SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar
Jalan Dr Ratulangi No. 81 Makassar 90132

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR :

I. Surat Permintaan VeR (SPV) ------------------------------------------------------------------------------------

a) Nomor SPV : ---------------------------------------
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : Sembilan Belas November Tahun Dua Ribu
Empat Belas Pukul Dua Puluh Tiga lewat Dua
Puluh Menit Waktu Indonesia Tengah-----------------
c) hak yang membuat SPV (penyidik) :Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah
Sulawesi Selatan, Kepala Kepolisian Resort Kota
Besar Makassar, ditandatangani ABDUL
RAHMAN. AKP NRP 72060295-----------------------
II. Laporan Visum et Repertum -----------------------------------------------------------------------------------
a) Tempat, Tanggal dan Waktu Pembuatan VeR : Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji
Jalan Dr. Ratulangi No. 81 Makassar, pada hari Kamis tanggal Dua Puluh November
tahun Dua Ribu Empat Belas pukul Sebelas Lewat Sembilan Menit Waktu Indonesia
Tengah
b) Identitas pasien / Korban :(Kartu Pelajar/KTP/SPV/ SIM/ Pasport/keterangan korban)
1. Nama Korban : Fitriani----------------------------------------
2. Umur : 20tahun--------------------------------------------------
3. Jenis Kelamin : Perempuan----------------------------------------------
4. Agama : Islam------------------------------------------------------
5. Pekerjaan : -------------------------------------------------------------
6. Alamat : Jalan Banta-bantaeng Makassar------------------
7. Nomor identitas : -------------------------------------------------------------
c) Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis : Seorang perempuan berumur 20 tahun diantar oleh
keluarganya ke UGD RSUD Labuang Baji. Pasien dalam
kesadaran penuh. Pasien mengenakan baju kaos berlengan
pendek bergaris merah dan berbintang-bintang dan celana
jeans pendek selutut berwarna hitam. Menurut keluarga
pasien, pasien terlibat perkelahian dengan saudarnya dan
dipukul didaerah kepala dengan menggunakan batu oleh
saudaranya----------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Luar :-------------------------------------------------------------------------------------
Kesadaran : Sadar penuh, Glasgow Coma Scale 15 (E4, M6, V5)--------------
i. Denyut nadi : Delapan puluh kali per menit----------------------------------------------
ii. Pernapasan : Dua puluh empat kali per menit------------------------------------------
iii. Tekanan Darah : Seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa----------------
iv. Suhu : Tiga puluh enam koma lima derajat celcius---------------------------
v. Pakaian : baju kaos berlengan pendek bergaris merah dan berbintang-
bintang dan celana jeans pendek selutut berwarna hitam---------

1
 vi. Tinggi badan : Tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------------------
vii. Berat badan : Tidak dilakukan pemeriksaan -------------------------------------------
viii. Ciri khusus : Tidak ada-----------------------------------------------------------------------
ix. Kepala : -----------------------------------------------------------------------------------
a. Dahi : Tampak satu luka robek pada daerah dahi dengan ukuran
panjang satu koma delapan sentimeter dan lebar nol koma
dua sentimeter setelah dirapatkan, dan berjarak lima
sentimeter dari garis tengah tubuh, tepi reguler, terdapat
perdarahan minimal-------------------------------------------------------
b. Pelipis : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
c. Mata : Tidak ada kelainan------------------ ---------------------------------------
d. Hidung : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
e. Telinga : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
f. Mulut : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
g. Gusi : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
h. Gigi geligi : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
i. Dagu : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
j. Pipi : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
x. Leher : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
xi. Bahu : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
xii. Dada : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
xiii. Punggung : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
xiv. Perut : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
xv. Pinggang : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
xvi. Bokong : Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------
xvii. Dubur : Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------
xviii. Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------
xix. Anggota gerak atas: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
xx. Anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
xxi. Tulang-tulang :-------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
c. Tulang dada : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
d. Tulang panggul : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
e. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
3. Pemeriksaan Penunjang :----------------------------------------------------------------------------------------
a. Foto Radiologi : Tidak dilakukan pemeriksaan------------------------------------------
b. Laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan------------------------------------------
c. Dll : Tidak dilakukan pemeriksaan -----------------------------------------
4. Ringkasan: Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang perempuan berusia dua puluh tahun
pada tanggal sembilan belas november tahun dua ribu empat belas pukuldua puluh tiga lewat
dua puluh menit waktu indonesia tengah. Dari pemeriksaan luar di dapatkan satu buah luka
robek daerah dahi dengan ukuran panjang satu koma delapan sentimeter dan lebar nol koma
dua sentimeter setelah dirapatkan, dan berjarak lima sentimeter dari garis tengah tubuh, tepi
reguler, terdapat perdarahan minimal------------------------------------------------------------------------
Kesimpulan :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Perlukaan : Luka robek pada daerah dahi----------------------
Penyebab perlukaan yang langsung(A-1):kerusakan yang mengenai lapisan dari
epidermis -----------------------------------------------
Penyebab yang mendasari (A-2) : Trauma benda tumpul -------------------------------
6. Pengobatan dan Tindakan : Rawat luka ---------------------------------------------

2
7. Prognosis dari penyakit / damage : Luka dapat sembuh sempurna--------------------
8. Odontogram (kasus gigi) : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------
a. Penutup--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta
mengingat sumpah pada saat menerima jabatan------------------------------------------------
1. Tempat dan Tanggal dikeluarkan surat VeR : Rumah Sakit Labuang Baji hari Rabu
tanggal sembilan belas november tahun dua ribu empat belas pukul sepuluh lewat dua
puluh menit waktu indonesia tengah----------------------------------------------------------------------
2. Nama Lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dr / drg yg diberi wewenang pelayanan
kesehatan: dr. Denny Mathius, M.Kes, Sp.F----------------------------------------------------------
3. Jabatan dan kompetensi dari (b):Dokter Forensik dari Bagian Ilmu Kedokteran Forensik
dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin ----------------------------------
4. Tanda tangan

b. Lampiran Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------
1. Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis :-------------------------------------------------------------------
2. Lampiran Pemeriksaan Toksikologi :------------------------------------------------------------------
3. Lampiran Pemeriksaan Histopatologi:------------------------------------------------------------------
4. Lampiran Foto : Terdapat tiga buah foto, satu buah foto seluruh
tubuh (whole body), satu buah foto regional
wajah, satu buah foto closed up dahi.
5. Lampiran Video :-------------------------------------------------------------------
6. Lampiran lain-lain :-------------------------------------------------------------------
(Akhir dari Surat Keterangan)

3
 Foto Whole Body

Foto Regional Wajah

4
Foto Closed Up Dahi