INSTRUMEN KEGIATAN YANG DINILAI DALAM LOMBA SEKOLAH SEHAT

ADALAH :
A. RUANG KEPALA SEKOLAH
Nilai yang
Item yang di Nilai Skor Keterangan
Diberikan
1. Kebersihan dan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
kerapihan ruangan sampah, serta terlihat rapi dan menarik
dalam penataan ruangan
2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau
pakai AC
3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak
lembab, berwarna terang
4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan,
permukaan rata, kedap air, tidak licin, dan
terbuat dari bahan yang kuat
5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang
alami (biasa membaca dengan jarak 30 cm
dari buku, diuji dengan menyalakan lampu
Jumlah A

B. RUANG GURU
Nilai yang
Item yang di Nilai Skor Keterangan
Diberikan
1. Kebersihan dan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
kerapihan ruangan sampah, serta terlihat rapi dan menarik
dalam penataan ruangan
2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai
atau pakai AC
3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak
lembab, berwarna terang
4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan,
permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat
5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang
alami (biasa membaca dengan jarak 30
cm dari buku, diuji dengan menyalakan
lampu
Jumlah B

C. RUANG KELAS
Nilai yang
Item yang di Nilai Skor Keterangan
Diberikan
1. Kebersihan dan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
kerapihan ruangan sampah, serta terlihat rapi dan menarik
dalam penataan ruangan
2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau
pakai AC
3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak
lembab, berwarna terang
4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan,
permukaan rata, kedap air, tidak licin, dan
terbuat dari bahan yang kuat
5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang
alami (biasa membaca dengan jarak 30 cm
dari buku, diuji dengan menyalakan lampu
 Nilai yang
Item yang di Nilai Skor Keterangan
Diberikan
6. Rasio tempat cuci 1-10 1 kelas : 1 tempat cuci tangan
tangan
7. Sarana cuci tangan 1-10 Tempat cuci ada di luar kelas, air mengalir
pakai sabun (CCPS) dengan baik, menggunakan gayung/kran,
ada sabun dan serbet/tissue
8. Jarak papan tulis 1-10 Semua kelas…. 2,5 m
dengan kursi terdepan
9. Kepadatan ruang kelas 1-10 Semua kelas…. 2,0 m2/siswa
10. Rasio tempat sampah 1-10 1:1
dengan jumlah kelas
11. Tempat sampah 1-10 Tertutup di setiap kelas, terdapat di luar
kelas ada pemilahan
Jumlah C

D. RUANG PERPUSTAKAAN
Nilai yang
Item yang di Nilai Skor Keterangan
Diberikan
1. Kebersihan dan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
kerapihan ruangan sampah, serta terlihat rapi dan menarik
dalam penataan ruangan
2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai
atau pakai AC
3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak
lembab, berwarna terang
4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan,
permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat
5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang
alami (biasa membaca dengan jarak 30
cm dari buku, diuji dengan menyalakan
lampu
6. Buku-buku tentang 1-10 Minimal 10 judul buku
kesehatan (selain buku
pelajaran termasuk
artikel dan majalah
kesehatan)
Jumlah D

E. TEMPAT IBADAH
Nilai yang
Item yang di Nilai Skor Keterangan
Diberikan
1. Kebersihan dan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
kerapihan ruangan sampah, serta terlihat rapi dan menarik
dalam penataan ruangan
2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai
atau pakai AC
3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak
lembab, berwarna terang
4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan,
permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat
5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang
 Nilai yang
Item yang di Nilai Skor Keterangan
Diberikan
alami (biasa membaca dengan jarak 30
cm dari buku, diuji dengan menyalakan
lampu
6. Sarana Ibadah 1-10 Lantai/karpet, kita suci dan perlengkapan
ibadah, rak/ lemari/meja/kursi bersih
tanpa debu
7. Tempat wudlu 1-10 1 : 50 terpisah putra dan putri
Jumlah E

