FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(Form LBKP-1 Puskesmas)

Puskesmas : ...............................
Kecamatan : ...............................
Kabupaten/Kota : ...............................
Provinsi : ...............................
Bulan Laporan : ...............................

No Uraian Jumlah

1 Pekerja sakit yang dilayani

2 Kasus penyakit umum pada pekerja

3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja

4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja

6 Jumlah Pos UKK yang dibina

a. Masyarakat nelayan

b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya

7 Persentase (%) petugas Puskesmas yang menggunakan

APD (masker dan atau handskun) sesuai standar

Mengetahui, Banjar, ..............................20....

Kepala Puskesmas................... Pengelola Program Kesehatan Kerja

................................................. ...................................................
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : LANGENSARI 2
Kecamatan : LANGEN
Kabupaten/Kota : BANJAR
Provinsi : JAWA BARAT
Bulan Laporan : JULI 2017

No Uraian Jumlah

1 Kelompok/Club Olahraga yang dibina

a. Jumlah Kelas BUMIL 1

b. Jumlah UKS 0

c. Jumlah Kelompok Jemaah Haji 1

d. Jumlah Kelompok OR/Senam yang dibina Puskesmas
dalam Menjalankan BBT 1

2 Kegiatan Pembinaan
a. Pendataan Kelompok Olahraga 0

b. Pemeriksaan Kesehatan 50

c. Penyuluhan Kesehatan Olahraga 83

3 Kegiatan Pelayanan
a. Konsultasi Kesehatan Olahraga 2

b. Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmani 0

c. Penanganan Cidera Olahraga Akut 0

d. Pelayanan Kesehatan pada Event Olahraga 1

Mengetahui, Banjar, 05 AGUSTUS 2017

Kepala Puskesmas Langensari 2 Pengelola Program Kesehatan Olahraga

Hj. Yati Sri Mulyati, SKM Agus Mulyana S

NIP. 19700210 198902 2 001 NIP. 19770822 200604 0 101
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : LANGENSARI 2
Kecamatan : LANGEN
Kabupaten/Kota : BANJAR
Provinsi : JAWA BARAT
Bulan Laporan : AGUSTUS

No Uraian Jumlah
1 Kelompok/Club Olahraga yang dibina
a. Jumlah Kelas BUMIL 1
b. Jumlah UKS 0
c. Jumlah Kelompok Jemaah Haji 0
d. Jumlah Kelompok OR/Senam yang dibina Puskesmas
dalam Menjalankan BBT 0

2 Kegiatan Pembinaan
a. Pendataan Kelompok Olahraga 0
b. Pemeriksaan Kesehatan 30
c. Penyuluhan Kesehatan Olahraga 30
3 Kegiatan Pelayanan
a. Konsultasi Kesehatan Olahraga 0
b. Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmani 0
c. Penanganan Cidera Olahraga Akut 0
d. Pelayanan Kesehatan pada Event Olahraga 0

Mengetahui, Banjar, 05 SEPTEMBER 2017

Kepala Puskesmas Langensari 2 Pengelola Program Kesehatan Olahraga
Hj. Yati Sri Mulyati, SKM Agus Mulyana S
NIP. 19700210 198902 2 001 NIP. 19770822 200604 0 101

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : LANGENSARI 2
Kecamatan : LANGEN
Kabupaten/Kota : BANJAR
Provinsi : JAWA BARAT
Bulan Laporan : SEPTEMBER

No Uraian Jumlah
1 Kelompok/Club Olahraga yang dibina
a. Jumlah Kelas BUMIL 1
b. Jumlah UKS 0
c. Jumlah Kelompok Jemaah Haji 0
d. Jumlah Kelompok OR/Senam yang dibina Puskesmas
dalam Menjalankan BBT 1

2 Kegiatan Pembinaan
a. Pendataan Kelompok Olahraga 0
b. Pemeriksaan Kesehatan 76
c. Penyuluhan Kesehatan Olahraga 76
 3 Kegiatan Pelayanan
a. Konsultasi Kesehatan Olahraga 5
b. Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmani 0
c. Penanganan Cidera Olahraga Akut 0
d. Pelayanan Kesehatan pada Event Olahraga 0

