Anda di halaman 1dari 5

1

NO

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
DESA
RT/RW

DUSUN

KETERANGAN :
2
NAMA KK
: …… / …….

: ……………………….
: ……………………….

3
UMUR (TAHUN)

JUMLAH ANGGOTA

4
KELUARGA

5
JENIS PEKERJAAN
6

TINGKAT PENDIDIKAN

USIA BAYI / BALITA


7

(BULAN)

PERSALINAN TENAGA
8

KESEHATAN
9

ASI EKSKLUSIF
FORMULIR SURVEY PHBS

TIMBANG BAYI &


10

BALITA
11

AIR BERSIH
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS UJUNGBATU

CUCI TANGAN DGN AIR &


12

SABUN
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA

MENGGUNAKAN
13

JAMBAN SEHAT
TANGGAL

MEMBERANTAS JENTIK
KABUPATEN
KECAMATAN

14

DI RUMAH
INDIKATOR PHBS RUMAH TANGGA

MAKAN SAYUR &


15

BUAH
:
:

Pelaksana Survey
16

AKTIFITAS FISIK

TIDAK MEROKOK
17

DALAM RUMAH
: ….. - …… - 20…….

18

KETERANGAN
a. Jawaban Ya (Sehat/baik) :1
b. Jawaban Tidak :0

(………………………….)
PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR SURVEY PHBS RUMAH TANGGA
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS UJUNGBATU

NO INDIKATOR SASARAN PERTANYAAN JAWABAN

1 Pertolongan Persalinan dibantu Apakah pada persalinan yang terakhir, ibu ditolong oleh Tenaga Ya : 1
Keluarga yang memiliki Bayi/Balita
oleh Tenaga Kesehatan Kesehatan? (Bidan/dokter/Dokter Spesialis Kandungan) Tidak : 0

Ya : 1
2 Bayi diberi ASI Eksklusif Keluarga yang memiliki Bayi usia 0 - 6 bulan Apakah Bayi umur 0-6 bulan diberi Air Susu Ibu (ASI) saja? Tidak : 0

Apakah Bayi/Balita ditimbang Setiap Bulan? (6 bulan terakhir minimal Ya : 1


3 Menimbang Bayi/Balita Keluarga yang mempunyai Bayi/Balita timbang 4 kali) Tidak : 0

Semua Keluarga (ditanyakan kepada KK atau Apakah untuk keperluan rumah tangga sehari-hari, menggunakan air Ya : 1
4 Menggunakan Air Bersih anggota Keluarga) bersih? Tidak : 0

5 Mencuci tangan dengan air bersih Semua Keluarga (ditanyakan kepada KK atau Apakah Sebelum/ Sesudah makan dan setelah Buang air mencuci tangan Ya : 1
& Sabun anggota Keluarga) dengan air bersih & sabun ? Tidak : 0

Semua Keluarga (ditanyakan kepada KK atau Apakah Tersedia (memiliki atau menggunakan) Jamban di Rumah tangga? Ya : 1
6 Menggunakan Jamban Sehat anggota Keluarga) Tidak : 0

Semua Keluarga (ditanyakan kepada KK atau Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan rumah? Ya : 1
7 Memberantas Jentik di rumah anggota Keluarga) Melaksanakan 3 M plus Tidak : 0

8 Makan Sayur dan Buah Setiap hari Semua Keluarga (ditanyakan kepada KK atau Apakah anggota rumah tangga makan sayur dan buah setiap hari? Ya : 1
anggota Keluarga) (minimal 3 kali/minggu) Tidak : 0

Semua Keluarga (ditanyakan kepada KK atau Apakah Aktifitas Fisik setiap hari ? (aktifitas fisik/olahraga minimal 10 Ya : 1
9 Melakukan Aktifitas Fisik anggota Keluarga) menit setiap hari) Tidak : 0

Semua Keluarga (ditanyakan kepada KK atau Apakah anggota rumah Tangga tidak merokok? Apakah tidak merokok di Ya : 1
10 Tidak Merokok Dalam Rumah anggota Keluarga) dalam rumah tangga? Tidak : 0
PENDATAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
DESA PEMATANG TEBIH

ALAMAT PENDATAAN :
TANGGAL PEPENDATAAN :

TEMPAT SAMPAH SUMBER AIR


No. NAMA KK
TERTUTUP TERBUKA SUMUR SUMUR PDAM
GALI BOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PEMBUAGAN KETERANGAN
AIR LIMBAH