BJU International (2000), 86, 318 ± 326

Cedera uretra
CR CHAPPLE Departemen Urologi, Rumah Sakit Royal Hallamshire, Shef®eld, UK
Pendahuluan
Cedera uretra berkisar dari kontusi ringan dengan pelestarian kontinuitas epitel, hingga robekan parsial uretra. epitel,
atau transeksi uretra penuh mungkin dikombinasikan dengan gangguan. Cedera pada saluran kemih terjadi pada <10%
pasien yang datang setelah trauma tumpul atau penetrasi [1]; tidak mengherankan ini biasanya pria muda berusia 15
± 25 tahun. Dari cedera ini beberapa melibatkan uretra, dengan 65% lengkap dan 35% robekan parsial [2]. Cedera
uretra saja tidak pernah mengancam jiwa kecuali sebagai akibat dari hubungan dekat mereka dengan fraktur panggul
dan cedera organ multipel. Sejumlah besar cedera uretra juga terjadi secara iatrogenik, setelah instrumentasi uretra
atau operasi penis, biasanya mengakibatkan robekan uretra parsial.
Apresiasi karakteristik anatomi uretra anterior dan posterior merupakan prasyarat penting untuk diagnosis yang akurat
dan manajemen cedera uretra yang berhasil. Memang, untuk cedera kenyamanan dapat dibagi menjadi yang
mempengaruhi uretra anterior atau posterior, karena kedua situs terkena mekanisme cedera yang berbeda. Uretra
jantan dibagi menjadi beberapa bagian anterior dan posterior oleh 'diafragma urogenital'. Uretra posterior terdiri dari
uretra prostat dan membranosa, yang terakhir tertutup dalam 'diafragma urogenital' dan memanjang dari leher kandung
kemih ke mekanisme sphincter distal sejauh 3 cm. Sfingter leher kandung kemih berfungsi dari meatus internal turun
ke tingkat verumontanum, dan pada pria jago kompeten, asalkan tidak rusak secara pembedahan atau dianggap tidak
kompeten secara operasi dengan peningkatan tekanan detrusor intrinsik, misalnya terkait dengan kontraksi detrusor
yang tidak stabil. Mekanisme sfingter distal panjangnya <2,5 cm tetapi hanya setebal 3 ± 4mm dan membentuk seluruh
ketebalan uretra membran yang membentang ke atas, melalui kapsul prostat apikal, hingga verumontanum.
Kompetensi mekanisme uretra distal ini sepenuhnya tergantung pada otot sfingter dalam ketebalan 3 ± 4mm dari uretra
perifer dan supramembran, karena tidak ada mekanisme `sfingter eksternal 'periuretra baik anterior maupun lateral.
Deskripsi tradisional dari diafragma urogenital lengkap, yang melampirkan sebagian besar
318
© 2000 BJU International lurik otot sphincter eksternal dan mengelilingi uretra membran, tidak akurat. Ruang pubo-uretra
'potensial' terletak di antara tulang pubis dan uretra di dasar panggul, tepat pada posisi yang seharusnya dari 'diafragma
urogenital' [3]. Ruang publik uretra ini sangat penting karena bahkan dalam kasus-kasus yang penuh bekas luka sangat
mudah untuk dikembangkan melalui pembedahan melalui pendekatan perineum setelah mobilisasi minimal dari uretra
bulbar. Pendekatan eksternal pada uretra perifer dan puncak prostat yang diberikannya memungkinkan perluasan
distal dari mekanisme sfingter distal untuk secara akurat diidentifikasi dan dilestarikan.
Uretra anterior terdiri dari bulbar dan uretra penis, dan panjangnya 15 cm, memanjang dari ujung uretra selaput ke
meatus eksternal. Ini dibagi menjadi dua segmen di tingkat persimpangan penoscrotal. Proksimal dari ini adalah uretra
bulbar, yang merupakan yang lebih pendek dari dua segmen dan terletak di garis tengah antara kedua crura penis.
Segmen distal disebut penis atau uretra yang terjumbai dan terletak dekat dengan dua korpora cavernosa. Uretra
anterior mempertahankan kalium luminal yang cukup konstan sampai bagian terminalnya, di mana ia melebar
membentuk fossa navicularis, menyempit lagi pada meatus eksternal.
