Anda di halaman 1dari 33

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN


KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com

FL/02-06
Formulir Uji Klinis
No. Register: 0 3 1 9 0 4 0 5 5 9

A. Informasi Umum
1. Peneliti Utama (Nama dan gelar) Dwi Retno Handayani, S.Kep., Ners
Keahlian/Spesialisasi Perawat - Keperawatan Medikal Bedah
Jabatan/Kedudukan Mahasiswa
Telp. Rumah: HP.: 082216885178 e-mail: dwieenno@yahoo.com
2. Asal Instansi (FK Unpad/Unpad/Non Unpad/Lainnya Sebutkan)
Program Studi Magister Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran
Telp.: (022)7795596 Fax: (022)7795596 e-mail: keperawatan@unpad.ac.id
Sponsor (Individu/Swasta/hibah Individu
Nasional/Hibah Internasional)
Clinical Monitor Yanny Trisyani Wahyuningsih, S.Kp., M.N. PhD
Pembimbing/Peneliti Lain:
Cecep Eli Kosasih, S.Kp., MNS., Ph.,D
Aan Nur’aeni, S.Kep., Ners., M.Kep
3. Judul Penelitian: Pengaruh deep breathing terhadap kualitas tidur pasien gagal jantung di RSUD
Sayang Cianjur
4. Multisenter  Ya Senter Penelitian Utama:
Senter Penelitian Satelit:
 Tidak
5. Penelitian
 Bukan kerja sama
 Kerjasama nasional
 Internasional, jumlah negara sebutkan:
 Melibatkan Ketua Peneliti asing (lampirkan izin, MoU Insitusi, Visa peneliti)
6. Diisi Apabila Melibatkan Ketua Peneliti Asing
No. Nama, gelar, intitusi Tugas & fungsi Telp., Fax, HP, e-mail:
Ketua Peneliti asing
1.
2.
3.
7. Tempat Penelitian (Sebutkan nama rumah sakit, ruang perawatan, poliklinik, atau tempat pelayanan
kesehatan lainnya):
Ruang Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Sayang Cianjur

8. Rencana Waktu Penelitian: 1 minggu Mulai: Mei 2019 Selesai: Mei 2019

9. Waktu Pengumpulan Data Mulai: Mei 2019

10. Apakah Protokol Ini Pernah Diajukan ke Komisi Etik Lain?


KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com

 Ya  Diterima
Bila ya, lampirkan fotocopy dokumen!  Ditolak
 Tidak
11. Alokasi dan Rincian Dana Penelitian (Sumber Daya Manusia, Barang Habis Pakai, dll):

No. Uraian Volume Satuan Harga Satuan Total Biaya


1 Persiapan
a Studi pendahuluan 1 kali 200.000,00 200.000,00
b Persiapan bahan alat tulis, cartridge, 1 paket 1.000.000,00 1.000.000,00
tinta printer, kertas, perlengkapan
laporan
c Penyusnan draft proposal selama 8 draft 50.000,00 400.000,00
proses bimbingan
d Penggadaan proposal untuk 6 draft 50.000,00 300.000,00
seminar usulan penelitian
e Penggandaan proposal (revisi) 4 draft 50.000,00 200.000,00
f Penggandaan instrument daftar tilik 1 paket 500.000,00 500.000,00
penelitian
SUB TOTAL 2.400.000,00
2 Pelaksanaan Penelitian
A Ijin Penelitian 1 Institusi 750.000,00 750.000,00
B Biaya Kaji Etik 1 Institusi 250.000,00 250.000,00
C Biaya Publikasi Ilmiah, presentasi 1 buah 2.000.000,00 2.000.000,00
oral
D Souvenir partisipan tahap 68 orang 50.000,00 3.400.000,00
wawancara
SUB TOTAL 6.400.000,00
3 Penyusunan Hasil Penelitian
A Persiapan bahan alat tulis, cartridge, 2 paket 1.000.000,00 2.000.000,00
tinta printer, kertas, perlengkapan
penelitian
B Penyusunan draft tesis selama 8 draft 50.000,00 400.000,00
proses bimbingan
C Penggandaan draft untuk seminar 6 draft 50.000,00 300.000,00
hasil
D Penyusunan draft untuk seminar 6 draft 50.000,00 300.000,00
tesis
E Pengadaan Tesis (revisi) 8 draft 50.000,00 400.000,00
SUB TOTAL 3.400.000,00
TOTAL ANGGARAN 12.200.000,00

B. Uji Klinis
Metode Penelitian
1. Ringkasan usulan penelitian mencakup alasan/motivasi dilakukannya penelitian, tujuan/objektif dan
manfaat penelitian, serta risiko yang mungkin timbul disertai cara mengatasinya (ditulis dalam
bahasa yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter):
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com

Alasan/Motivasi Dilakukannya Penelitian :


Masih rendahnya pemahaman pasien terhadap tanda dan gejala gagal jantung
menyebabkan pasien terlambat mendapatkan terapi. Karena itu, sangat penting bagi setiap orang
untuk mengenali gejala gagal jantung agar dapat dicegah sedini mungkin, terutama jika memiliki
faktor risiko. Gagal jantung secara klinis memiliki gejala khas yaitu sesak napas apabila melakukan
aktivitas (dyspnea d’effort), pergelangan kaki bengkak, dan kelelahan ditambah dengan tanda-tanda
peningkatan tekanan vena jugularis, krepitasi paru-paru, dan peregangan apex jantung yang
merupakan akibat kelainan struktur atau fungsi jantung (Kelder, et al, 2011). Wang, et al; 2010 juga
mengatakan bahwa terdapat 5 (lima) gejala umum yang terjadi pada pasien gagal jantung yaitu
dyspnea (85,2%), kekurangan energi (84,9%), mulut kering (74,1%), tidur siang hari (67,9%), dan
kesulitan tidur (64,2%). Gejala yang dirasakan penderita gagal jantung dipengaruhi oleh beratnya
kondisi penyakit. Dari gejala tersebut dyspnea paling sering terjadi pada pasien gagal jantung dan
tidak dapat dipungkiri dyspnea juga bisa menimbulkan masalah baru pada pasien gagal jantung.
Dyspnea pada pasien gagal jantung menurunkan saturasi oksigen sehingga menyebabkan
penurunan efisiensi tidur dan peningkatan frekuensi bangun tidur pada malam hari (Foley et al.
1999, Dancey et al. 2002 dalam Wang, 2010). Perkembangan gangguan tidur karena dyspnea yang
terjadi pada pasien dengan gagal jantung memiliki implikasi serius. Permasalahan gangguan tidur
pada pasien gagal jantung dijelaskan dalam penelitian Liu, et al (2011) yang menyatakan bahwa
gangguan tidur mengalami peningkatan 124% pada jantung kongestif, lebih tinggi dari obesitas dan
hipertensi. Sedangkan menurut National Health Interview Survey dalam Michal, et al (2014)
mengungkapkan bahwa tingkat prevalensi insomnia atau kesulitan tidur pasien gagal jantung selama
12 bulan adalah 17,4%. Demikian juga Dunbar dkk (2001) dalam Wang (2010) telah mengevaluasi
kualitas tidur 37 pasien gagal jantung menggunakan Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) dan
Epworth Sleepiness Scale (ESS) dan didapatkan hasil secara keseluruhan 81% peserta dengan kualitas
tidur yang kurang, dan 31% tidak puas dengan kualitas tidur mereka. Untuk mengukur kualitas tidur
dapat menggunakan instrument Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), di dalamnya mengidentifikasi
tentang kualitas tidur secara subjektif, kebiasaan waktu mulai tidur, durasi tidur, gangguan tidur
yang terjadi selama tidur, penggunaan obat untuk membantu tidur. Dapat disimpulkan bahwa
gangguan tidur, insomnia dan kesulitan tidur sering ditemukan pada pasien gagal jantung.
Berbagai cara dilakukan untuk mengatasi gangguan tidur pasien gagal jantung ini baik
bersifat farmakologis maupun nonfarmakologis. Implikasi terhadap ilmu keperawatan, diupayakan
mengembangkan model terapi regimen nonfarmakologi, dengan mempertimbangkan aspek
psikososial-spiritual (Thomas et al., 2008). Salah satu penjabaran intervensi untuk mengatasi
insomnia atau gangguan tidur adalah dengan tehnik relaksasi.
Latihan relaksasi deep breathing sebagai salah satu dari pernafasan diafragma atau
breathing exercise sering digunakan sebagai terapi nonfarmakalogi terutama mengatasi gangguan
tidur. Teknik deep breathing dilakukan rileks dan berirama membantu dalam mengontrol klien saat
mengalami dyspnea (Westerdahl, 2014), secara otomatis mampu mengatasi permasalahan
gangguan tidur yang disebabkan dyspnea. Salah satu penyelesaian masalah dyspnea yang dapat
dilakukan dengan pemberian oksigenasi untuk menurunkan laju pernapasan. Pemberian posisi dan
breathing exercise dapat dilakukan untuk mengurangi usaha serta meningkatkan fungsi otot
pernafasan. Latihan fisik yang dapat ditoleransi juga menjadi penatalaksanaan dalam meningkatkan
perfusi jaringan dan memperlancar sirkulasi (Smeltzer, 2008; Sani, 2007).
Deep breathing yaitu aktivitas keperawatan yang berfungsi meningkatkan kemampuan otot-
otot pernafasan untuk meningkatkan compliance paru dalam meningkatkan fungsi ventilasi dan
memperbaiki oksigenasi (Smeltzer, 2008; Price, 2006).
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com

Tujuan Penelitian:
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi pengaruh deep breathing terhadap
kualitas tidur pasien gagal jantung di RSUD Sayang Cianjur khususnya ruang rawat inap penyakit
dalam.

