PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

SERUMPUN WIJAYA
KEL. PBD.I – KECAMATAN MEDAN TIMUR
Jl. Bilal No.1 Medan 20239

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama RAMLAH
d
a
Jabatanl PENGELOLA PAUD
a
m
Nama Satuan PAUD/Satuan PAUD SERUMPUN WIJAYA
PNF Penyelenggara Program
PAUD r
a JL. MADIOSANTOSO GG.PRIBADI NO.1 C
AlamatnLengkap KELURAHAN PULO BRAYAN DARAT I
g KECAMATAN MEDAN TIMUR KOTA MEDAN
k
Tlp / HP
a 085277842288

Email paudserumpunwjaya@gmail.com
p
dalam rangka pelaksanaan program Bantuan Inisiasi Penyelenggaraan PAUD 0-3
Tahun pada Tahun 2019 dengan ini menyatakan :
1. Tidak melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolusi, dan nepotisme
(KKN);
2. Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme;
3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan urusan penyaluran paket
barang
yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/ atau gratifikasi;
4. Akan mengikuti proses penyaluran bantuan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk
memberikan hasil yang terbaik sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;
5. Akan menggunakan bantuan sesuai dengan usulan yang tercantum dalam
proposal dan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
6. Mengadministrasikan semua bukti serah terima barang dan dokumentasi penggunaan
barang;
7. Melaporkan pelaksanaan kegiatan dan pertanggungjawaban;
8. Bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana bantuan dan keberlangsungan program
Demikian pakta integritas ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran,
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Kepala satuan pendidikan

Penyelenggara Program PAUD

( RAMLAH )
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
SERUMPUN WIJAYA
KEL. PBD.I – KECAMATAN MEDAN TIMUR
Jl. Bilal No.1 Medan 20239

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama RAMLAH
Jabatan PENGELOLA PAUD
Nama satuan PAUD SERUMPUN WIJAYA
PAUD/Satuan
PNF/Lembaga
Penyelenggara
Program PAUD
JL. MADIOSANTOSO GG.PRIBADI NO.1 C
Alamat Lengkap
KELURAHAN PULO BRAYAN DARAT I
KECAMATAN MEDAN TIMUR KOTA MEDAN
Tlp /HP / Email 085277842288
paudserumpunwijaya@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas

penggunaan dana Bantuan Inisiasi Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini 0-
3 Tahun 2019,

Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana bantuan tersebut di atas

mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan tersebut disimpan

sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Medan, 10 Juli 2019

Kepala satuan PAUD

PAUD Serumpun Wijaya

( Ramlah )
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
SERUMPUN WIJAYA
KEL. PBD.I – KECAMATAN MEDAN TIMUR
Jl. Bilal No.1 Medan 20239

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama RAMLAH

Jabatan PENGELOLA PAUD

Nama satuan
PAUD/Satuan PAUD SERUMPUN WIJAYA
PNF/Lembaga
Penyelenggara
Program PAUD

JL. MADIOSANTOSO GG.PRIBADI NO.1 C

Alamat Lengkap KELURAHAN PULO BRAYAN DARAT I
KECAMATAN MEDAN TIMUR KOTA MEDAN
085277842288
Tlp /HP / Email paudserumpunwijaya@gmail.com

Menyatakan sesungguhnya bahwa semua informasi dan data yang saya

berikan dalam proposal Bantuan Program Inisiasi PAUD 0-3 Tahun pada Tahun
2018 adalah benar.

Apabila ditemukan dan atau dibuktikan adanya penipuan atau pemalsuan

informasi data yang saya sampaikan, saya bersedia dikenakan dan menerima
sanksi sesuai peraturan dan perundang-undangan.

Surat pernyataan ini saya buat sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab.

Medan, 10 Juli 2019

Kepala satuan PAUD
Serumpun Wijaya

Ramlah
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
SERUMPUN WIJAYA
KEL. PBD.I – KECAMATAN MEDAN TIMUR
Jl. Bilal No.1 Medan 20239

DAFTAR CALON ANAK PESERTA INISIASI

No. Nama Anak Nama Ibu Usia Anak Alamat
Kandung
1 Muhammad Rizky Evi P. 2,6 Tahun Jl.Bilal Ujung
Gg. Bima
2 Mirza Nabil Dian D. 1,7 Tahun Jl.Bilal Ujung
Gg. Bima
3 Aleefa Dita 2 Tahun Jl.Bilal Ujung
Gg. Bima
4 Raffiansyah Wulan 1 Tahun Jl.Bilal Ujung
Gg. Bima
5 Raffi Baihaqi Lela 3 Tahun Jl.Bilal Ujung
Gg. Bima
6 Erkana Sofia A. 3 Tahun Jl.Bilal Ujung
Gg. Bima
7 Muhammad Rafasha Mauliana 3 Tahun Jl.Bilal Ujung
Gg. Bima
8 Hafiz Sakhi Brisa 3 Tahun Jl.Bilal Ujung
Gg. Bima
9 Naifa Azkia Mona 2 Tahun Jl.Bilal Ujung
Gg. Bima
10 Zhaafirah Pipin 2,5 Tahun Jl.Bilal Ujung
Gg. Bima
11 Joyvander Desy 11 Bulan Jl.Bilal Ujung
Gg. Bima
12 Alzam Artha Nabil Linda 2 Tahun Jl.Bilal Ujung
Gg. Bima
13 Azril Wulan 1 Tahun Jl.Bilal Ujung
Gg. Bima
14 Raisya Almira Yunita 2 Tahun Jl.Bilal Ujung
Gg. Bima
15 Ahmad Al Khafi Yunita 1 Tahun Jl.Bilal Ujung
Gg. Bima
16 Aisyah Marisa 2 Tahun Jl.Bilal Ujung
Gg. Bima
17 Muhammad Hafis Juli 1 Tahun Jl.Bilal Ujung
Gg. Bima
18 Karim Lubis Rima 2 Tahun Jl.Bilal Ujung
Gg. Bima
19 Kiyara Zaina Sadiya Sulastri 2 Tahun Jl.Bilal Ujung
Gg. Bima
20 Umar Rizki 1 Tahun Jl.Bilal Ujung
Gg. Bima
21 Andini Oktavia Jumar Tini 10 Bulan Jl.Bilal Ujung
Gg. Bima
22 Afia Alfina 2 Tahun Jl.Bilal Ujung
Gg. Bima
23 Aeelen Alfina 3 Tahun Jl.Bilal Ujung
Gg. Bima
24 Wildan Hera 1 Tahun Jl.Bilal Ujung
Gg. Bima
25 Alfaro Marni 1 Tahun Jl.Bilal Ujung
Gg. Bima