PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

KECAMATAN TUGUMULYO
DESA M. SITIHARJO

SURAT KETERANGAN
Nomor : 141 / 37 / M / VIII / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa M. Sitiharjo Kec. Tugumulyo Kab.
Musi Rawas menerangkan bahwa :

Nama : SULASTRI
Tempat/Tgl Lahir : M. Sitiharjo, 01 Juli 1952
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun IV, Desa M. Sitiharjo Kecamatan Tugumulyo

Nama tersebut diatas benar-benar penduduk Desa M. Sitiharjo Kec. Tugumulyo,

dan orang tersebut memang benar-benar tidak terjamin oleh asuransi lain (Jamkesmas,
Askes, Jamsostek ).
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada
yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : M. Sitiharjo
PADA TANGGAL : 01 Agustus 2012

A.N KEPALA DESA M. SITIHARJO

SEKDES

NURYONO
NIP. 196711102009061003
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
KECAMATAN TUGUMULYO
DESA M. SITIHARJO

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / M / IX / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa M. Sitiharjo Kec. Tugumulyo Kab.
Musi Rawas menerangkan bahwa :

Nama Lengkap :BASRUDIN

Tempat / Tanggal Lahir : Sitiharjo, 08 Desember 1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun III Desa M. Sitiharjo Kec. Tugumulyo

Nama tersebut diatas benar-benar penduduk Desa M. Sitiharo Kec. Tugumulyo, dan
yang bersangkutan belum pernah memiliki Kartu Jaminan Kesehatan ( Jamkesmas )
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada
yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya

DIKELUARKAN DI : M. SITIHARJO
PADA TANGGAL : 07 November 2011

A.N KEPALA DESA M. SITIHARJO

SEKDES

NURYONO
NIP. 196711102009061003
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
KECAMATAN TUGUMULYO
DESA M. SITIHARJO

SURAT KETERANGAN
Nomor : / /M/ /2009

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa M. Sitiharjo Kec. Tugumulyo Kab.
Musi Rawas menerangkan bahwa :

Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Nama tersebut diatas benar-benar penduduk Desa M. Sitiharo Kec. Tugumulyo, dan
yang bersangkutan belum pernah memiliki Kartu Jaminan Kesehatan ( Jamkesmas )
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada
yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya

DIKELUARKAN DI : M. SITIHARJO
PADA TANGGAL :
A.N KEPALA DESA M. SITIHARJO

SEKDES

NURYONO
NIP. 196711102009061003