Anda di halaman 1dari 1

RSIA RESPATI TASIKMALAYA

AKTA NOTARIS Ny. Hj. Ety Yuliris Winarni Darwin, S.H. NOMOR 59.-
Jln. Raya Singaparna KM 11 Cikunir Tasikmalaya Tlp / Fax 0265 – 549339

CATATAN TEGURAN LISAN/TERTULIS


Dept. ………………………… Bag./Unit ………………………
Periode ……………………………………….

Uraian Peristiwa (tanggal, jam,


TTD Pelaku TTD
No tempat, apa dan mengapa Pelaku Nama & NIK Ket.
Atau Saksi Atasan
pelanggaran terjadi)

Tembusan : Departemen SDM

Anda mungkin juga menyukai