FORM-04

LEMBAR PENGAJUAN JADWAL SEMINAR USUL SKRIPSI

JURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

NAMA : Agustia Arjuna Wiwaha

NIM : G1A015095
JUDUL : Hubungan Derajat Anemia dan Status Gizi dengan Kualitas Hidup Pasien
Hemodialisis Reguler di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

BIDANG : Ilmu Penyakit Dalam

PEMBIMBING 1 : dr. Aditiawarman, Sp. PD
PEMBIMBING 2 : DR. Agus Prastowo, S.ST., M. Kes, RD.
PENGUJI : Dr. dr. Suharno, Sp.PD-KGEH, FINASIM.
Wakil Komisi :1. Dr. dr. Pugud Samodro, Sp.PD-KEMH, FINASIM. ( bersedia / tidak ) ____
2. ______________________________ ( bersedia / tidak ) _____________
3. ______________________________ ( bersedia / tidak ) _____________
4. ______________________________ ( bersedia / tidak ) _____________
5. ______________________________ ( bersedia / tidak ) _____________
(sesuai jadwal urutan dosen )

ALTERNATIF JADWAL SEMINAR

TANDA
NO ANGGOTA TIM ( HARI, TANGGAL, JAM )
TANGAN
I II III
1 PEMBIMBING 1

2 PEMBIMBING 2

3 PENGUJI/PENELAAH

4 WAKIL KOMISI