UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉS

FACULTAD DE MEDICINA, ENFERMERIA, NUTRICION Y DIETETICA Y TECNOLOGÍA MÉDICA

CARRERA DE FONOAUDIOLOGÍA
CLINICA GERIATRICA
INTERNADO ROTATORIO JULIO-AGOSTO 2019
ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA
DATOS PERSONALES FECHA /0 /19
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD SEXO
AÑOS M⬜ F⬜
FECHA DE NACIMIENTO PROCEDENCIA LUGAR DE ATENCIÓN ESTADO CIVIL
SOLTERO(A)⬜ CASADO(A)⬜ DIVORCIADO(A)⬜
/ / HIES GERIATRICO
VIUDO(A)⬜
FECHA DE INTERNACION:
OCUPACIÓN NACIONALIDAD IDIOMA CONSULTA
BOLIVIANO/A ⬜ CASTELLANO⬜ AYMARA⬜
EXTERNA
OTRO ⬜…………..……..… QUECHUA⬜ INGLES⬜ OTRO⬜
INTERNA
…………….…………….….
GRADO DE INSTRUCCIÓN DIAGNÓSTICO MÉDICO
NO ESTUDIO⬜ PRIM⬜ …..… SEC.⬜ .…….
BACHILLER⬜
TÉCNICO SUPERIOR⬜ UNIVERSIDAD⬜ OTROS ESTUDIOS⬜

I. MOTIVO DE CONSULTA
Evaluación

II. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

OPERACIONES ALERGIAS MEDICAMENTOS
ENFERMEDADES
/CIRUGÍAS
( ) ENF. DE PARKINSON ( ) HAS
NO⬜ SI⬜
( ) DEMENCIA SENIL ( ) DIABETES NO⬜ SI⬜ ……………………………………………
……………………………………
ENF. DE ALZHEIMER ( ) ANEMIA ………………………………… ……………………………………………
……………………………………
( ) CA DE PRÓSTATA ( ) ECV ………………………………… ……………………………………………
( ) ARTRITIS REUMATOIDE ( ) GASTRITIS ……………………………………
………………………………… ……………………………………………
( ) S. DE HIPOMOVILIDAD ( ) GONARTROSIS ……………………………………
………………………………… ……………………………………………
( )UPP (ULCERA POR PRESIÓN) ( )ITU ……………………………………
………………………………… ……………………………………………
( )INSOMNIO NO ESPECIFICO ( )OBESIDAD ……………………………………
………………………………… ……………………………………………
…………………………………….
………………………………… …………………………………………..
.

III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ALIMENTACIÓN SUEÑO /TIEMPO: HABITOS - FRECUENCIA OCIOS ¿QUÉ?
COMIDA DEL HOGAR: _____: ____:___PM A ____:____AM
TODO⬜ POCO⬜ Nº DE HORAS: FUMA:NO⬜ SI⬜ …………………….…
OTROS:……………………………………… BEBE: NO⬜ SI⬜ ………………………
FRECUENCIA:
FRECUENCIA: INSOMNIO: SI⬜ NO⬜ DROGAS: NO⬜ SI⬜ ……………..……
MAÑANA⬜ TARDE⬜ NOCHE⬜ PASTILLAS PARA DORMIR: SI⬜ NO⬜
IV. ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRES
HERMANOS
ESPOSO (A):
HIJOS: N°: …………….
I. OBSERVACIONES DURANTE LA CONSULTA FIRMA