Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ALYA KHANZA

NIK : 3672056412000002
Tanggal Lahir : 24/12/2000
Nomor Ujian : 419-311-11657

Menyatakan bersedia membayar uang Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI)/Uang Pangkal/Biaya Pengembangan
Institusi (BPI) jika dinyatakan lulus

PTN : UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

Program Studi : TEKNIK METALURGI
SPI Minimum (RP) : 15.000.000
SPI Dibayarkan (RP) : 15.000.000

PTN : UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

Prodi : TEKNIK KIMIA
SPI Minimum (RP) : 15.000.000
SPI Dibayarkan (RP) : 15.000.000

PTN : UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

Prodi : TEKNIK SIPIL
SPI Minimum (RP) : 15.000.000
SPI Dibayarkan (RP) : 15.000.000

Demikian pernyataan ini dibuat, tanpa paksaan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

________________,15-07-2019
Mengetahui Orang Tua/Wali,

Materai 6000

Andi paul ALYA KHANZA

Formulir ini wajib ditandatangani dan diberi materai serta dibawa saat registrasi ulang jika dinyatakan lulus