Cedera pada uretra anterior terjadi hanya sepertiga daripada yang terjadi pada uretra posterior; mereka biasanya
merupakan konsekuensi dari trauma langsung pada uretra, yang relatif terbuka, terutama pada bagian penisnya. (Tabel
1). Cedera pada uretra posterior berhubungan dengan trauma mayor dan seringkali mengancam jiwa. Namun, dalam
beberapa tahun terakhir telah terjadi peningkatan relatif dalam masalah iatrogenik, terutama dengan meningkatnya
penggunaan prostatektomi radikal (Tabel 1). Sementara jenis cedera jelas dari Tabel1 aspek-aspek tertentu dari
presentasi klinis memerlukan penekanan dan diskusi.
Trauma ke uretra anterior biasanya berhubungan dengan memar yang luas pada jaringan lunak. Kecuali eksplorasi
wajib, misalnya dalam konteks cedera penetrasi atau untuk melakukan debridemen atau perbaikan struktur yang
berdekatan seperti corpus cavernosum, maka manajemen akut biasanya dimulai dengan terapi antibiotik, diikuti
dengan drainase kateter yang sesuai dan operasi uretra. cedera sebagaimana diperlukan nanti. Cedera iatrogenik
pada uretra anterior jarang terjadi tetapi dapat terjadi, terutama setelah penyunatan dan dengan demikian
CEDERA URETIK 319
Tabel 1 Etiologi cedera uretra anterior dan posterior
Tabel 2 Klasifikasi cedera uretra posterior, menurut Goldman et al. [6] Kondisi Penyebab
Anterior
Kelas Deskripsi
Blunt trauma
Terjun mengangkang / tendangan pada perineum,
saya posterior uretra membentang tapi luka utuh go-kart / skateboarding
II Tear of uretra prostatomembranous atastrauma tembus
tembak/ luka tusukan
urogenital diafragma seksual berlebih
penis patah tulang
III air mata sebagian atau lengkap dari kedua anterior dan uretra posterior benda asing
uretra dengan gangguan urogenital diafragma Penyempitan band
paraplegics
cederaIV kandung kemih memperluas ke uretra cedera iatrogenik
uretra kateter / operasi penis
IVa cedera dari dasar kandung kemih dengan periuretra Endoskopi instrumentasi
ekstravasasi simulasi uretra posterior cedera Setelah operasi jantung,
Trauma / iskemia?
V Cedera uretra anterior murni sebagian atau komplit Posterior Cedera
penetrasi
Terkait dengan fraktur pelvis Cedera
iatrogenik
© 2000 BJU International, 86, 318 ± 326
Luka tembak Luka tusuk Kecelakaan lalu lintas jalan jatuh dari ketinggian Kecelakaan industri Komplikasi bedah endoskopi, khususnya
TURP Radat prostatektomi
untuk tulang kemaluan, sehingga membuatnya relatif tahan terhadap cedera. Insiden yang dilaporkan pada wanita
dengan fraktur panggul adalah 0 ± 6% [7]; cedera ini cenderung disebabkan oleh laserasi dari fragmen tulang
panggul yang retak dan bervariasi dalam keparahan. Dalam serangkaian baru-baru ini dari 12 pasien, cedera dubur
terkait dilaporkan pada 30% pasien, cedera vagina pada 75% dan 25% terjadi terutama pada anak-anak. Mereka
terdiri dari dua jenis; urethro
ke pengalihan urin [8]. Sementara cedera ini jarang terjadi, fistula kulit dan distorsi uretra sekunder karena
mereka sulit untuk dikelola dengan tepat sehingga sebagian penis diamputasi. Pengambilan kosmetik
pasien mempertahankan kontinuitas. Pasien obstruksi yang berkepanjangan dengan cedera ini ditinjau oleh Baskin
et al. [4]
persalinan dapat menyebabkan cedera iskemik pada uretra dalam serangkaian 11 pasien yang diobati dengan
menggunakanmapan
leher kandung kemih yang, dan relatif umum pada wanita dalam teknik berdasarkan prinsip-prinsip bedah yang
digunakan di
negara-negara berkembang. Menembus cedera pada peri-operasi pembedahan hipospadia.