Jumlah Subjek Penelitian:


Subjek yang akan dilibatkan dalam penelitian ini berjumlah 34 orang satu kelompok, karena
terdapat 2 kelompok jadi total 68 orang.

Manfaat Penelitian:
1 Manfaat teoritis (Bagi Ilmu Keperawatan)
Menambah khasanah evidence based practice dalam pengembangan konsep dan teori ilmu
keperawatan terutama dalam perawatan pasien dengan gagal jantung khususnya konsep tehnik
relaksasi deep breathing dalam meningkatkan kualitas tidur.

2 Manfaat Praktis
2.1 Bagi tempat penelitian
Memberikan manfaat kepada RSUD Sayang Cianjur khususnya ruang rawat inap Penyakit
Dalam tentang pentingnya pelaksanaan efektivitas tehnik relaksasi dalam meningkatkan kualitas
tidur pasien gagal jantung, sehingga dapat digunakan sebagai dasar peningkatan asuhan
keperawatan.

2.2 Bagi peneliti selanjutnya


Hasil penelitian ini akan memberikan masukan sebagai data awal untuk pengembangan
penelitian tentang efektivitas teknik relaksasi yang juga termasuk breathing exercise dalam
meningkatkan kualitas tidur pasien gagal jantung. Hasil penelitian juga dapat menjadi kerangka
acuan untuk penelitian sejenis yang terkait dengan aspek tehnik relaksasi.

2.3 Bagi pasien tirah baring


Meningkatkan kewaspadaan perawat terhadap gangguan tidur pasien gagal jantung di
Ruang Penyakit, sehingga kualitas tidur dapat ditingkatkan. Terlebih kualitas tidur pasien gagal
jantung sangat berdampak terhadap kualitas hidup pasien itu sendiri.

Risiko yang Mungkin Timbul Disertai Cara Mengatasinya:


Setelah melaksanakan literature review, peneliti tidak mendapatkan adanya resiko negatif
yang muncul dari penerapan deep breathing pada pasien gagal jantung. Kesulitan yang mungkin
dihadapi dalam penelitian ini jika saat pelaksanaan terdapat pada pasien dengan kondisi tirah
baring/terpasang alat, sehingga untuk mengatasi hal ini diperlukan bantuan dan kerja sama perawat
ruangan dalam pelaksanaan deep breathing agar tindakan dapat dilakukan dengan efektif. Bila
selama penelitian ditemukan hambatan dalam pelaksanaan intervensi deep breathing maka
bapak/ibu akan ditangani dengan prosedur dan pengobatan standar (SOP) yang berlaku di ruang
penyakit dalam untuk mengatasi gejala dan keluhan yang dirasakan.

2. Metode Penelitian (Boleh lebih dari satu)


 Randomisasi  Plasebo  Lain-lain sebutkan,
 Open labeled  Treatment controlled Eksperimental Semu (Quasi Experiment)
 Single Blind  Cross-over
 Double Blind  Paralel
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com

3. Penelitian Obat Baru (Investigational New Grug=IND)/Peralatan Baru (Investigational New


Equipmen =INE)/Metode atau teknik baru :
 Tidak ada  Ada yaitu:  IND  INE Ijin Dinkes:
No.Reg. POM: No.Reg. POM:  Ada
Nama: Nama:  Tidak
Sponsor: Sponsor:
Nama perusahaan: Nama perusahaan: Jika ada,
lampirkan
Informasi Tentang Bahan Coba:
a. Efikasi:

b. Keamanan:

4. Untuk Penelitian Genetik, Indikasikan Apakah Menggunakan Teknik Rekayasa Genetik:


 Tidak:  Ya, sudah ditelaah  Recombinant DNA Advisory Committee
 Biosafety Committee
5. Data Ini Diisi Bila Menyangkut Uji Klinis Obat Obat yang Diuji Obat Pendamping
a. Nama generik:
b. Nama dagang:
c. Nama kimia:
d. Kelas farmakologi:
e. Bentuk sediaan dan kekuatan obat:
f. Kemasan:
g. Cara pemberian:
h. Tanggal Kadaluarsa:
i. Nomor Batch:
j. Sertifikat analisis:
k. Sertifikat CPOB:
Jenis dan jumlah obat yang akan
l.
diimpor:
m. Nama dan alamat produsen:
n. Nama dan alamat importir:
Status peredaran obat uji di negara lain
o.
(bila ada mohon dilampirkan)
p. Fase uji klinis:  Fase I  Fase II  Fase III  Fase IV
6. Cara Mendapatkan Subjek  Kontak perorangan  Data dasar dari penelitian lain
Penelitian:  Rujukan  Iklan (lampirkan)  Lainnya, jelaskan
7. Kriteria Subjek:
 Rentan  Usia Anak < 12 tahun
 Narapidana
 Orang dengan gangguan fungsi kognitif/tidak sadar
 Ibu Hamil
 TNI dan Kepolisian
 Lainnya, sebutkan : Pasien gagal jantung Ruang Penyakit Dalam
 Tidak Rentan
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com

Responden dipilih sesuai dengan kriteria yang dibuat peneliti dengan tujuan untuk
meminimalisasi bias responden. Peneliti membagi populasi kedalam kriteria yaitu:
Kriteria Inklusi:
1. Pasien yang diagnosa gagal jantung dengan klasifikasi II-III menurut NYHA
2. usia Dewasa ( 26-45 tahun) dan Lansia (46-65 tahun),
3. tidak menggunakan terapi farmakologis (untuk gangguan tidurnya) selama dilakukan
penelitian, mendapat terapi yang sama (untuk gagal jantung),
4. skor borg 0-4,
5. pengalaman pernah dirawat di rumah sakit dengan gagal jantung minimal satu kali.
Kriteria Eksklusi:
1. Pasien gagal jantung dengan penyakit penyerta/ komplikasi, menderita patah tulang,
strain, sprain, edema dan wanita hamil,.
2. Status hemodinamik :
a. Heart rate Kurang dari 40 bpm atau lebih dari 130 bpm
b. Mean Arterial Pressure (MAP) <65 mmHg atau > 110 mmHg
c. Saturasi Oksigen (SpO2) < 94%
Kriteria Drop Out
1. Pasien mengalami perubahan hemodinamik yang signifikan setelah dilakukannya tindakan.
a. Mengalami penurunan > 20% dari heart rate saat istirahat
b. Mengalami penurunan > 20% dari tekanan darah saat istirahat
c. Mengalami penurunan > 4% dari SpO2 istirahat
2. Pasien pulang paksa atau meninggal dunia sebelum prosedur penelitian selesai sesuai
protokol yang ditentukan.

8. Jika penelitian ini adalah penelitian uji klinis menggunakan subjek manusia, apakah percobaan/uji
praklinik pada hewan sudah pernah dilakukan, data dari keamanan dan kemanfaatan dari studi
terdahulu/di negara lain)?  Tidak  Ya

Artikel terkait deep breathing mengatasi dyspnea pada pasien gagal jantung
Referensi:
Cahalin, L.P., & Arena, R.A. (2015). Breathing Exercises and Inspiratory Muscle Training in
Heart Failure. Heart Failure Clinics, 11(1), 149-172. Doi: 10.1016/j.hfc.2014.09.

Resume Hasil Penelitian:


Breathing Exercise (BE) dan pelatihan otot inspirasi (IMT) telah dibuktikan dapat
meningkatkan ventilasi dan pertukaran ventilasi-ke-perfusi, meningkatkan latihan, kinerja
fungsional, dan banyak manifestasi patofisiologis gagal jantung (HF). Artikel ini memberikan
tinjauan luas BE dan IMT pada pasien dengan HF dan mengidentifikasi beberapa area kunci
yang perlu diselidiki lebih lanjut, termasuk peran pelatihan otot ekspirasi, IMT yang
ditargetkan pada berbagai lokasi inspirasi (inspirasi awal, pertengahan, atau terlambat), dan
perubahan rasio waktu inspirasi dengan waktu napas total, yang semuanya memiliki potensi
besar untuk meningkatkan kualitas hidup dari penderita gagal jantung.