Mengetahui, Banjar, 04 Oktober2017

Kepala Puskesmas Langensari 2 Pengelola Program Kesehatan Olahraga

Hj. Yati Sri Mulyati, SKM Agus Mulyana S

NIP. 19700210 198902 2 001 NIP. 19770822 200604 0 101

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : LANGENSARI 2
Kecamatan : LANGEN
Kabupaten/Kota : BANJAR
Provinsi : JAWA BARAT
Bulan Laporan : OKTOBER
 No Uraian Jumlah

1 Kelompok/Club Olahraga yang dibina

a. Jumlah Kelas BUMIL 1

b. Jumlah UKS 0

c. Jumlah Kelompok Jemaah Haji 0

d. Jumlah Kelompok OR/Senam yang dibina Puskesmas
dalam Menjalankan BBT 2

2 Kegiatan Pembinaan
a. Pendataan Kelompok Olahraga 0

b. Pemeriksaan Kesehatan 127

c. Penyuluhan Kesehatan Olahraga 127

3 Kegiatan Pelayanan
a. Konsultasi Kesehatan Olahraga 5

b. Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmani 0

c. Penanganan Cidera Olahraga Akut 0

d. Pelayanan Kesehatan pada Event Olahraga 1

Mengetahui, Banjar, 06 NOPEMBER 2017

Kepala Puskesmas Langensari 2 Pengelola Program Kesehatan Olahraga

Hj. Yati Sri Mulyati, SKM Agus Mulyana S

NIP. 19700210 198902 2 001 NIP. 19770822 200604 0 101
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : LANGENSARI 2
Kecamatan : LANGEN
Kabupaten/Kota : BANJAR
Provinsi : JAWA BARAT
Bulan Laporan : NOPEMBER

No Uraian Jumlah

1 Kelompok/Club Olahraga yang dibina

a. Jumlah Kelas BUMIL 1

b. Jumlah UKS 0

c. Jumlah Kelompok Jemaah Haji 0

d. Jumlah Kelompok OR/Senam yang dibina Puskesmas
dalam Menjalankan BBT 1

2 Kegiatan Pembinaan
a. Pendataan Kelompok Olahraga 0

b. Pemeriksaan Kesehatan 60

c. Penyuluhan Kesehatan Olahraga 60

3 Kegiatan Pelayanan
a. Konsultasi Kesehatan Olahraga 10

b. Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmani 0

c. Penanganan Cidera Olahraga Akut 0

d. Pelayanan Kesehatan pada Event Olahraga 1

Mengetahui, Banjar, 04 DESEMBER 2017

Kepala Puskesmas Langensari 2 Pengelola Program Kesehatan Olahraga

Hj. Yati Sri Mulyati, SKM Agus Mulyana S

NIP. 19700210 198902 2 001 NIP. 19770822 200604 0 101
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : LANGENSARI 2
Kecamatan : LANGEN
Kabupaten/Kota : BANJAR
Provinsi : JAWA BARAT
Bulan Laporan : DESEMBER

No Uraian Jumlah

1 Kelompok/Club Olahraga yang dibina

a. Jumlah Kelas BUMIL 0

b. Jumlah UKS 3

c. Jumlah Kelompok Jemaah Haji 0

d. Jumlah Kelompok OR/Senam yang dibina Puskesmas
dalam Menjalankan BBT 1

2 Kegiatan Pembinaan
a. Pendataan Kelompok Olahraga 0

b. Pemeriksaan Kesehatan 4

c. Penyuluhan Kesehatan Olahraga 3

3 Kegiatan Pelayanan
a. Konsultasi Kesehatan Olahraga 10

b. Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmani 0

 c. Penanganan Cidera Olahraga Akut 5

d. Pelayanan Kesehatan pada Event Olahraga 1

Mengetahui, Banjar, 02 JANUARI 2018

Kepala Puskesmas Langensari 2 Pengelola Program Kesehatan Olahraga

Hj. Yati Sri Mulyati, SKM Agus Mulyana S

NIP. 19700210 198902 2 001 NIP. 19770822 200604 0 101