cedera neum dan iatrogenik pada uretra akibat cedera uretra posterior secara klasik terjadi pada
instrumentasi endoskopi atau selama operasi vagina dengan fraktur pelvis, dan merupakan hasil dari pencukuran
yang jarang jika ahli bedah berpengalaman. dari prostat dari hubungannya dengan puncak
cedera uretra pada anak-anak cenderung mengikuti prostat yang sama dan dari ligamen puboprostatik, yang
merupakan
mekanisme cedera seperti pada orang dewasa. Panggul mengangkang pecah. Hubungan cedera uretra
denganpelvis
frakturlebih sering terjadi pada orang dewasa [9]. Fraktur dilaporkan 3 ± 25% di sebagian besar studi; 27%
air mata sering di uretra prostat atau di leher kandung kemih juga terkait dengan cedera intra-abdominal lainnya.
Karenasifat dasar prostat, dan kejadian cedera ganda yang melibatkan uretra dan
lebih cenderung menjadi pecah lengkap (69% vs 42%). Kandung kemih pada pria dilaporkan 10 ± 20%, dan mungkin
lebih proksimal cedera, semakin besar risiko intraperitoneal (17 ± 39%) atau ekstraperitoneal (56 ± 78%),
inkontinensia, impotensi, dan pembentukan striktur pada atau jarang terjadi. keduanya [1]. Seperti kekuatan yang
terlibat dalam pelvis
jangka panjang. Cedera iatrogenik adalah fraktur yang lebih signifikan harus ekstrem, cedera uretra terkait
karena uretra yang lebih kecil pada anak. dengan fraktur pelvis cenderung dikaitkan dengan multipel.
Pada uretra posterior, cedera iatrogenik adalah yang paling dan cedera yang mengancam jiwa. Perhatian terhadap
resusitasi yang
umum pada pria lanjut usia dan sebagian besar terkait dengan operasi cenderung mendominasi dalam manajemen
awal yang
melibatkan uretra prostat. Faktor predisposisi pada pasien.
cedera seperti selama TURP termasuk prostat vaskular, Colapinto dan McCallum [5] diklasifikasikanposterior
tumor prostatdan seorang ahli bedah yang tidak berpengalaman. Ada cedera uretra oleh penampilan radiografik
mereka menjadi
peningkatan insiden striktur uretra posterior tiga jenis, tergantung pada integritas pembra-
dengan penggunaan yang lebih besar dari prostatektomi radikal, sebagai uretra dan perluasan gangguan menjadi
konsekuensi perkembangan. stenosis anastomosis. bulbar dan uretra selaput. Baru-baru ini, yang baru
Sayangnya, istilah `striktur uretra posterior 'adalah klasifikasi anatomi yang diusulkan [6], memberikan
masih banyak digunakan untuk memasukkan striktur sphincteric sederhana, cara membandingkan strategi
pengobatan dan hasil
fraktur pelvis subprostatik, defraksi gangguan uretra (Tabel 2) .