Pengalaman yang terdahulu (sendiri atau orang lain) dari tindakan yang akan dilakukan (apakah uji
klinis pada manusia sudah pernah dilakukan, data keamanan dan kemanfaatan studi terdahulu/di
negara lain):  Tidak  Ya
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com

Artikel terkait deep breathing mengatasi insomnia (gangguan tidur)


Referensi:
Hui-Ching Chien, Yu-Chu Chung, Mei-Ling Yeh and Jia-Fu Lee. (2015).B reathing exercise
combined with cognitive behavioural intervention improves sleep quality and heart rate
variability in major depression. Journal of Clinical Nursing, 24, 3206–3214, doi:
10.1111/jocn.12972
Niken Setyaningrum, Iman Permana, & Falasifah Ani Yuniarti (2017). Progressive Muscle
Relaxation Dan Slow Deep Breathing Pada Penderita Hipertensi JPPNI Vol.02/No.01/April-
Juli/2017
Resume Hasil Penelitian:
Intervensi deep breathing yang dikombinasikan dengan CBT (perilaku kognitif) dapat
meningkatkan kualitas tidur pada pasien dengan depresi berat
Didapatkan hasil rara-rata kualitas tidur adalah 6,15 dengan Pv = 0,000 berdasarkan uji
ststistik tersebut dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan yang signifikan kualitas tidur
antara sebelum dan setelah latihan SDB (Deep Breathing)

9. Proses Uji Klinis


a) Pemberian intervensi (regimen dosis, tindakan invasive dan non invasive, obat pembanding,
placebo):
Penelitian tentang breathing exercise/ deep breathing pada pasien gagal jantung yang dilakukan
oleh Sepdianto (2013) dilakukan selama 15 menit sebanyak 3 kali sehari dalam waktu 14 hari.
Latihan deep breathing dilakukan selama 5 siklus (1 siklus 1 menit yang terdiri dari 5 kali nafas
dalam dengan jeda 2 detik setiap 1 kali nafas). Akan tetapi peneliti akan melakukan selama 1
minggu.
b) Penetapan indikator outcome:
Kuesioner Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) oleh (Buysse et al. 1989) yang telah
dimodifikasi dan divalidasi oleh Widyarani (2010). Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), adalah
kuesioner untuk mengetahui kualitas tidur seseorang dalam jangka waktu 1 bulan/ 1 minggu
secara subyektif. PSQI ini terdiri dari 19 butir pertanyaan yang membentuk 7 komponen
penilaian, meliputi: kualitas tidur secara subyektif, latensi tidur, durasi tidur, efisiensi tidur
sehari-hari, gangguan tidur, penggunaan obat tidur, dan disfungsi aktivitas pada siang hari.
Jumlah skor dari ketujuh komponen ini menghasilkan satu skor global. Nilai Skor PSQI berada
pada rentang 0-21, yang bermakna bahwa apabila skor <5 berarti kualitas tidur baik, dan jika
skor global PSQI >= 5 mengindikasikan ukuran yang sensitif dan spesifik dari kualitas tidur yang
buruk pada individu. Semakin tinggi skor global yang didapat semakin buruk pola kualitas tidur
individu tersebut (Buysse et al, 1988 dalam Smith, 2012).
Ratnasari (2016) melakukan uji validitas menunjukkan bahwa sejumlah 18 komponen
pertanyaan valid karena r hitung lebih besar dari r tabel dengan taraf signifikansi 0,361. Rentang
nilai r hitung pada uji validitas ini yaitu 0,365-0,733. juga melakukan uji reliabilitas yang hasilnya
menunjukkan bahwa uji reliabilitas kepada 30 responden didaptkan hasil kuesioner yang berisi
18 pertanyaan valid dan seluruhnya reliabel dengan nilai alpha cronbach sebesar 0,741 yang
merupakan kriteria reliabel tinggi.

c) Rencana interim analisis:


Melakukan penelitian pengaruh deep breathing terhadap kualitas tidur pasien gagal
jantung di RSUD Sayang Cianjur mengacu pada penelitian-penelitian sebelumnya yang telah
dilakukan literature dan sistematik review tanpa mengesampingkan keamanan dan efektivitas
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com

dari metode dan media tersebut. Berdasakan review ditemukan bahwa deep breathing memiliki
manfaat yang baik terhadap pernafasan pasien gagal jantung

d) Prosedur penghentian uji klinis:


Uji klinis dihentikan sesuai dengan kriteria pasien drop out selama penelitian (dengan
alasan tertentu) seperti pulang paksa atau meninggal dunia sebelum prosedur penelitian selesai
sesuai protokol yang ditentukan. Selain itu terjadi perubahan hemodinamik yang signifikan dan
membahayakan kondisi klien.

e) Perkiraan waktu penelitian yang diperlukan untuk satu subjek per satu kali tindakan: 15 menit
sehari 3kali dalam 7 hari intervensi pada setiap pasien kelompok intervensi.

f) Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik pada penelitian ini yang mungkin
akan dihadapi):
 Informed Consent
Lembar persetujuan diberikan kepada subjek yang diteliti. Penelitian menjelaskan maksud
dan tujuan penelitian yang dilakukan serta manfaaat yang diperoleh. Setelah responden
bersedia, responden harus menandatangani lembar persetujuan menjadi responden.
Namun untuk responden yang menolak, peneliti tidak memaksa dan tetap menghormati
responden.

 Tanpa nama (Anonimity)


Untuk menjaga kerahasiaan responden, peneliti tidak mencantumkan nama responden
pada lembar pengumpulan data, tetapi cukup dengan member kode pada masing-masing
lembar.

 Kerahasiaan (Confidentiality)
Peneliti menjamin kerahasiaan informasi yang diberikan oleh responden. Hanya kelompok
data tertentu yang akan dilaporkan pada hasil penelitian ini.

 Respect for person (menghormati harkat dan martabat manusia):


Responden diberi kebebasan untuk menentukan pilihan (authonomy/ self
determination) apakah bersedia atau tidak untuk mengikuti kegiatan penelitian. Penelitian
ini hanya melibatkan responden yang bersedia berpartisipasi dalam kegiatan tanpa paksaan
dari pihak manapun, baik peneliti ataupun responden. Responden yang setuju untuk
berpartisipasi dalam penelitian akan diberikan penjelasan (informed consent terelbih
dahulu).

 Keadilan (Justice)
Setiap responden mendapatkan perlakuan yang sama dari peneliti yaitu sama-sama
mendapatkan penjelasan mengenai penggunaan teknik relaksasi nafas dalam (memiliki
manfaat dan efektivitas yang baik).

 Beneficence (bermanfaat) Non-maleficence (tidak merugikan):


Penelitian ini memberikan intervensi deep breathing, adapun manfaat bagi
responden yaitu dapat memperluas pengetahuan responden mengenai breathing exercise
dan relaksasi di ruang penyakit dalam, khususnya pada pasien gagal jantung.
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com

10. Rencana pelaporan Adverse Event (AE)


a. Pencatatan (Hal yang akan dilaporkan):
Hal yang akan dilaporkan dalam penelitian ini berupa:
1) Kualitas tidur pasien gagal jantung yang mendapat intervensi deep breathing sesuai dengan
definisi oprasional yang telah ditentukan
2) Beberapa data demografi dan tindakan yang tercantum dalam instrument penelitian
3) Kejadian penting seperti kondisi dropout ataupun indikator penghentian uji klinis

b. Analisis dan Prosedur tindakan:


1) Menentukan responden berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi
2) Melakukan pendekatan interpersonal dengan keluarga, penanggung jawab; melaksanakan
informed consent (pemberian informasi dan teknis terkait pelaksanaan penelitian) kemudian
meminta kesediaannya menjadi responden;
3) Melaksanakan tahap Pre Test, (mengukur kualitas tidur menggunakan instrument PSQI);
4) Melakukan intervensi pemberian tindakan deep breathing sesuai dengan instrument standar
oprasional prosedur yang telah dibuat; disamping itu tetap memberikan perawatan rutin
ruangan pada pasien;
5) Kemudian pasien di observasi secara rutin setiap hari perawatan;
6) Melaksanakan tahap Post test, (mengukur kualitas tidur menggunakan instrument PSQI);
7) Terminasi kepada responden dan keluarga atas kesediannya mengkuti kegiatan serta
membantu tercapainya penelitian;
8) Peneliti melaksanakan proses pengolahan data dan analisa data sesuai dengan metode yang
telah ditentukan guna menarik hasil dan kesimpulan penelitian

c. Emergency resque system:


