PERYATAAN PENGAJUAN DOKTER PRAKTEK PERORANGAN

PROVIDER BPJS KESEHATAN

I. Persyaratan Administratif (mutlak)

1) SIP Dokter Umum masih berlaku
2) Perjanjian dengan jejaring Laboratorium, Apotek, Bidan
3) NPWP
4) Nomor rekening
5) Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti ketentuan JKN
II. Persyaratan Teknis
1) Sumber Daya Manusia Sesuai
2) Sarana dan Prasarana memadai
3) Peralatan Medis, Obat-obatan dan Penunjang cukup
4) Cakupan Pelayanan sesuai kebutuhan
5) Berkomitmen :
a. Tidak memungut iuran biaya kepada peserta
b. Tidak membedakan antara peserta umum dan JKN
c. Memenuhi jam praktik minimal 5 jam
d. Menyediakan computer + internet dan menjalankan aplikasi BPJS
Kesehatan
e. Menggunakan Panduan klinis yang berlaku
f. Mengelola Klub peserta PROLANIS (Program Pengelolaan Penyakit
Kronis)