FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYANDU

PROVINSI : SULAWESI UTARA NAMA POSYANDU :

KABUPATEN/KOTA : MINAHASA BULAN :
PUSKESMAS : WOLAANG TAHUN :
DESA/KELURAHAN : AMONGENA 1

No anak Tanggal Berat

JK Nomor KK NIK Nama Anak
ke Lahir Lahir
AGUSTUS
2019

Panjang Buku KIA IMD Nama Orang Tua NIK Orang Tua No. HP Alamat RT
Lahir
 Cara Ukur ASI Eksklusif
Tanggal Berat Badan Panjang/T
RW inggi
Pengukuran (kg) Badan
Terlentang Berdiri 0 bulan 1 bulan 2 bulan
ASI Eksklusif Vitamin A Perkembangan

Tindak
3 bulan 4 bulan 5 bulan Februari Agustus KPSP Buku KIA Lanjut
FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYANDU

PROVINSI : SULAWESI UTARA NAMA POS:

KABUPATEN/KOTA : MINAHASA BULAN : AGUSTUS
PUSKESMAS : WOLAANG TAHUN : 2019
DESA/KELURAHAN : AMONGENA 1

No anak ke Tanggal LahJK Nomor KK NIK Nama Ana Berat Lahir Panjang La Buku KIA
IMD Nama OranNIK Orang No. HP Alamat RT RW Tanggal Pe Berat Bada Panjang/Ti
Cara Ukur ASI Eksklusif Vitamin A
Terlentang Berdiri 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan Februari Agustus
Perkembangan
KPSP Buku KIA Tindak Lanjut
FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN IBU HAMIL

PROVINSI SULAWESI UTARA NAMA POSYANDU :

KABUPATEN/KOTA MINAHASA BULAN AGUSTUS
PUSKESMAS WOLAANG TAHUN 2019
DESA/KELURAHAN LANGOWAN TIMUR

Berat Badan
No Kehamilan Tanggal Nomor KK NIK Nama Ibu Hamil Awal Hamil
ke Lahir (Trimester I)
 Berat Tinggi
Buku Nama Tanggal
NIK Suami Alamat RT RW Badan Badan
KIA Suami Pengukuran (kg) (cm)
 (jika ya) Berapa
Lingkar Tablet Tambah Darah Butir
Lengan Atas
(LILA)
yang yang
Ya Tidak diterima diminum