Anda di halaman 1dari 2

FORM PENGGUNAAN OBAT DI RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit :


Kelas RS :
Tipe RS :
Jenis RS : (Umum/Khusus)
Kabupaten/ Kota :
Propinsi : Sulawesi Tenggara
Kepemilikan :

Nama Obat
No
Generik Bermerek
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15 dst….

Jumlah item obat yang masuk FORNAS ....


X 100% = x 100% = ... %
Jumlah item obat keseluruhan ....

Mengetahui
Bulan :
Tahun : 2019

Kesesuaian dengan
Jumlah Jumlah Fornas
Bentuk Sediaan Ket.
Persediaan Penggunaan Ya Tidak

Pembuat Laporan

Anda mungkin juga menyukai