FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

STIKes MALUKU HUSADA

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: DIANA TAYE NIM: 1420116033

I. IDENTITAS KELUARGA
A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama : Tn. H
Umur : 26 Thn
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : JLN. HARAPAN JAYA BATU MERAH RT/RW 001/020
Suku/ bangsa : AMBON/INDONESIA
Status Perkawinan : Kawin/ Tidak kawin, Janda/ Duda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : OJEK
Penghasilan perbulan:Rp. > 900 rb-2 jt

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt

2. Anggota Keluarga
Umur Pendidikan Pekerjaan
N Hub. Peng Serumah/
Nama Agama Jeni
o L P Keluarga Jenis T TT S hasil Tidak
s
an
1 Ny. D 26 ISLAM ISTRI SMA V 2012 IRT SERUMAH
2 An. S 4 ISLAM ANAK SERUMAH
3 An. M 2 ISLAM ANAK SERUMAH

B. Data Ekonomi
1. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
2. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
3. Jika tidak, apa alasannya?
a. Penghasilan tidak mencukupi c. Tidak terbiasa menabung
b. Penghasilan dan kebutuhan d. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
4. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
a. ASKES d. Tabungan Pribadi
b. Jamkesmas/ Jamkesda e. Tidak ada
c. Asuransi lain
 II. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Perawatan Pola Hidup
Gejala Penyakit yang Lama /
No Nama Umur Tdk Keterangan
Diderita Sakit Pengobata Sehat
Sehat
n
1 Tn. H 26 v v V Tn. H tidak V
menderita Influenza
penyakit
apapun

2 Ny. D 26 Batuk, bersin, sakit 2 hari Jika sakit Ny. D

kepala, dan hidung yang keluarga mender V
meler lalu datang ke ita V
puskesmas penyaki
terdekat t
influenz
3 An. S 4 V V V An. S tidak a yang
menderita di alami
penyakit selama
apapun 2 hari
yang
4 An. M 2 V V V An. M tidak lalu
menderita
penyakit
apapun
 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
1. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
2. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
3. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
4. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
III. KIA/ KB
A. Pasangan Usia Subur (PUS)
1. Apakah ada anggota keluarga PUS? (tidak ditanya ke keluarga tapi analisa dari pengkaji)
Jawab : ADA
2. Bila YA, apakah menjadi akseptor KB?
 Jawab : IYA
3. Bila YA, jenis kontrasepsi yang dipakai?
Jawab : KB SUNTIK
4. Bila TIDAK, alasannya?
5. Di mana PUS melakukan pemeriksaan KB?
a. Dokterpraktek c. Puskesmas e. Posyandu
b. Rumah sakit d. Bidan praktek

B. Data Ibu Hamil

Usia Kehamilan Frek.
(trimester) Pemeriksaan
Keha Tempat
(0- Imunisasi I II III
Nama milan (>12- Pemeriksaa Keluhan
12 (>24-40 TT
Ke- 24 n
mgg mgg)
mgg)
)

C. Data Ibu Menyusui

1.Apakah ibu menyusui bayinya?
a. Ya b. Tidak
2.Bila TIDAK, alasannya…….

D. Bayi (0-12 bulan)

Persalinan Imunisasi
(1X)
BCG
(3X)
DPT
(4x)
Polio

(1x)
Campak

(3x)
Hepatitis

N Nama/ BB Makanan
Tempat

o Umur Jenis Pnolong Lahir Tempat KMS

tambahan

1
2
3
4
5

IV. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL (Januari 2012- Januari 2013)
HUBUNGAN
NO NAMA L/P UMUR SEBAB KEMATIAN
KELUARGA
1
2
3
4

V. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Rumah
1.Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2.Tipe rumah
 a.Permanen b.Semi permanen c. Tidak permanen
3.Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4.Adakah jendela setiap ruangan?
a.Ada b.Tidak semua c. Tidak samasekali
5.Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6.Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7.Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a.Terang b.Remang-remang c. Gelap
8.Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1.Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2.Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3.Jarak sumber airdengan septic tank

a. < 10 m b. ≥ 10 m
4.Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
5.Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
6.Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
7.Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
a. Sungai c. Sembarang tempat
b. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
5. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ WC c. Sembarang
b. Sungai tempat
 2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1.Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya AYAM
2.Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
3.Kondisinya
a. Terawat b. Tidak terawat