigue siendo un diagnóstico en muchas ocasiones complejo.
Si analizamos los datos de la inclusión de pacientes en algunos ensa-
yos clínicos, comprobamos que el diagnóstico de FPI propuesto por los
neumólogos es rechazado en un 12% de los casos después de revisar los
datos de la TCAR y la biopsia en los comités centralizados de evalua-
ción. Por otra parte, el diagnóstico basado únicamente en los hallazgos
radiológicos o en los datos obtenidos por biopsia pulmonar refleja que
no hay uniformidad en los resultados tras la evaluación de las pruebas
complementarias. Así, el nivel de concordancia en el diagnóstico de la
FPI entre tres radiólogos expertos en el estudio de la TCAR tiene un ín-
dice de concordancia kappa del 0,40, y entre dos patólogos distintos con
dedicación a la patología intersticial en los resultados de la biopsia un
índice de concordancia del 0,30. Este bajo nivel de acuerdo es especial-
mente llamativo si tenemos en consideración que son datos obtenidos de
valoraciones realizadas en centros con experiencia.
Cuando se analizan conjuntamente los datos clínicos, radiológicos
y anatomopatológicos y se hace de una forma dinámica, la precisión
diagnóstica aumenta considerablemente y se puede alcanzar hasta en un
87,2% de los casos15. Parece evidente la necesidad de un estudio mul-
tidisciplinar en centros de referencia para alcanzar el diagnóstico más
correcto, pero esto no resuelve el problema del diagnóstico precoz, que
suele partir de una detección temprana. En las fases iniciales hay poca
sintomatología y es muy improbable que los pacientes sean remitidos a
un centro para su estudio16.
Dado que la FPI es idiopática por definición, su diagnóstico requiere la
exclusión de todas las causas conocidas de enfermedad intersticial que
puedan asemejarse a las de la FPI. Este es un punto crucial en el diag-
nóstico17. Las entidades que con mayor frecuencia pueden confundirse
con la FPI son la neumonitis por hipersensibilidad en su forma crónica
(NH), la afectación pulmonar asociada a enfermedades del colágeno y
las enfermedades pulmonares ocupacionales, sobre todo la asbestosis. En
estos casos es donde queda patente la importancia de la visión conjunta
y cómo la información aportada por el clínico puede sumar para que,
incorporada al estudio radiológico e histológico, se pueda llegar al diag-
nóstico preciso.
ALGUNAS ENFERMEDADES QUE PUEDEN
CONFUNDIRSE CON LA FPI
Neumonitis por hipersensibilidad
Las formas crónicas de NH, habitualmente causadas por exposiciones
prolongadas a niveles bajos del antígeno causal, pueden semejarse a la
FPI tanto clínica como radiológicamente. Debería hacerse una búsqueda
exhaustiva de posibles exposiciones, tanto ambientales como laborales,
sobre todo a hongos y a agentes bacterianos. Se debe investigar el con-
tacto con mascotas (sobre todo aves), plumas, humidificadores, vapori-
zadores, equipos de aire acondicionado, moquetas o piscinas interiores18.
En la última guía ATS/ERS/JRS/ALAT no se recomienda la realización
sistemática del lavado broncoalveolar (BAL) en el estudio de la FPI10.
El BAL puede mostrar una celularidad en la que haya un porcentaje
de linfocitos mayor del 40%, principalmente de linfocitos CD8, lo que
sugiere fuertemente el diagnóstico19. Sin embargo, si las exposiciones se
han producido mucho tiempo atrás, la celularidad del BAL puede ser
muy parecida a la de la FPI.
Algo similar ocurre con la determinación de IgG específicas en suero,
cuyos niveles pueden ir disminuyendo a lo largo del tiempo si la expo-
sición no es permanente; valores elevados pueden indicar exposición y
no necesariamente que sean la causa de la fibrosis pulmonar20. En los
casos en los que haya dudas puede hacerse una biopsia pulmonar, pero
debemos tener en consideración que las formas crónicas de NH pueden
presentar un patrón de NIU en la biopsia. Los hallazgos radiológicos de
la NH crónica muestran fibrosis y panalización, que en un 80% de los
casos ocurre simultáneamente en lóbulos superiores e inferiores. Cuan-
do la panalización ocurre preferentemente en lóbulos superiores sugiere
fuertemente el diagnóstico de NH21.
Otro hallazgo radiológico de importancia es la aparición de atrapamien-
to aéreo, que puede ponerse de manifiesto en la TCAR realizada en espi-
ración y que traduce la afectación de la vía aérea distal por bronquiolitis,
mostrando un patrón “en mosaico”. Desde el punto de vista histológico
podemos encontrar datos que sugieran la NH. Dado que la enfermedad
se produce por la inhalación del antígeno causal, el lugar del daño suele
estar centrado en la vía aérea. Suele haber un patrón predominante de
fibrosis centrolobulillar con afectación peribronquiolar, a diferencia de
la afectación subpleural y periseptal de la FPI22. De manera similar, los
focos fibroblásticos en la NH crónica aparecen en los márgenes de las zo-
nas de fibrosis en las áreas peribronquiolares. La presencia de granulomas
pobremente formados es un hallazgo característico, pero su presencia va
disminuyendo a medida que progresa la fibrosis23.
Enfermedades del tejido conectivo
Las enfermedades del tejido conectivo, principalmente la artritis reuma-
toide (AR), pueden manifestarse con un patrón NIU, y en algunos casos
la afectación intersticial pulmonar puede ser la única manifestación de
la enfermedad sistémica. Desde el punto de vista clínico debemos tener
un alto índice de sospecha ante la aparición de una alteración pulmonar
intersticial en personas menores de cincuenta años, sobre todo mujeres,
y debemos buscar signos o síntomas que sugieran una enfermedad del
colágeno, como afectación articular, fenómeno de Raynaud, alteraciones
cutáneas, disfagia o debilidad muscular24.
Algunos pacientes con fibrosis pulmonar idiopática tienen anticuerpos
antinucleares o factor reumatoide positivo a títulos bajos. Si aparecen
cambios en los niveles de autoanticuerpos o en la evaluación clínica du-
rante el seguimiento que confirmen la presencia de una enfermedad del
tejido conectivo, el diagnóstico debe ser revisado, ya que esto va a tener
repercusión en el tratamiento y en el pronóstico25. Desde el punto de
vista radiológico el patrón NIU en la TCAR de la AR es indistinguible
del que aparece en la FPI. No obstante, la manifestación intersticial más
frecuente en las enfermedades de colágeno es la neumonía intersticial
no específica (NINE), que presenta datos radiológicos que la distinguen
del patrón NIU26. La biopsia pulmonar en pacientes con AR y patrón
NIU puede mostrar mayor proporción de hiperplasia linfoide, con me-
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nos focos miofibroblásticos, y en ocasiones hay simultáneamente zonas
de neumonía organizada. Todos estos hallazgos pueden ayudar en el
diagnóstico; sin embargo, hay que reseñar que en el caso de que la en-
fermedad del colágeno esté diagnosticada con anterioridad a la aparición
de la afectación pulmonar, los hallazgos del TCAR son suficientes para
establecer el diagnóstico y no es necesario tomar una biopsia pulmonar27.
Asbestosis
El diagnóstico diferencial entre la FPI y la asbestosis no es sencillo, dado
que los hallazgos radiológicos e histopatológicos son similares28. Como
la etiología, el comportamiento clínico y el pronóstico de estas entidades
son muy diferentes, es necesario tener una adecuada precisión en el diag-
nóstico, sobre todo considerando que un diagnóstico de asbestosis puede
tener repercusiones de tipo legal y laboral. Una vez más, una precisa y
exhaustiva historia laboral es imprescindible, sin olvidar la posibilidad
de que haya existido una exposición al amianto fuera del ámbito laboral,
incluso en el medio doméstico, y que haya pasado inadvertida. Existen
cuestionarios que pueden ser de gran ayuda para determinar una expo-
sición previa al amianto29.
En los estudios radiológicos hay que hacer énfasis en la presencia de
afectación pleural (placas pleurales, engrosamiento pleural difuso), que
es prácticamente constante en la asbestosis. Histológicamente, la presen-
cia de cuerpos de asbesto ayuda en el diagnóstico diferencial, si bien su
presencia solo indica exposición. Además, la presencia de los focos de
miofibroblastos, que son una característica de la FPI, son infrecuentes en
la asbestosis. Finalmente, la asbestosis se caracteriza casi invariablemente
por la fibrosis de la pleura visceral, hallazgo inusual en la FPI. Si la duda
persiste, el análisis específico de la presencia de fibras de asbesto puede
ser necesario para determinar la etiología del proceso fibroso30.
CONCLUSIÓN
La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una enfermedad de diagnóstico
complejo que necesita de un abordaje multidisciplinar y dinámico. La
constante aportación de datos en la historia clínica y la valoración con-
junta de la información con radiólogos y patólogos ayuda a aumentar la
precisión en el diagnóstico. Ser estrictos en el diagnóstico permite poner
el tratamiento más adecuado en cada caso.
Un diagnóstico precoz facilita instaurar un tratamiento en fases inicia-
les y puede contribuir a mejorar el pronóstico. Este diagnóstico precoz
requiere de una alta sospecha clínica y fomentar la búsqueda de datos
semiológicos, como los crepitantes tipo velcro, en la población de riesgo.
Hay que validar en el futuro la realización de TCAR de baja radiación,
como el screening, de manera similar al método empleado en el diagnós-
tico precoz de cáncer de pulmón.
3
Tabla 1
Enfermedades que pueden presentar un patrón NIU