F. RUANG UKS
Nilai yang
Item yang di Nilai Skor Keterangan
Diberikan
1. Kebersihan dan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
kerapihan ruangan sampah, serta terlihat rapi dan menarik
dalam penataan ruangan
2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai
atau pakai AC
3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak
lembab, berwarna terang
4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan,
permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat
5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang
alami (biasa membaca dengan jarak 30
cm dari buku, diuji dengan menyalakan
lampu
6. Tempat cuci tangan di 1-10 Menggunakan air mengalir dengan sabun
ruang UKS dan tissue/lap
7. Tempat Sampah 1-10 Tertutup dan dipilah
8. Perlengkapan ruang 1-10 Luas ruang UKS 27 m2, ada tempat tidur,
UKS alat ukur berat dan tinggi badan,
termometer, moel rahang dan sikat gigi,
sarana pelayanan UKGS, snellen
chart/Kartu E, lemari, senter, air minum,
sendok
9. Bahan dan obat-obatan 1-10 Obat luar, kain kasa steril, alkohol,
P3K plester kecil untuk luka, elastis verban,
plester, verbal, spalk, mitela/kain
segitiga, gunting dan atiseptik
10. Obata-obatan P3P 1-10 Obat turun panas/obat pengurang rasa
sakit, oralit, talk/bedak cair untuk gatal-
gatal, obat maag, obat gosok dan
pembalut
11. Kartu/buku data 1-10 KMS AS/buku catatan pengukuran
kegiatan UKS BB/TB, data hasil pemeriksaan
kesehatan, data rujukan kasus, data harian
dan bulanan, data kegiatan pembinaan
UKS dan data penjaringan kesehatan
kelas I
12. Bagan struktur 1-10 Ada, ditempel di dinding
organisasi
13. Papan data kegiatan 1-10 Ada, ditempel di dinding
pelaksanaan UKS
 Nilai yang
Item yang di Nilai Skor Keterangan
Diberikan
14. Jumlah 1-10 Minimal 5 kegiatan
program/kegiatan TP-
UKS
15. Kerjasama TP UKS 1-10 TP-UKS bekerjasama dengan komite
tahun 2012 sekolah, dinas/instansi terkait lainnya
(selain SKB 4 menteri) dan dunia usaha
(selain industri rokok)
16. Guru dan atau kepala 1-10 Minimal 2 orang yang telah ditatar/dilatih
sekolah yang mengikuti UKS
pelatihan UKS
17. Pemanfaatan ruang dan 1-10 UKS digunakan sebagai sarana pelayanan
fasilitas UKS dalam 1 dan pembelajaran
tahun terakhir
18. Buku-buku 1-10 Buku pedoman tentang kesehatan,
pengetahuan/media ponter/banner, leaflet/booklet dan lembar
pendidikan kesehatan balik
Jumlah F

G. FASILITAS SANITASI
Nilai yang
Item yang di Nilai Skor Keterangan
Diberikan
1. Air 1-10 Sumber air bersih dari sumur/PAM
artetis/gali/ pompa tangan, kualitas dan
kuantitas cukup
2. Jarak sumber air bersih 1-10 Minimal 10 m/PAM
dari sumur Sumber pencemaran :
peresapan/septic tank – Penampungan limbah
dan sumber pencemaran – penampungan sampah
3. Kondisi kualitas fisik 1-10 Tidak berwarna, berbau, dan berasa
air
4. Ketersedian air bersih 1-10 Mencukupi untuk seluruh keperluan
di sekolah sekolah
Jumlah G

H. KAMAR MANDI, WC DAN PETURASAN

Nilai yang
Item yang di Nilai Skor Keterangan
Diberikan
1. Kebersihan dan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
kerapihan ruangan sampah, tempat cuci tangan dan peralatan
mandi lengkap dan bersih
2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai
atau pakai AC
3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak
lembab, berwarna terang
4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan,
permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat
5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang
alami (biasa membaca dengan jarak 30
cm dari buku, diuji dengan menyalakan
lampu
6. Bau kamar mandi/WC 1-10 Semua KM/Wctidak bau
7. Penampungan atau bak 1-10 Tidak ada jentik dan seluruhnya bersih
 Nilai yang
Item yang di Nilai Skor Keterangan
Diberikan
air pada WC/KM dan tidak berlumut
8. Saluran/tempat 1-10 Dialirkan ke septik tank
penampungan kotoran
9. WC 1-10 Semua berfungsi
10. Air pada WC/KM 1-10 Seluruhnya mencukupi
11. Jentik dilingkungan 1-10 Tidak ada jentik
sekolah (bak mandi, vas
bunga,tempat minum
burung, dispenser,
ember, kaleng bekas,
dll)
12. Alat mengambil 1-10 Ada, aman, bersih, tidak membahayakan:
air/gayung secara tajam, barkarat, berlumut
umum
13. Proporsi jumlah WC 1-10 1 : 20
terhadap siswa
perempuan termasuk
WC guru
14. Proporsi jumlah 1-10 1 : 20
WC/Urinoir terhadap
laki-laki
15. Jumlah alat dan bahan 1-10 Ada 4 macam atau lebih untuk seluruh
pembersih keperluan WC/KM alat dan bahan
pembersih :
– Sikat lantai
– Sapu lantai
– Sabun
– Disinfektan
– Kamper
– Sikat WC
– Termasuk yang ada di gudang
Jumlah H