Penelitian dilakukan di ruang penyakit dalam yang pada dasarnya memiliki sistem emergensi
yang sangat baik, dikarenakan seluruh perawat telah tersertifikasi yang dapat menangani
perubahan kondisi pasien yang berbahaya. Selain itu peneliti sendiri merupakan mahasiswa
pascasarjana keperawatan Keperawatan Medikal Bedah (KMB) yang telah tersertifikasi BT&CLS
yang dapat digunakan saat melaksanakan tindakan atau intervensi ketika ada masalah
kegawatdaruratan yang terjadi pada pasien.

d. Penghentian subjek dalam penelitian akibat adverse event:


Pasien pindah ruangan, pulang paksa atau meninggal dunia sebelum prosedur penelitian selesai
sesuai protokol yang ditentukan. Selain itu terjadi perubahan hemodinamik yang signifikan dan
membahayakan kondisi klien seperti syok cardiogenic juga menjadi salah satu indikator
penghentian uji klinis

11. Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, apakah biaya penanggulangan efek samping
menjadi tanggung jawab penelitian ini?  Tidak  Ya
- Bila ya, tanggung jawab pascapenelitian (capacity building, manfaat bagi komunitas lokal,
kelanjutan terapi pada subjek, dll.) : Tersedianya prosedur tetap deep breathing dalam
meningkatkan kualitas tidur pasien gagal jantung terutama pasien dengan dyspnea.
- Apakah subjek diasuransikan?  Tidak  Ya
Bila ”ya” sebutkan lembaga asuransinya: BPJS atau asuransi klien sendiri, bila ternyata tidak
dapat di claim oleh kedua asuransi tersebut maka biaya akan ditanggung oleh peneliti. Namun
demikian sejauh ini dari hasil literature review yang dilakukan belum ada penelitian yang
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com

menyatakan tindakan deep breathing dapat mengakibatkan bahaya potensial pada subjek
penelitian selama sesuai prosedur.
Durasi Asuransi dan atau tanggung jawab peneliti terhadap subjek? Peneliti memberikan
bantuan sesuai dengan kebutuhan responden sesuai dengan hasil pemeriksaan mendalam
terlebih dahulu. Jika memang efek samping yang ditimbulkan benar benar dari intervensi yang
diberikan maka peneliti akan melaksanakan tanggung jawabnya.
12. Jika menggunakan sampel biologis apakah akan dikirim ke luar negeri?  Tidak  Ya, sebutkan
negara tujuan dan lampirkan draft Material Transfed Agrement (MTA)!

C. Proses Mendapatkan Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)/Informed Consent (IC)


1. Kepada Siapa PSP Dijelaskan (Jawaban boleh  Individu  Kelompok  Wali
lebih dari satu):
2. a. Siapa yang memberikan penjelasan? Peneliti
b. Kapan akan dijelaskan? Satu hati sebelum dilaksanakan intervensi
c. Apakah subjek diberi waktu cukup untuk Partisipan diberikan waktu 1 hari untuk
membuat keputusan? menentukan keikutsertaan dalam penelitian
d. Siapa yang menandatangani PSP? Wali Responden (Descission Maker)
e. Siapa yang menyaksikan Peneliti, Perawat Ruang rawat inap Penyakit
penandatanganan PSP? Dalam RSUD Sayang Cianjur
3. Masalah etik yang mungkin akan dihadapi subjek
a. Risiko penelitian
1. Menggangu kegiatan pelayanan kesehatan rutin  Ya  Tidak
2. Menimbulkan efek samping terhadap subjek  Ya  Tidak
3. Bertentangan dengan norma dan adat istiadat setempat  Ya  Tidak
4. Terjadi kerugian ekonomi dan stigmatisasi subjek  Ya  Tidak
b. Manfaat untuk ikut serta
1. Pengetahuan baru bertambah  Ya  Tidak
2. Mendapatkanpelayanan kesehatan  Ya  Tidak
3. Insentif  Uang tunai Tidak
 Barang/Cendramata
4. Kompensasi  Asuransi  Uang tunai
 Tidak
 Lain-lain (biaya perawatan bila ada komplikasi berhubungan dengan
Intervensi)
c. Memengaruhi secara berlebihan (coercion)
1. Hubungan antara Ketua Peneliti dan subjek  Tidak  Ada
2. Bila ada:  Dokter-pasien  Guru/dosen-  Atasan-  Lain-lain
murid/mahasiswa bawahan
d.  Jika penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya:
 Jika penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan cara mendiagnosis dan nama dokter
yang bertanggung jawab!
Penelitian ini dilakukan pada pasien gagal jantung di ruang Penyakit Dalam,
diagnosis yang di simpulkan bukan berupa diagnosis medis, melainkan diagnosis risiko yang
dapat dikaji menggunakan instrument yang telah valid. Instrumen yang digunakan yaitu
instrument PSQI dimana peneliti telah mendapatkan lisensi dan izin atas penggunaan
instrument braden scale tersebut dari pembuat instrument asli.
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com

D. Isi Informasi Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)/Informed Consent (IC)


1. Apakah Narasi dalam Persetujuan Setelah Penjelasan Subjek Menerangkan Tentang:
a. Keterangan ringkasan penelitian  Ya  Tidak
b. Perlakuan yang diterapkan pada subjek  Ya  Tidak  Not Avaliable
c. Manfaat untuk subjek  Ya  Tidak  Not Avaliable
d. Bahaya potensial  Ya  Tidak  Not Avaliable
e. Hak untuk mengundurkan diri  Ya  Tidak  Not Avaliable
f. Insentif untuk subjek  Ya  Tidak  Not Avaliable
g. Jenis insentif yang diberikan  Ya  Tidak  Not Avaliable
h. Kompensasi untuk subjek  Ya  Tidak  Not Avaliable
2. Pengambilan Spesimen (Pernyataan 2b-2d diisi bila jawaban 2a “ya” dan 2f-2g apabila 2e dijawab
“ya”)
a. Apakah ada spesimen yang diambil dari subjek?  Tidak  Ya, sebutkan
b. Adakah keterangan jumlah spesimen yang diambil?  Ya  Tidak
c. Adakah keterangan tentang frekuensi pengambilan?  Ya  Tidak
d. Adakah keterangan tentang cara pengambilan?  Ya  Tidak
e. Apakah ada tindakan invasif pada subjek ?  Tidak  Ya, Sebutkan
f. Adakah keterangan tetang risiko potensial pengambilan ?  Ya  Tidak
g. Adakah keterangan tentang cara penanganan apabila terjadi risiko  Ya  Tidak
pengambilan?
3. Kerahasian Subjek
a. Adakah keterangan tentang kerahasian subjek?  Ya  Tidak
b. Adakah keterangan tentang kerahasian spesimen?  Ya  Tidak
c. Adakah keterangan tentang kerahasian data?  Ya  Tidak
4. Contact person lokal bagi responden, sebutkan : 082216885178 An. Dwi Retno Handayani, S.Kep.,
Ners
Contact person pusat bagi responden, sebutkan :

E. Pernyataan
1. Pernahkah ketua pelaksana penelitian terlibat/dihukum karena tindak kriminal/disiplin oleh
masyarakat atau organisasi kedokteran swasta/suatu badan yang berwenang?
 Tidak  Ya, jelaskan
2. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh Peneliti Utama ? 2 tahun setelah penelitian selesai
3. Apa tindakan pencegahan yang dilakukan untuk menjaga kerahasian data kesehatan?
 Dokumen/berkas penelitian akan disimpan pada lokasi yang aman dan hanya dapat diakses
oleh petugas yang terlibat dalam penelitian
 Data dikomputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam penelitian dan dapat
diakses dengan menggunakan password dan akses pribadi
 Sebelum mengakses setiap informasi yang berkaitan dengan penelitian, petugas harus
menandatangani formulir pernyataan persetujuan untuk melindungi keamanan dan
kerahasiaan informasi kesehatan subjek
 Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani persetujuan untuk
menjaga kerahasiaan dokumen
 Apabila memungkinkan, indentifikasi subjek penelitian dihapus (anonim) dari informasi yang
berhubungan dengan penelitian
 Lainnya, jelaskan
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com

4. Isi formulir ini akan saya pertanggungjawabkan dan akan dilaksanakan sesuai dengan
proposal/usulan penelitian yang diajukan serta sesuai dengan prinsip etika penelitian.

Bandung , Maret 2019


Mengetahui,
Ka. Departemen/Prodi Peneliti Utama,

Yanny Trisyani W., S.Kp., M.N. Ph.D Dwi Retno Handayani, S.Kep., Ners.

Pembimbing I, Pembimbing II,

Cecep Eli Kosasih, S.Kp., MNS., Ph.,D Aan Nur'aeni, S.Kep.,Ners.,M.Kep.


KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com

INFORMASI

“Pengaruh deep breathing terhadap kualitas tidur pasien gagal jantung di RSUD Sayang Cianjur”

Saya adalah mahasiswa yang berasal dari Program Studi Magister Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran yang sedang melakukan penelitian untuk mengidentifikasi pengaruh deep breathing
(nafas dalam) terhadap kualitas tidur pasien gagal jantung di RSUD Sayang, mengundang Anda untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini, keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela, jadi Anda dapat
memutuskan untuk berpartisipasi atau sebaliknya.

Tujuan Penelitian:
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi pengaruh deep breathing (nafas dalam) terhadap
kualitas tidur pasien gagal jantung di RSUD Sayang Cianjur.

Mengapa Subjek terpilih:


Terpilihnya bapak/ ibu/ orang tua/ kerabat Anda, karena merupakan pasien dewasa (26-65 tahun)
dengan gagal jantung yang dirawat di Ruang Penyakit Dalam, dan dengan melihat kualitas tidurnya.

Tata Cara/Prosedur:
Bila bapak/ ibu/ orang tua/ kerabat Anda bersedia, peneliti akan melaksanakan pengukuran kualitas
tidur menggunakan kuesioner PSQI pada pasien di awal pertemuan (pretest kelompok kontrol dan kelompok
intervensi), kemudian peneliti menilai saturasi Oksigen menggunakan oksimetri dan mengukur tingkat sesak
pasien menggunakan skala modifikasi Borg,. Kemudian tindakan khusus yang dilakukan dalam penelitian ini
berupa Teknik relaksasi deep breathing pada pasien setelah penjelasan&contoh dilakukan. Keterlibatan
bapak/ ibu/ orang tua/ kerabat Anda dalam penelitian selama 7 hari dengan alokasi waktu (hari pertama
adalah informed consent dan pemeriksaan awal, dilanjutkan hingga hari ke tujuh adalah pelaksanaan
tindakan keperawatan deep breathing, dan hari ke tujuh adalah pemeriksaan akhir (posttest kelompok
kontrol/tdk mendapat perlakuan dan kelompok intervensi)). Adapun langkah-langkah dalam melaksanakan
deep breathing telah dibuatkan dalam protap dan protokol penelitian (lampiran 5 dan 8 proposal tesis).

Risiko dan ketidaknyamanan:


Setelah melaksanakan kajian awal baik dari sumber literatur ataupun lapangan, peneliti tidak
mendapatkan adanya resiko negatif yang muncul dari pelaksanaan tindakan teknik relaksasi deep breathing.
Selain itu selama pelaksanaan prosedur penelitian, peneliti menjamin kenyamanan bapak/ ibu/ orang tua/
kerabat Anda, sehingga saat pelaksanaan tindakan pijat tidak muncul rasa ketidaknyamanan pada bapak/
ibu/ orang tua/ kerabat Anda, terlebih prosedur deep breathing dapat meningkatkan compliance paru serta
mengurangi sesak pasien selama perawatan di ruang Penyakit Dalam.
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com

Manfaat (langsung untuk subjek dan umum):


Keuntungan secara langsung yang dapat dirasakan bapak/ ibu/ orang tua/ kerabat Anda dari
penelitian ini adalah dapat meningkatkan fungsi paru/ otot pernafasan yang berdampak pada aspek waktu
perawatan dan berbanding lurus dengan peningkatan biaya perawatan dan meningkatkan kualitas tidur
pasien; meningkatkan perfusi jaringan dan memperlancar sirkulasi.

Prosedur alternatif:
Saat ini sudah banyak terapi non-farmakologi yang dapat digunakan untuk meningkatkan kualitas
tidur pasien gagal jantung, namun demikian intervensi harus dilaksanakan langsung oleh peneliti/ perawat.
Bila selama penelitian ditemukan hambatan dalam pelaksanaan intervensi Teknik relaksasi deep breathing
maka bapak/ ibu/ orang tua/ kerabat Anda akan ditangani dengan prosedur dan pengobatan standar yang
berlaku di ruang Penyakit Dalam untuk mengatasi gejala dan keluhan yang dirasakan.

Kerahasiaan data:
Selama bapak/ ibu/ orang tua/ kerabat Anda menjadi responden dalam penelitian ini, setiap
informasi dan data penelitian akan diperlakukan secara rahasia sehingga tidak memungkinkan untuk
diketahui oleh orang lain dan akan peneliti gunakan sebagaimana mestinya.

Perkiraan jumlah subjek yang akan diikut sertakan:


Sebanyak Enam Puluh Delapan responden akan dilibatkan dalam penelitian ini

Kesukarelaan:
Keikutsertaan bapak/ ibu/ orang tua/ kerabat Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela, disertai
tanggung jawab hingga selesainya penelitian ini. Peneliti akan menghargai segala keputusan yang diberikan
oleh pasien ataupun pengambil keputusan lainnya.

Periode Keikutsertaan Subjek:


Keikutsertaan bapak/ ibu/ orang tua/ kerabat Anda dalam penelitian ini diperkirakan selama 7 hari
perawatan dimulai dari pelaksanaan penjelasan penelitian, persetujuan penelitian, pelaksanaan intervensi
penelitian hingga tahap akhir pelaksanaan penelitian.

Subjek dapat dikeluarkan/mengundurkan diri dari penelitian:


Selama proses penelitian berlangsung, jika bapak/ ibu/ orang tua/ kerabat Anda merasa ada hal yang
tidak sesuai maka bapak/ ibu/ orang tua/ kerabat Anda memiliki hak untuk dapat mengundurkan diri tanpa
menyebabkan perubahannya kualitas pelayanan harian selama perawatan di ruang Penyakit Dalam. Namun
demikian peneliti menetapkan kriteria drop out yang menyebabkan bapak/ ibu/ orang tua/ kerabat Anda
dikeluarkan dari proses penelitian diantaranya adalah bapak/ ibu/ orang tua/ kerabat Anda mengalami
perubahan status kesehatan yang signifikan seperti penurunan nadi, tekanan darah, saturasi oksigen,
bertambah sesak selama intervensi. Selain itu, apabila bapak/ ibu/ orang tua/ kerabat Anda dipindahkan
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com

ruang perawatan, pulang paksa atau meninggal dunia akibat kondisi kesehatannya sebelum prosedur
penelitian juga akan di keluarkan dari proses penelitian.

Kemungkinan timbulnya pembiayaan dari perusahaan asuransi kesehatan atau peneliti:


Apabila terjadi efek samping dan harus ada perawatan maka bapak/ ibu/ orang tua/ kerabat Anda
akan dijamin semua biaya perawatan maupun obat-obatan dari pihak BPJS atau asuransi yang dimiliki oleh
bapak/ ibu/ orang tua/ kerabat Anda, dan apabila tidak dapat di klaim BPJS atau asuransi tersebut, maka
biaya dari efek samping yang ditimbulkan (Setelah ditegaskan berdasarkan hasil pemeriksaan Dokter
Penanggung Jawab Pasien) akan ditanggung peneliti.

Insentif dan kompensasi:


Tidak ada insentif yang diberikan oleh peneliti kepada bapak/ ibu/ orang tua/ kerabat Anda, namun
apabila terjadi penyulit atau komplikasi yang berhubungan dengan komplikasi akibat pemberian tindakan
Teknik relaksasi deep breathing, maka pasien akan diberkan pertolongan dengan prosedur yang berlaku di
ruangan.

Pertanyaan:
Jika ada pertanyaan sehubungan dengan penelitian ini, silahkan hubungi peneliti Dwi Retno
Handayani, S.Kep, Ners. Peneliti dari Magister Keperawatan Unpad Jl. Eijkman 38 Bandung No. HP :
082216885178
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com

PSP Subjek vurnerable

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)


UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami
tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah diberi kesempatan
untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri
anak/adik saya dari keikut- sertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang
berjudul:
Pengaruh deep breathing terhadap kualitas tidur pasien gagal jantung di RSUD Sayang Cianjur

Saya dengan sukarela memilih ___________________ saya untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa
tekanan/paksaan siapapun. Saya akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang
telah saya tandatangani untuk arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)

Tgl.: Tanda tangan


(bila tidak bisa dapat digunakan cap
jempol)
Nama Pasien :
Usia :
Alamat :
Nama Wali :

Nama Peneliti: Dwi Retno Handayani, S.Kep., Ners

Nama Saksi :

*) coret yang tidak perlu


KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com

BIO DATA PENELITI UTAMA

Nama lengkap : Dwi Retno Handayani, S.Kep., Ners.