(PFUDDs), dan penyempitan setelah kedua prostatektomi untuk cedera uretra pada wanita jarang terjadi
sepertiperempuan
BPHdan prostatektomi radikal. Ini membingungkan, uretra pendek dan bergerak tanpa ikatan yang signifikan
karena semua kelompok ini berbeda dalam etiologi dan
320 C. CHAPPLE
dalam prinsip-prinsip resolusi bedah mereka. Secara logis, yang
diperlukan secara fungsional merekonstruksi istilah sisa sphincter `striktur uretra 'harus digunakan untuk
menunjukkan
mekanisme di leher kandung kemih. Penyempitan dinding uretra disebabkan oleh fibrosis intrinsik corpus
spongiosum (spongiofibrosis) sementara uretra tetap dalam kontinuitas. Striktur setelah prostatektomi untuk
Diagnosis cedera uretra
BPH adalah komplikasi yang diketahui dengan baik dan dapat menjadi
Diagnosis untuk setiap cedera uretra yang membutuhkan indeks tinggi yang diklasifikasikan berdasarkan lokasi
mereka, yaitu melibatkan
kecurigaan, terutama setelah trauma, dan harus leher kandung kemih, pertengahan - fossa prostatik dan seluruh
prostat
dikeluarkan sebelum kateter kemih dimasukkan, seringkali dengan uretra. Sebagai aturan semua striktur ini
merespon dengan baik kepada
orang yang berpengalaman dalam layanan darurat. Sayatan anterior menggunakan pisau Colling, tetapi yang
melibatkan
cedera uretra dapat hadir dengan darah di meatus, seluruh uretra prostat paling tidak baik pada 5 tahun follow-in
untuk membatalkan, atau perkembangan cepat perineum ke atas dan lebih mungkin untuk mengembangkan
komplikasi, dengan
urinoma atau hematoma membentuk lengan inkontinensia Buck yang terjadi pada 29% pasien setelah operasi
fascia. Perpanjangan penis memar ke bawah [10]. Ada saran bahwa laju penyempitan setelah
poros disebabkan oleh pecahnya fasia Buck, memungkinkan TURP dapat dikurangi dengan mengkalibrasianterior
Colles fasciauntuk bertindak sebagai jaringan pembatas. Ini menghasilkan uretra sebelum memasukkan
resectoscope, tetapi khasiatnya
memar di perineum. dari pendekatan ini, yang terdengar sangat masuk akal, belum
cedera Uretra harus dicurigai pada setiap pasien dengan dikonfirmasi. Setelah prostatektomi radikal, uretra adalah
fraktur panggul. Risiko cedera uretra meningkat ditranseksi pada tingkat proksimal sfingter distal
dengan: mekanisme, dengan pembentukan striktur berikutnya di lokasi anastomosis ke leher kandung kemih.
Namun, pada PFUDD ada gangguan traumatis dari kontinuitas uretra, biasanya dengan hilangnya uretra minimal,
tetapi dengan perpindahan kedua ujungnya.
Striktur kelangsungan sederhana dari membran uretra (baik iatrogenik dan setelah lokal inflamma-
© 2000 BJU International, 86, 318 ± 326 'darah di meatus uretra' kesulitan / ketidakmampuan untuk membatalkan 'kandung kemih
teraba dari distensi, kegagalan untuk membatalkan, panggul
hematoma' pola kupu-kupu yang khas dari memar

perineum) dan yang terjadi setelah prostatektomi adalah yang terbaik

' prostat berkuda', meskipun ini mungkin sulit disebut sebagai 'striktur sfingter' karena ini

dapat dihargai dengan adanya hematoma panggul ukuran bahwa meskipun fungsi ini umumnya terganggu dengan
'fraktur yang melibatkan perpindahan dari rami sejauh variabel kemaluan, distal uretra sfingter mekanisme

relatif terhadap sisa panggul belum hancur [3]. Sebaliknya, pada PFUDD (dalam semua kecuali lesi yang paling
minimal) fungsi
Meskipun triad klasik darah pada sfingter uretra distal intramural eksternal dihancurkan oleh
meatus uretra, ketidakmampuan untuk mengeluarkan urin dan uretra subprostatic yang membengkak melalui
mekanisme.
kandung kemih cukup menunjukkan cedera uretra, sangat tinggi. Terlepas dari pengelolaan stenosis uretra,
lesi di atas sfingter eksternal mungkin tidak menghasilkan striktur sfingter yang sulit untuk ditangani karena terjadi
darah di meatus dan kandung kemih yang buncit mungkin ada di dalam. area mekanisme sfingter distal; yang utama
terkait dengan kejang sfingter akibat rasa sakit alih-alih harus menjaga semua yang penting
daripada ruptur uretra lengkap. DRE membantu untuk mengecualikan fungsi sphincteric intrinsik residual daripada
prostat dislokasi, tetapi pembengkakan dan edema dapat menutupi resolusi definitif striktur itu sendiri.
keberadaan prostat yang diposisikan secara normal. DRE Mereka menyajikan masalah khusus karena:
lebih penting sebagai alat untuk menyaring cedera dubur
. Mereka terletak di satu-satunya mekanisme sfingter yang tersisa setelah ablasi leher kandung kemih dalam

prostatektomi.
yang dapat dikaitkan dengan 5% fraktur panggul [11]. Darah pada jari pemeriksaan sangat menunjukkan cedera seperti
itu.