Entidades asociadas a un patrón histológico NIU

Fibrosis pulmonar idiopática

Enfermedades del colágeno

Enfermedad intersticial por fármacos

Neumonitis por hipersensibilidad

Asbestosis

Síndrome de Hermansky-Pudlak

Tabla 2
Características radiológicas e histológicas de otras fibrosis pulmonares no FPI

Neumonitis por hipersensibilidad Enfermedad del colágeno Asbestosis

–– Bronquiectasias lejos de la
zona de fibrosis
–– Patrón en mosaico –– Signos de HT pulmonar –– Placas pleurales
Características
–– Nódulos centrolobulillares desporporcionada a la –– Engrosamiento pleural
radiológicas
–– Predominio en lóbulos superiores fibrosis difuso
–– Derrame pleural o
pericárdico

–– Pleuritis
–– Afectación pleural
–– Agregados linfoides con
–– Fibrosis centrolobulillar –– Cuerpos de asbesto
Características formación de centros
peribronquiolar –– Fibrosis en la pared
histológicas germinales
–– Células gigantes bronquial
–– Infiltrados
–– Granulomas –– Focos fibroblásticos
linfoplasmocitarios
infrecuentes

Figura 1
La certeza del diagnóstico de FPI aumenta con la correlación clínica, radiológica e histopatológica

NEUMÓLOGOS

PATÓLOGOS RADIÓLOGOS

4 Rodríguez Portal JA. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(1):1–6

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