I. PELAKSANAAN TRIAS UKS

a. Pendidikan Kesehatan
Nilai yang
Item yang dinilai Skor Keterangan
Diberikan
a. Pendidikan Kesehatan 1-10 Diberikan 8 materi
Reproduksi Remaja Materi Pendidikan KKR
(KKR) dan pendidikan – HIV AIDS, IMS, ISR
kesehatan lainnya – Haid, mimpi basah
– Kehamilan, termasuk KTD
– Gizi remaja
– Tumbuh kembang remaja
– Narkoba
– P3K
– Penyakit lainnya (P3P)
– PHBS
b. Guru yang mengajar 1-10 Guru penjaskes/guru BK/ dokter/lainnya
pendidikan kesehatan
c. Pendidikan kesehatan 1-10 Meliputi 16 indikator PHBS
yang diberikan di
sekolah
d. Peran serta siswa dalam 1-10 Penyuluhan, penjaringan
 Nilai yang
Item yang dinilai Skor Keterangan
Diberikan
program UKS jenis kesehatan/pemeriksaan kesehatan
kegiatan berkala, P3P dan P3K, pengawasan
kantin, pemberantasan sarang nyamuk,
pemanfaatan kebun sekolah/apotik hidup
e. Pemantauan kebugaran 1-10 Ada kegiatan yang mendukung kesehatan
jasmani dan kebugaran siswa
f. Pendidikan kesehatan 1-10 Ada cukup banyak dan aktif
terdapat kegiatan
ekstrakurikuler yang
berhubungan dengan
perilaku beresiko
(bahaya rokok dan
narkoba, HIV AIDS,
seks bebas, kesehatan
reproduksi, dll)
Jumlah I. 1.

b. Pelayanan Kesehatan
Nilai yang
Item yang Dinilai Skor Keterangan
Diberikan
a. Penyuluhan kesehatan 1-10 Minimal 10 materi ditambah gigi mulut
satu tahun terakhir dan flu baru
tahun 2012 Catatan :
Penyuluhan yang dilakukan oleh
Puskesmas, BNK, Komite Sekolah
b. Keterampilan siswa 1-10 Diperagakan siswa (penanganan)
dalam penanganan P3K – Pingsan
– Kecelakaan
– Cedera patah tulang
c. Keterampilan siswa 1-10 Diperagakan siswa (penanganan)
dalam penanganan P3P – Demam
– Pusing
– Muntah
– Diare
d. Kegiatan penjaringan 1-10
kesehatan dan
pemeriksaan kesehatan
berkala siswa
a. Tidak ada
b. Penjaringan
kesehatan
c. Pemeriksaan kesehatan
berkala
e. Kegiatan kader 1-10 Diskusi kelompok tentang Kespro,
kesehatan remaja narkoba, HIV AIDS, DBD, kesling, dll,
termasuk PMR dan pendidikan kecakapan hidup sehat,
konselor sebaya majalah dinding/poster tentang kesehatan
remaja
f. Siapa saja yang terlibat/ 1-10 Petugas Puskesmas, guru, orang
mendukung dalam tua/komite sekolah, kader kesehatan
pelaksanaan BIAS remaja
(Bulan Imunisasi Anak)
g. Apakah ada 1-10 Edaran tertulis kepada orang tua
pemberitahuan kepada
 Nilai yang
Item yang Dinilai Skor Keterangan
Diberikan
murid dan orang tua
dari sekolah tentang
pelaksanaan BIAS
h. Pelaksanaan program 1-10 Penyuluhan pemeliharaan kesehatan gigi,
UKGS perawatan dan pembinaan
Jumlah I. 2.

c. Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat

Nilai yang
Item yang Dinilai Skor Keterangan
Diberikan
a. Halaman 1-10 Tidak becek, menjadi tempat bersarang
dan berkembangbiaknya serangga
/binatang, ada tempat untuk upacara/olah
raga/aula, tersedia saluran penuntasan air
hujan yang diserap ke dalam tanah atau
dialirkan ke saluran umum, bersih.
b. Tanaman perindang dan 1-10 Tanaman perindang minimal 2, tanaman
tanaman hias hias beragam minimal 10 jenis, tanaman
hias tertata rapi, tanaman tidak
membahayakan.
c. Kebun sekolah/apotik 1-10 Terdapatberagam minimal 7 jenis, tertata
hidup rapi, diberi label/nama, dan dimanfaatkan
d. Pagar 1-10 Pagar terawatt dengan baik, bersih, aman
bagi warga sekolah, dan berfungsi
sebagai pelindung
e. Penerapan kawasan 1-10 Ada himbauan tertulis/
tanpa rokok di sekolah pointer/stiker/spanduk, dan kebijakan dari
kepala sekolah tentang rokok
f. Kegiatan 1-10 PSN dilaksanakan seminggu min 1 kl
pemberantasan jentik
dan sarang nyamuk
g. Suasana lingkungan 1-10 Nyaman, asri, dan teduh
sekolah, lokasi/letak
sekolah
Jumlah I. 3.