“ Cidera yang menyebabkan striktur sphincter distal, dan seringkali perawatannya selanjutnya, juga merusak

kompetensi fungsionalnya hingga tingkat yang lebih besar atau lebih kecil.
Investigasi pasien dengan dugaan cedera uretra
Mereka cenderung melakukan stenosis terutama dengan cepat, mungkin-
'

Sebagian besar dari komentar berikut berhubungan dengan kemampuan pasien yang dipercepat oleh fungsi
sfingterik alami yang
menopang trauma eksternal; pada mereka dengan tindakan iatrogenik untuk menutup lumen mereka.
cedera, sifat cedera diduga pada saat operasi dan dapat didefinisikan, dengan langkah-langkah yang tepat
Sebaliknya, dengan PFUDD, selain memulihkan
dilembagakan pada waktu itu, atau akan menjadi kelanjutan uretra nyata, penting untuk menjaga dan jika
beberapa saat setelahnya, selama masa pemulihan setelah operasi.
CEDERA URETIK 321
© 2000 BJU International, 86, 318 ± 326
Pilihan pertama untuk mengevaluasi kemih intra-abdominal
masih sedang dinilai dan belum merupakan bentuk trauma saluran yang diterima bergantung pada penggunaan CT
(spiral CT jika
penyelidikan untuk striktur uretra). di sebagian besar urologi tersedia). Ini memberikan evaluasiakurat
unit yang. ginjal dan apakah mereka mengekskresikan, dan menilai organ intra-abdominal lainnya. Ultrasonografi
(AS), sementara menyediakan pencitraan ginjal, tidak memberikan informasi tentang
Penatalaksanaan cedera uretra
fungsi ginjal dan dapat menjadi sulit untuk diinterpretasikan dalam
Penatalaksanaan cedera uretra tetap merupakan kontroversi ileus, karena loop usus yang mengalami distensi gas.
karena berbagai pola cedera, IVU tidak sebagus CT tetapi lebih disukai daripada AS, karena
terkait cedera dan pilihan pengobatan yang tersedia, dalam memberikan informasi tentang ekskresi ginjal darikontras
penambahandengan kelangkaan relatif dari cedera dan karenanya sedang dan dapat dilakukan dengan satu perut
pengalaman terbatas sebagian besar ahli urologi di seluruh dunia. film di ruang gawat darurat [12]. Pada pasien
dengan
manajemen awal semua trauma eksternal uretra pasca-trauma, cysto-urethrography adalah investigasi-
cedera adalah resusitasi pasien, sebagai terkait pilihan jika diduga cedera uretra; itu harus
cedera mungkin mengancam jiwa. Ini terutama dilakukan untuk media kontras yang larut dalam air menggunakan
cedera uretra posterior, karena kateter balon dekat mereka, yang dimasukkan ke dalamdistal
hubungandengan fraktur pelvis. Langkah selanjutnya dalam uretra akut dan meningkat di fossa navicularis
manajemen adalah untuk menetapkan sifat cedera dan uretra untuk menyumbat uretra secara distal. Pasien
harus membiarkan drainase kandung kemih. Ini akan mencegah penempatan lebih lanjut dalam posisi miring 25 ±
35u. Radiografi, dan
ekstravasasi ke jaringan di sekitarnya dan memungkinkan fluoroskopi, jika mungkin dilakukan sebagai penilaian 20 ±
30 mL
output urin. Sistostomi suprapubik dengan media kontras ionik kekuatan penuh (60%) disuntikkan
melalui rute perkutan atau terbuka adalah terapi masuk ke uretra. Jika pencitraan fluoroskopi real-time bukan
pilihan dalam situasi seperti itu, karena melewati area yang tersedia, serangkaian sinar-X polos menggunakan 10
mLkontras
uretrayang rusak dan memungkinkan media simultan untuk setiap film, dilakukan dalamdarurat
studinaik dan turun untuk dilakukan di sebuah ruangan, bisa sebagai informatif.