NIP / NPM : 220120170044
Institusi : Prodi Magister Keperawatan Fakultas Keperawatan UNPAD
Tempat/tgl. lahir : Purworejo/ 23 November 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat & No. Telp. : Pesona Cianjur Indah blok M1 no 12 RT/ RW 005/015 Ds. Nagrak Kec.
Cianjur, Kabupaten Cianjur
Alamat e-mail : dwieenno@yahoo.com

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)


Tahun
Tempat Pendidikan Kota/Negara Bidang Studi
Lulus
Akademi Keperawatan PEMDA Cianjur/ Indonesia 2005 Diploma III Keperawatan
Cianjur
Universitas Padjadjaran Bandung/ Indonesia 2011 Sarjana Keperawatan
Universitas Padjadjaran Bandung/ Indonesia 2012 Pofesi Ners

Pengalaman Penelitian
Judul Penelitian Tahun
Asuhan Keperawatan pasien post SC 2005
Gambaran pelaksanaan pemasangan kateter uretra di RSUD Kelas B Cianjur 2012

Sertifikasi Perawat
Tahun Sertifikasi Perawat
2017 Sertifikat Kompetensi ‘Lulus Uji Assesmen PK III’ dikeluarkan di Cianjur
2015 Sertifikat Diklat Teknis BTCLS dikeluarkan BBPK Ciloto, Cianjur
2015 Sertifikat Diklat Teknis Clinical Instructure dikeluarkan BBPK Ciloto, Cianjur
2015 Surat Ijin Kerja Perawat dikeluarkan di Cianjur
2014 Surat Tanda Registrasi Perawat (STR) Untuk jenjang Profesi Ners dikeluarkan di Jakarta

Pengalaman Pelatihan Profesional Yang Menunjang Penelitian


Tahun Pelatihan, Seminar dan Workshop Penyelenggara
Perhimpunan
2016 Pengendalian Infeksi
Sertifikat Pelatihan Dasar PPI
Indonesia Cabang
Jakarta
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com

2015
Sertifikat Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Kelas B Cianjur
2013 Sertifikat seminar Forum Perawat Pendidik Asosiasi Rumah Sakit
Forum Perawat
Daerah (ARSADA) Jawa Barat dengan Tema: “Nursing and Midwifery
Pendidik ARSADA
Decision Making Based On Nursing Intervention Clasification (NIC) And
Jawa Barat
NOC (Nursing Outcome Clasification).”
2012 Aryanti Skills And
Sertifikat Pelatihan Pelayanan Prima (Service Excellent Training)
Training Center
2012 Komisi Akreditasi
Sertifikat Workshop Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012
Rumah Sakit (KARS)
2012 ISHMO
Sertifikat Pelatihan Kemoterapi Hompedin Bandung
2011
Sertifikat One Day Workshop ECG Basic Cnine
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com

BIO DATA PENELITI LAIN/PEMBIMBING I

Nama lengkap : Cecep Eli Kosasih, S.Kp., MNS., Ph.,D


NIDN : 0024127107
N.I.P. : 19711224 199903 1 001
Tempat/tgl. lahir : Ciamis, 24 Desember 1971
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat & No. Telp. : Komplek Kembang Pare Residence No A 24 Bandung - Hp. 081320941727
Alamat e-mail : ek_cecep@yahoo.co.id

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)


Tahun
Tempat Pendidikan Kota/Negara Bidang Studi
Lulus
AKPER Otten Bandung/ Indonesia 1993 Diploma III Keperawatan

PSIK FK Unpad Bandung/ Indonesia 1998 Sarjana Keperawatan

PSU Thailand Thailad 2004 Master Keperawatan

PSU Thailand Thailand 2017 Doktoral Keperawatan

Pengalaman Penelitian
Judul Penelitian Tahun
Effects of Nursing Therapeutics Facilitationg Transition Program (NTFTP) on subjective Well- 2017
Being Mastery, and Well-Being of Relationships of Adult Stroke Patients in Bandung indonesia

Dukungan Keluarga dalam mendampingi pasien Stroke di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit 2011
Umum Kabupaten garut

Pengaruh Benson relaksaasi terhadap stress dan kecemasan di RSUD Garut 2010

Hubungan gula darah dengan relaksasi 2010

Pengalaman perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien AIDS di RSHS 2007
Bandung

Hubungan antara kondisi psikologis dengan praktik keagamaan pada klien stroke 2005

The lived ecperience of stroke survivors in Bandung, Indonesia 2004

Hbungan sikap terhadap Diet dengan kejadian rawat ulang klien diabetes melitus di RSUP Dr. 2001
Hasan Sadikin Bandung
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com

Pengalaman Pelatihan Profesional


Tahun Pelatihan Penyelenggara
1999 Pelatihan pemenuhan cairan dan elektrolit RSAI Bandung
1999 Pelatihan penanggulangan penderita gawat darurat dan RSHS Bandung
paramedic-I
2000 Penataran calon penerjemah buku ajar perguruan tinggi Depdiknas dirjen dikti
2001 Penataran program pengembangan keterampilan dasar teknik Unpad
instruksional (PEKERTI)
2010 Pelatihan asesor kompetensi MTKP Jabar
2010 Pelatihan pemantau hemodinamik RS Harapan kita jakarta
2011 BCLS dan BTLS PERKI @ PRO
EMERGENCY

Pengalaman Mengajar
Institusi/Jurusan/
Mata Kuliah Jenjang Tahun ... s.d. ...
Program
Keperawatan medical bedah S1 FIK Unpad 1999 s.d sekarang
Keperawatan gawat darurat S1 FIK Unpad 1999 s.d sekarang
Etika dan hukum keperawatan S1 FIK Unpad 2008 s.d sekarang
Metodologi penelitian S1 FIK Unpad 2008 s.d 2009
System kardiovaskuler S1 FIK Unpad 2008 s.d sekarang
Keperawatan kritis 1 dan dasar-dasar kep kritis S2 FIK Unpad 2009- sekarang
Pembelajaran klinik keperawatan S2 FIK Unpad 2010-Sekarang
Residensi S2 FIK Unpad 2010-sekarang

Pengalaman Jabatan
Jabatan Institusi Tahun ... s.d. ...
Sekretaris program profesi FIK Unpad 2005 s.d 2009
Sekretaris divisi pelayanan LPM LPM Unpad 2001-2002
Kepala bagian Medikal bedah/gawat darurat FIK Unpad 2008 s.d 2009
Ketua redaksi majalah keperawatan unpad FIK Unpad 2008-2010
Ketua alumni FIK Unpad FIK Unpad 2007 s.d2012
Anggota Senat Fakultas Fakultas Keperawatan UNPAD 2006 s.d2012
Koordinator S2 peminatan keperawatan kritis FIK unpad 2009-2012
Anggota kolegium keperawatan kardiovaskler Kolegium keperawatan 2010-2012
kardiovaskuler
Manajer Akademik dan kemahasiswaan FKep Unpad 2017-2018
Kepala bagian keperawatan gawat darurat dan FKep Unpad 2018- sekarang
kritis
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com

BIO DATA PENELITI LAIN/PEMBIMBING II

Nama lengkap : Aan Nur’aeni, S.Kep.,Ners.,M.Kep.


N.I.P. : 198012162006042001
NIDN : 0016128004
Tempat/tgl. lahir : Subang, 16 Desember 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Golongan / Pangkat : IIIc / Penata
Jabatan Fungsional Akademik : Lektor
Alamat e-mail : aan.nuraeni@unpad.ac.id

RIWAYAT PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI


Tahun Jurusan/
Lulus Program Pendidikan Perguruan Tinggi Program Studi
2005 Sarjana Keperawatan Universitas Padjadjaran Ilmu Keperawatan

2006 Program Profesi Ners Universitas Padjadjaran Ilmu Keperawatan


2012 Magister Keperawatan Universitas Padjadjaran Keperawatan kritis

PELATIHAN PROFESIONAL
Jenis Pelatihan
Waktu/Tahun (Dalam/Luar Negeri) Penyelenggara
1 - 6 Februari Online Teaching and Learning on e-Learning
2008 Competency Development Training UNPAD
Pelatihan Clinical Instructor Untuk Pendidikan Fakultas Ilmu
31 Maret - Ners Fakultas keperawatan UNPAD Keperawatan UNPAD
4 April 2008
Pelatihan Penanganan Penderita Gawat Darurat RSUP Hasan Sadikin
28 Juli – 1 bagi Tenaga Perawat Bandung
Agustus 2009
Indonesian Society of
17 – 18 New Resuscitation Guidelines Course Intensive Care
Januari 2013 Medicine (ISICM)
12 – 16 Maret Pelatihan Emergency Nursing Intermediate Kementerian Kesehatan
2013 Level (ENIL) RI
1 – 8 April Orientasi Dosen Tingkat Dasar Di Lingkungan
2013 Universitas Padjadjaran UNPAD
15 – 19 April Pelatihan Penulisan Karya Ilmiah Bagi Dosen
2013 Asisten Ahli Di Universitas Padjadjaran UNPAD
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com

