SURAT KEPUTUSAN

KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS

KLINIK UTAMA RAWAT INAP BAITUL HIKMAH KENDAL

Jl. Raya Gemuh RT 07 RW 03 Gemuhblanten Gemuh Kendal 51356
2019
 DIREKTUR KLINIK UTAMA RAWAT INAP BAITUL HIKMAH
NOMOR : .....................
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS

DIREKTUR KLINIK UTAMA RAWAT INAP BAITUL HIKMAH

Menimbang : a. Bahwa pelayanan klinis Klinik Utama Rawat Inap Baitul

Hikmah Kendal dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien;
b. Bahwa pelayanan klinis Klinik Utama Rawat Inap Baitul
Hikmah perlu memperhatikan mutu dan keselamatan pasien ;
c. Bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu dan memperhatikan keselamatan
pasien, maka perlu disusun kebijakan pelayanan klinis di
Klinik Utama Rawat Inap Baitul Hikmah Kendal.
Mengingat : a. Undang-undang Republik Indonesia no. 36 tahun 2014
tentang tenaga kesehatan.
b. Undang-undang No 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran.
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 46
tahun 2015 tentang Akreditasi Klinik.
d. Peraturan Menteri Kesehatan No. 09 tahun 2014 tentang
Klinik.
e. Peraturan Menteri Kesehatan N0.11 tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.
f. Peraturan Menteri Kesehatan No 27 ahun 2017 Tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
g. Keputusan menteri kesehatan republik indonesia nomor
hk.02.02/menkes/514/2015 tentang panduan praktik klinis
bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama
h. Keputusan Bupati Kendal Nomor 445/174/2015 tentang
Pemberian Izin Operasional Klinik Utama Rawat Inap Baitul
Hikmah Kendal Kepada Saudara Dokter Azhar Arie Sulistyo
bertindak dan Atas Nama Perseroan Terbatas Baitus Syifa
yang berlokasi di JL. Raya Gemuhblanten Rt 07 Rw 03 Gemuh
Kendal.
 i. Keputusan Direktur PT. Baitus Syifa Nomor:
001/SK/DIR/PTBS/VII/2019 Tentang Struktur Organisasi dan
Tata Kerja Klinik Utama Rawat Inap Baitul hikmah Kendal.
j. Keputusan Direktur PT. Baitus Syifa Nomor:
002/SK/DIR/PTBS/VII/2019 Tentang Pengangkatan dan
Penetapan Direktur Klinik Utama Rawat Inap Baitul hikmah
Kendal.
k. Keputusan Direktur Klinik Utama Baitul Hikmah Nomor:
001/SK/DIR/KUBH/VII/2019 Tentang Struktur Organisasi
Klinik Utama Rawat Inap Baitul hikmah Kendal.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Keputusan Direktur Klinik Utama Rawat Inap Baitul Hikmah tentang
kebijakan pelayanan Klinis Klinik Utama Rawat Inap Baitul
Hikmah;
KEDUA Kebijakan pelayanan klinis di Klinik Utama Rawat Inap Baitul
Hikmah sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya;
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : .....................

DIREKTUR KLINIK UTAMA RAWAT INAP

BAITUL HIKMAH KENDAL

dr. Azhar Arief Sulistyo

NIK :29.04.01.10
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK UTAMA RAWAT INAP
BAITUL HIKMAH KENDAL
NOMOR : ......................
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS

A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang ada.
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten.
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien.
4. Terdapat Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia dan informasi
lainnya dibutuhkan masyarakat yang meliputi : tarif, jenis pelayanan, jadwal
pelayanan.
5. Petugas memberikan informasi yang dibutuhkan pasien
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses
pelayanan yang dimulai dari pendaftaran.
7. Tahapan pelayanan Klinik diinformasikan kepada pasieen untuk menjamin
Kesinambungan pelayanan.
8. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib diidentikasi dan
ditindak lanjuti

B. PENGKAJIAN
1. Kajian awal dilakukan secara paripurna yang mencakup berbagai kebutuhan
dan harapan pasien
2. Proses pengkajian dilakukan oleh petugas yang kompeten
3. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian lain oleh
tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan
4. Proses kajian mengacu pada standar profesi dan standar asuhan
5. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya pengulangan
yang tidak perlu
6. Pasien dengan kondisi gawat darurat harus diprioritaskan dalam pelayanan
7. Petugas gawat darurat melaksanakan proses triase
8. Hasil kajian baik medis, keperawatan dan profesi kesehatan wajib dicatat
dalam catatan medis( rekam medis).

C. KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS

1. Keputusan layanan klinis diperoleh dari hasil pengkajian awal yang dilakukan
petugas yang kompeten
2. Petugas kesehatan melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosa medis
maupun diagnosa keperawatan
3. Jika diperlukan pelayanan secara tim, harus tersedia tim kesehatan antar
profesi yang profesional
 4. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian maupun keputusan layanan harus
dilakukan melalui pendelegasian wewenang
5. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
6. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan pengkajian
pasien

D. RENCANA LAYANAN KLINIS

1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang efektif untuk menyusun rencana
layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu
2. Rencana layanan disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan
pasien, baik biologis, psikologis, sosial, spiriual dan budaya pasien
3. Rencana layanan disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi
4. Rencana layanan disusun dengan tahapan waktu yang jelas dengan
mempertimbangkan efisiensi
5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan kepada pasien/keluarga
6. Rencana layanan didokumentasikan dalam rekam medis pasien
7. Rencana layanan harus memuat penyuluhan/pendidikan pasien
8. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan yang akan diberikan
9. Tersedia formulir persetujuan tindakan/pengobatan
10. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan
11. Pelaksanaan informed concent didokumentasikan
12. Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap pelaksanaan informed concent.

E. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
2. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan pelayanan
klinis
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam
medis
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien
6. Perubahan rencana layanan dicatat dalam rekam medis
7. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada pasien
sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam informed concent
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjut
9. Kasus–kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai
prosedur pelayanan pasien gawat darurat
10. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan kebijakan dan
prosedur pelayanan kasus berisiko tinggi
11. Kasus–kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi
harus ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan ( kewaspadaan
universal )
12. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat dan atau cairan intravena harus
dilaksanakan dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
13. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan
rencana layanan
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator yang
jelas
15. Dilakukan analisa terhadap indikator yang dikumpulkan
16. Dilakukan tindaklanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan
layanan klinis
17. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan
18. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan
ditindaklanjuti sesuai prosedur yang ada
19. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu mengacu pada kebijakan dan
prosedur yang ada
20. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan
baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
21. Pasien berhak untuk menolak pengobatan
22. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk kesarana kesehatan lain
23. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu oleh
prosedur yang baku
24. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan informasi
tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari keputusan,dan
tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut
25. Petugas pemberipelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
tersediannya alternati pelayanan dan pengobatan
26. Pelayanan anestesi lokal, sedasi, pembedahan harus dipandu dengan standar
di klinik, standar nasional, undang-undang dan peraturan serta standar profesi
sesuai dengan kebutuhan pasien
27. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten
28. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugasmelakukan monitoring
status fisiologi pasien
29. Anestesi lokal dan sedasi, tehnik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam
medis pasien
30. Dokter atau dokter gigiyang akan melakukan pembedahan minor melakukan
pengkajian dan merencanakan asuhan pembedahan sebelum melaksanakan
pembedahan
 31. Sebelum melakukan tidakan harus mendapatkan persetujuan dari
pasien/keluarga pasien
32. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan
33. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis
34. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis pasien
35. Pasien dan kelurga memperoleh pendidikan kesehatan/penyuluhan kesehatan
dengan pendekatan yang komunikati dan bahasa yang mudah dipahami
36. Pedoman/materi pendidikan/penyuluhan kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di klinik
dan perilaku hidup bersih dan sehat
37. Tersedia metode dan media pendidikan/penyuluhan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (bagi
yang tidak bisa membaca)
38. Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan
ketentuan yang berlaku
39. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan
dengan aman dan memenuhi undang-undang yang berlaku
40. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi nutrisi

F. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN

1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien
3. Terdapat komunikasi dan kerjasama dengan klinik yang menjadi tujuan
rujukan untuk memastikan ketersediaan fasilitas
4. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga
kesehatan dan pasien /keluarga pasien
5. Dilakukan kerjasama dengan klinik lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
6. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis
pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh klinik pada saat mengirim
pasien
7. Selama proses rujukan berlangsung, pasien didampingi dan dimonitor oleh
petugas yang kompeten
8. Pemulangan pasien rawat inap dipandu oleh prosedur yang standar
9. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
pemulangan/rujukan
10. Terdapat kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan
atau tindaklanjut pasien
11. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang
menangani
12. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, klinik wajib memberikan alternatif
pelayanan
13. Pasien/keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang
tindaklanjut layanan saat pemulangan atau dirujuk ke sarana kesehatan yang
lain
14. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
15. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang
kompeten
16. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan prosedur rujukan
17. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien

DIREKTUR KLINIK UTAMA RAWAT INAP

BAITUL HIKMAH KENDAL

dr. Azhar Arief Sulistyo

NIK: 29.04.01.10