tanggal kemudian. Jika pasien mengalami retensi dan cedera
uretra, cedera uretra, karena tidak mengancam jiwa, tidak dapat dikecualikan, kateter suprapubik dimasukkan dan
pasti rendah pada daftar prioritas pada awal cystogram simultan dan peningkatan urethrogram
manajemen. Pengelolaan uretra secara definitif dilakukan kemudian. Pasien yang memerlukan pembedahan
untuklain
cederahanya dapat mulai setelah pasien telah stabil alasan dapat diperiksa endoskopi oleh terlatih
dan cedera terkait yang hadir. Namun, setelah dan mengalami ahli urologi menggunakan cysto-urethroscope,
sebagai
stabilisasi, morbiditas cedera uretra cenderung menjadi prosedur awal di bawah anestesi yang sama.
menjadi lebih penting dan manajemen dapat menjadi penyelarasan endoskopik menggunakan kabel panduan dan
uretra yang
berkepanjangan. Konsekuensi jangka panjang dari kateter uretra telah dicoba, dengan beberapa tingkat
stenosis, inkontinensia dan impotensi mendominasi dalam keberhasilan. Namun, ini tidak disarankan untuk
menyelesaikan
fase ini. pecahnya uretra posterior dan akibatnya pada uretra anterior menurut pengalaman saya mengecewakan;
ketika ada stenosis yang signifikan, perbaikan uretra tetap menjadi pengobatan pilihan.
Cystography suprapubik simultan dan ascenden
Prinsip perbaikan uretra meliputi: ' appitel epitel. ' Pembentukan suplai darah yang baik ke anastomosis
. urethrography (yang disebut `up-and-downogram ') adalah
' jaringan sehat yang dapat menahan jahitan. penyelidikan pilihan dalam menilai situs,keparahan

'yang teknik bedah kuat. dan lamanya cedera uretra. Hal ini biasanya dilakukan

'memastikan kompetensi leher kandung kemih (ketika berhadapan dengan dalam waktu seminggu dari cedera jika tertunda

perbaikan primer
adalahcacat uretra posterior melibatkan distal yang dimaksud, atau 3 bulan jika perbaikan tertunda atau terlambat
mekanisme sfingter). dipertimbangkan. Ultrasonografi bukanlah investigasi rutin dalam penilaian awal cedera uretra,
tetapi dapat
. Waktu intervensi bedah definitif dapat berguna dalam menentukan posisi haema panggul - yanguretra
dipertimbangkan di bawah judullangsung dan pengendara berkuda. kandung kemih, untuk memandu pemasangan
plasti, urethroplasty primer tertunda (10 ± 14 hari) dan kateter suprapubik. Dengan perbaikan terbaru dalam
urethroplasty akhir (3 bulan atau lebih). kualitas AS ada minat saat ini dalam menggunakannya untuk menilai cedera
uretra dan tindak lanjutnya. Keuntungan yang jelas adalah bahwa itu tidak invasif dan dapat digunakan
cedera uretra anterior
untuk memvisualisasikan spongiofibrosis periurethral. Peran US adalah
Jika integritas uretra dipertanyakan, dengan
322 C. CHUSPLEparah
memar yangdan pembentukan hematoma, primer tertunda
uretra dimobilisasi baik secara proksimal maupun distal. perbaikan mungkin diperlukan setelah sistostomi suprapubik
danbersatulasi dan
kedua ujung uretrauretroskopi selanjutnya yang tumpang tindih untuk menilai keadaan. Pada sebagian besar
anastomosis diselesaikan dengan kateter 12 / 14F; a kasus ada sebagian uretra yang pecah dan itu adalah
suprapubic kateter juga penting untuk menjaga uretra yang bijaksana untuk memungkinkan cedera untuk
menyelesaikan, untuk menentukan
perbaikan. Situs perbaikan dapat diimobilisasi dan selanjutnya apakah ada striktur residu setelah penyembuhan di
stenosis anastomosis dicegah dengan menjahit tunika 3 bulan. Tabung cystostomy dipertahankan untuk
albuginea dari corpus spongiosum lateral dengan yang dari <4 minggu untuk memungkinkan penyembuhan uretra.