Pelatihan Proposal Penelitian dan Pengabdian


22 – 26 April Kepada Masyarakat Bagi Dosen Asisten Ahli di UNPAD
2013 Universitas Padjadajaran

17 Januari – 6 Training for Curriculum Development Japan International


Februari 2014 (Emergency, Disaster and Critical Care) Cooperation Agency
6-7 September Pelatihan Interpretasi Elektrokardiografi Bagi
2014 Perawat Fakultas Kep. Unpad
Bandung
5 Maret Pelatihan Basic Life Support AHA Pro-Emergency
2016 (Lisensi AHA)
Bandung
6-7 Maret Pelatihan Advance Cardiac Life Support AHA Pro-Emergency
2016 (Lisensi AHA)

PRODUK BAHAN AJAR


Program Semester/
Mata Kuliah Pendidikan Jenis Bahan Ajar Thn Akademik
Modul : Asuhan Keperawatan S.1 Modul /non cetak Ganjil/2012-2013
pada Klien dengan Sindrom
Koroner Akut
Modul : Praktikum Pemeriksaan S1 Modul/Non cetak Ganjil 2015/2016
Fisik kardiovaskulaar

PENGALAMAN PENELITIAN
Ketua/ Sumber
Tahun Judul Penelitian Anggota Tim Dana
2010 Sikap Keluarga Klien dengan Terminal Illness Anggota DIPA
Terhadap Layanan Kesehatan di Rumah Sakit
Umum Daerah (RSUD) Ciamis
2012 Makna Spiritualitas Pada Pasien dengan Ketua Mandiri
Penyakit Terminal (Literature review)
2012 Eksplorasi Makna Spiritualitas pada Klien Ketua BPPS
dengan Sindrom Koroner Akut yang Menjalani
Perawatan Di Ruang Intensif Jantung RSUP dr.
Hasan Sadikin Bandung.
2012 Gambaran Skor Mukositis pada Anak yang Anggota Dana
Menjalani Kemoterapi Di RSUP Hasan Sadikin Mandiri
Bandung Fakultas
2013 Prediktor Kepatuhan Minum Obat Antiretroviral Anggota BOPTN
(ARV) Pada Orang Hidup dengan HIV/AIDS
(ODHA)
2014 Pengembangan Pedoman konseling Pada Pasien Anggota BOPTN
yang Pertama Kali Terdiasgnosa Kanker
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com

2014 Gambaran Kebutuhan Spiritualitas pada Pasien Ketua Hibah


Kanker Di Ruang Rawat Inap RSUP Dr. Hasan Fakultas
Sadikin Bandung Keperawatan
Unpad
2015 Prediktor Kualitas Hidup Pada Pasien Dengan Ketua Hibah
Penyakit Jantung Koroner Yang Menjalani Fakultas

Rawat Jalan Di Rsup Dr. Hasan Sadikin Keperawatan


Bandung Unpad
2015 Resiliensi Korban Bencana Tanah Longsor Desa Anggota Hibah
Cibitung Margamukti Kabupaten Bandung FKep.Unpad
2015 Hubungan Sikap caring dengan Metode Anggota Hibah
Pembelajaran KGDK Pada Mahasiswa di FKep Unpad
Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com

KARYA TULIS ILMIAH


A. Buku/Bab/Jurnal

Tahun Judul Penerbit/Jurnal


Kualitas Hidup Pasien Yang Menjalani Pesangan Lembaga Penelitian
2007
Stoma Usus di Wilayah Kota Bandung Universitas Padjadjaran
2012 Training for Disaster-Alert Village Formation Proceeding Internasional
Preparation in Kertawangi Cisarua West Nursing Conference The 8th
Bandung Municipal International seminar
Humanity and social
Activity In Disaster
situation. Universitas Gajah
Mada Yogyakarta
2012 The Correlation of Early Mobilization with Proceeding International
Successful Urine Drainage on Post-Operating BPH Nursing Conference Bringing
Patients in a Surgical Ward at Sumedang Region Public Current Research into
Hospital Nursing Practice for
Experiences of Client With Chronic Renal Failure Improving Quality of Quality
Who Undergoing Hemodialysis of Controling of Care.
Thirst in Interdialysis Phase Universitas Padjadjaran

2012 The Spirituality Needs of Terminally Iil Patients 2nd Java International
(Literature Review) Nursing Conference “East
Meets West on Holistic
Nursing”
2013 Eksplorasi Makna Spiritualitas pada Klien dengan Jurnal Keperawatan
Sindrom Koroner Akut yang Menjalani Perawatan Padjadjaran ISSN : 2338-
Di ruang Intensif Jantung RSUP Dr. Hasan 5324 Volume 1 No. 2 Hal
Sadikin Bandung 18 – 26 : Agustus 2013
2014 Self-Efficacy in Osteoarthritis Patients at Al-Islam Proceeding, The 4th
Hospital Bandung West Java Indonesia Padjadjaran International
Nursing Conference dengan
Life experiences on stoma’s patients undergoing tema : “Improving Quality of
colostomy Life through
Interdisciplinary Approach
in Health Care Settings”
2015 Kecemasan dan Frekuensi angina Pada Pasien Prosiding Simposium dan
SKA Workshop Nasional
Keperawatan Kritis 2015
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com

2015 Pengaruh Relaksasi Dzikir Terhadap Tingkat Vol 3, No 1 (2015)


Kecemasan Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Jurnal Keperawatan
Menjalani HD Padjadjaran
2015 Kebutuhan Spiritualitas Pada Pasien Kanker Vol 3, No 2 (2015): Jurnal
Keperawatan Padjadjaran

B. Makalah/Poster
Tahun Panitia/Peserta/
Judul Acara/Penyelenggara
Pembicara
Pertolongan Pertama pada Fakultas Keperawatan Pembicara
2009
Kecelakaan UNPAD
Program KKNM & Pembicara
PPMD Integratif
Hidup Berdampingan dengan
2009 LPPM UNPAD di Desa
Bencana
Kertawangi Kec. Cisarua
Kab. Bandung Barat
Program KKNM & Pembicara
PPMD Integratif
2009 Desa Siaga Bencana LPPM UNPAD di Desa
Kertawangi Kec. Cisarua
Kab. Bandung Barat
2012 The Spirituality Needs of 2nd Java International Oral
Terminally Iil Patients (Literature Nursing Conference Presentation
Review) “East Meets West on
Holistic Nursing”
2012 Training for Disaster-Alert Village The 8th International Oral
Formation Preparation in Kertawangi seminar Humanity and Presentation
Cisarua West Bandung Municipal social Activity In Disaster
situation . Universitas
Gajah Mada Yogyakarta

2012 The Correlation of Early Bringing Current Poster


Mobilization with Successful Urine Research into Nursing
Drainage on Post-Operating BPH Practice for Improving
Patients in a Surgical Ward at Quality of Quality of
Sumedang Region Public Hospital Care
Experiences of Client With
Chronic Renal Failure Who
Undergoing Hemodialysis of
Controling Thirst in Interdialysis
Phase
2015 Depresi dan Frekuensi Agina Pada Prosiding Depresi dan Poster
Pasien dengan SKA Frekuensi Agina Pada
Pasien dengan SKA
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com

KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Panitia/Peserta/
Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara Pembicara
2010 Lokakarya Metodologi Penelitian dan Fakultas Keperawatan Peserta
Manajemen Penelitian UNPAD
2010 Lokakarya Desain pembelajaran Pada Peserta
Program Pendidikan Profesi Ners dalam
Penerapan Kurikulum Berbasis Fakultas Keperawatan
Kompetensi Melalui Pendekatan UNPAD
Student Center Learning
2010 Lokakarya Kurikulum Berbasis Fakultas Keperawatan Peserta
Kompetensi UNPAD
2010 Seminar Critical Care update HIPPERCI Jawa Barat Peserta
Seminar Nasional Keperawatan dan Fakultas Keperawatan Panitia dan
2011 Presentasi Ilmiah UNPAD Peserta
2011 Workshop HIPERCCI Jabar IX HIPPERCI Jawa Barat Peserta
Manajemen Ventilasi Mekanik Pada
Neonatus
2012 2nd Java International Nursing PSIK UNDIP Peserta
Conference “East Meets West on Semarang
Holistic Nursing”
2014 Simposium Hipercci Hipercci Jawa Barat Peserta
2014 Workshop Keseimbangan Asam Basa Hipercci Jawa Barat Perserta
2014 Lokakarya Penyusunan Kurikulum Kemenkes RI Peserta
Emergency Nursing
2015 Simposium dan Workshop Fakultas Keperawatan Panitia
Keperawatan Kritis 2015 UNPAD
2015 Simposium dan Workshop Fakultas Keperawatan Pembicara
Keperawatan Kritis 2015 UNPAD
2015 Pelatihan Preseptorsip Pada Perawat RSUD R. Syamsudin Pembicara
di RSUD R. Syamsudin Sukabumi Sukabumi
2016 Diklatsar PNC 2016 Badan Semi Otonom Pembicara
Padjadjaran Nursing
Corsp F.Kep Unpad

KEGIATAN PROFESIONAL/PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT


Tahun Jenis/Nama Kegiatan Tempat

2010 Pelatihan Pendamping lansia Bandung


2010 Pemberdayaan Guru Sekolah dan Orang Tua dalam Sumedang
Deteksi Dini dan Screening Tuberkulosis pada Anak
Sekolah Dasar di Kecamatan Paseh Kab. Sumedang
2012 Pelatihan Kader dalam Self Care pada Penderita Purwakarta
Hipertensi di Rumah di Desa Pondok Bungur
Kecamatan Pondok Salam Purawakarta
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com

2013 Pencegahan Infeksi Dengan Mencuci tangan di Bandung


Ruang Fresia RSHS
2013 Pemberdayaan Guru Sekolah dan Orang Tua dalam Majalengka
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kep.unpad.ac.id, email-sekretariat: etik.unpad@gmail.com
email-sistem: kep.unpad@gmail.com atau kepk.fk.unpad@gmail.com

Deteksi Dini dan Screening Tuberkulosis pada Anak


Sekolah Dasar di Desa Kumbung dan Rajagaluh
Kidul Kecamatan Rajagaluh Kabupaten Majalengka
2014 Pemberdayaan masyarakat dalam penanganan dan Ciamis
pencegahan korban akibat bencana di Desa Jelat dan
Desa Karangampel Kecamatan Baregbeg
2014 Pemberdayaan Dan Pelatihan Kader Kesehatan Serta Subang
Revitalisasi Posyandu sebagai Upaya Peningkatan
Derajat Kesehatan Masyarakat di Rukun Warga 01
Kel.Soklat Subang Kab. Subang Jawa Barat
2015 Pelatihan Preseptorship pada Perawat Di RSUD R. Sukabumi
Syamsudin Sukabumi
2105 Pemberdayaan Masyarakat Pada Fase Tanggap Kabupaten Bandung
Darurat Bencana Di Desa Cibitung Margamukti
Kabupaten Bandung

JABATAN DALAM PENGELOLAAN INSTITUSI


Jabatan Institusi Tahun ... s.d. ...
Koordinator Profesi
Keperawatan Gawat Fakultas Keperawatan Universitas 2012 s.d Sekarang
Darurat Kritis Padjadjaran
Koordinator Sistem Fakultas Keperawatan Universitas
Persepsi Sensori Padjadjaran 2013 s.d Sekarang

PERAN DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN


Tahun Jenis / Nama Kegiatan Peran Tempat
2009 Kuliah kerja nyata mahasiswa Dosen Desa Kertawangi
(KKNM) integratif pembimbing Kec. Cisarua
lapangan Kab.Bandung Barat
2013 Panitia Penerimaan Mahasiswa Panitia FIK Unpad
Baru FIK UNPAD Fasilitator
2013 Panitia Penerimaan Mahasiswa Tim Kesehatan Universitas
Baru Universitas Padjadjaran Padjadjaran
2015 Panitia Penerimaan Mahasiswa Tim Kesehatan Universitas
Baru Universitas Padjadjaran Padjadjaran
2016 Pembina Padjadjaran Nursing Pembina Universitas
Corps Padjadjaran

Rev-10102018
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kep.unpad.ac.id, email-sekretariat: etik.unpad@gmail.com
email-sistem: kep.unpad@gmail.com atau kepk.fk.unpad@gmail.com

ORGANISASI PROFESI/ILMIAH
Jabatan/Jenjang
Tahun Organisasi Keanggotaan
2013 Persatuan Perawat Nasional Indonesia Anggota
2012 Himpunan Perawat Critical Care Indonesia Anggota
(HIPERCCI)

Rev-10102018
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kep.unpad.ac.id, email-sekretariat: etik.unpad@gmail.com
email-sistem: kep.unpad@gmail.com atau kepk.fk.unpad@gmail.com

BIO DATA PENELITI LAIN/CLINICAL MONITOR

Nama lengkap : Yanni Trisyani W, S.Kp., MN., PhD


N.I.P. : 19610703 198503 2 001
Tempat/tgl. lahir : Bogor, 3 Juli 1961
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat & No. Telp. : Buah batu Regency Blok G2, No.1 RT 010/RW 007, Desa Kujangsari, Buah
batu, bandung Kidul, Bandung – Hp. 081222073465
Alamat e-mail : yanytris@ghotmail.com

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)


Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi
Akper Kemenkes Jakarta Jakarta/ Indonesia 1983 Diploma III Keperawatan

Universitas Indonesia Bandung/ Indonesia 1994 Sarjana Keperawatan

AT RMIT University Melbourne/ Australia 1999 Master Keperawatan

Queensland University Brisbane/ Australia 2016 Doktoral Keperawatan (PhD)


of Technology

Pengalaman Penelitian
Judul Penelitian Tahun
An Exploration of the Role of Nurses Working in Emergency Care Services in General Hospitals 2016
in Indonesia
Outhority and scope of practice in Emergeny Nursing Practice, In Indonesian Context 2016
Nursing Role in Emergency Care Setting in Indonesian Context 2014
The Nursing Role in Emergency Care Services: Authority and Working Boundarie 2013
Identification of stressor and coping mechanism in pre-operative clien in hasan sadikin Hospital 2006
Bandung
The lived Experienced of nurses working in emergency unti in hospital in West Java 2006
The Aplication of infoem consen by nurses, to the clients in administration of intravenous line 2004
in emergency unit
Nurses Perception of ethical principles in guiding the nursing practice in intensive care unit 2003
Nurses knowledge of health education for HIV/AIDS clients 2003
Nurses skill on health education for tuberculosis clients 2003

Pengalaman Publikasi
Type Of
Articles & Research Subject Date
Publication
Professionalism In Nursing; Ethical & Legal Aspect In Articles Nursing Journal 2002
Nursing Padjadjaran
University
Rev-10102018
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kep.unpad.ac.id, email-sekretariat: etik.unpad@gmail.com
email-sistem: kep.unpad@gmail.com atau kepk.fk.unpad@gmail.com

Qualitative Research In Nursing Articles Nursing Journal 2002


Padjadjaran
University
Standard Practice For Rpofessional Nurses Small Books: Published 2002/
:Ethical And Limited For 2003
Legal West Java
In Nursing Nurses
Practice
Standard Competency For Pofessional Nurses In Small Books: Published 2002/
West Java Ethical And Legal Limited For 2003
In Nursing West Java
Practice Nurses
Nursing Perseption On Application Ethical & Legal Research Nursing Journal 2005
Value In Intensive Care Nursing Padjadjaran
University
Identification Of Stressor And Coping Mechanism In Research Nursing Journal 2006
Pre Operative Client In Hasan Sadikin Hospital Padjadjaran
Bandung University
On Exploration Of Living With Tuberculosis As Research Nursing 2006
Descrabed By People Who Have Been Abstract International
Diagnosed With The Diseases Conference
Conference

Pengalaman Jabatan

Institusi Jabatan Tahun ... s.d. ...

Faculty Of Nursing Lecturer 1999 - Now


Padjadjaran University Head Of Department Medical Surgical & Critical
Care Nursing

Vice Chair Of The Committee For Magister 0f 2004 – 2008


Nursing Preparation.

Lecturer/ Research Supervisor For Nursing 2004 – 2008 Up


Student In The Area:
1. Emergency Nursing And Critical Care Nursing
2. Nursing Ethiics & Legal
3. Qualitative Research In Nursing

Clinical Instructor For: 1999 – 2008 -


1. Emergency Nursing 2016
2. Critical Care Nursing
Academy Of Nursing (Diploma Lecturer And Course Coordinator For Medical 1993 - 1997
III), Ministry Of Health In Surgical & Critical Care Nursing
Bandung

Rev-10102018
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kep.unpad.ac.id, email-sekretariat: etik.unpad@gmail.com
email-sistem: kep.unpad@gmail.com atau kepk.fk.unpad@gmail.com

Gunung Jati General Hospital, Nurse Manager & Supervisor For Emergency 1987 - 1993
Cirebon, West Java, Indonesia Department
Cardiac Center Hospital, Jakarta Staf Nurse In Critical Coroner Unit 1985 - 1987
Indonesia
Gunung Jati General Hospital, Nurse Manager For Emergency Unit. 1983 - 1985
Cirebon,West Java, Indonesia

Rev-10102018
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kep.unpad.ac.id, email-sekretariat: etik.unpad@gmail.com
email-sistem: kep.unpad@gmail.com atau kepk.fk.unpad@gmail.com

Rev-10102018