Membatalkan cysto-
the corpus cavernosum. Anti-urethrography profilaksis perioperatif digunakan dan sistostomi kemudian dijepit
biotik, anestesi hipotensi baik dan ketat yang sesuai; jika batal normal dapat dibentuk kembali
ganti kompresi (menggunakan celana elastis terjaring) maka tabung dapat dihapus dengan aman.
juga elemen kunci dalam mencegah infeksi dan haema- Potensi awal yang paling penting dari komplikasi
toma setelah operasi. Setelah 10 ± 14 hari, cedera uretra sisto-uretra akut adalah infeksi. Darah atauekstravasasi
gramdiambil dengan kateter uretra in situ, dan urin dari robekan uretra menghasilkan peradangan
asalkan tidak ada kebocoran di situs anastomosis, reaksi yang dapat berkembang menjadi abses. Perluasan
kateter uretra dapat dilepas. Jika ada kebocoran infeksi tergantung pada bidang fasia yang dilanggar dan
kemudian kateter dibiarkan lebih lama dan penelitian yang berulang dapat melibatkan perut, dada, perineum, dan
medial
seminggu kemudian. paha. Sekuele potensial dari infeksi-infeksi ini termasuk
Jika pada saat eksplorasi awal uretra ditemukan fistula urethrocutaneous, diverticula periurethral dan,
untuk secara luas terganggu sehingga anastomosis primer jarang, necrotizing fasciitis (gangren Fournier). Dini
tidak mungkin, maka cedera harus didebridasi dan diagnosa dan pengalihan urin segera, ditambah dengan
persiapan uretra diolah menjadi antibiotik antibiotik dua tahap yang sesuai, mengurangi
perbaikan thral dengan pengalihan proksimal, sebagai kontaminasi atau kejadian ini gejala sisa. Dalam jangka
menengah dan panjang,
suplai darah yang menurun akan mengganggu keberhasilan stenosis uretra. Namun, jika uretra
seperti perbaikan. Prosedur elektif tertunda biasanya dibiarkan sembuh, di lebih dari separuh pasien tidak
dilakukan setidaknya 3 bulan setelah cedera. Intervensi bedah terbuka yang terlambat akan diperlukan [13].pendek
Perbaikan primermelalui teknik anastomosis langsung adalah striktur yang dapat dikelola dengan dilatasi uretra atau
sesuai untuk cacat hingga 2 cm dalam urethrotomy internal bulat. Uji coba terkontrol secara acak dari
uretra dan 1,5 cm di uretra penis. Lebih lama kedua teknik ini (dilakukan di bawah ana-lokal
defekmemerlukan penggantian uretra dengan cangkok atau flap. Thesia) dilaporkan dalam serangkaian 210 pria.
Sementara pasien memiliki etiologi campuran, yang menarik temuan utama dari penelitian ini adalah bahwa tidak
adasignifikan
cedera uretra posterior yang
perbedaanantara urethrotomy dan dilatasi uretra,
cedera uretra posterior bervariasi dalam besarnya dan luasnya, terutama pada pasien dengan striktur <2 cm panjang
[ 14].
dan membutuhkan pengalaman dan keterampilan dalam perbaikan mereka. Sebagian Dalam pengalaman saya, jika
telah terjadiuretra yang signifikan
rupturdalam banyak kasus dapat dikelola dengan cedera hati yang melibatkan kerusakan dan hilangnyacorpus
spongio-
drainaseuretra atau dengan sistostomi dan jumlah berikutnya, dan mengakibatkan oklusi uretra lengkap, kemudian
internal urethrotomy optik atau dilatasi uretra untuk rekonstruksi uretra formal mungkin diperlukan,
setiap striktur yang dihasilkan. Sebagian besar ruptur parsial pendek biasanya dicapai oleh anastomosis ujung ke
ujung yang sederhana
dan hasil yang baik diperoleh tanpa operasi lebih lanjut. Sebagai urethroplasty.
bulbospongiosum yang mendasarinya adalah yang paling tipis pada perbaikan segera darianterior yang trauma akut
posisi jam, Turner-Warwick [15] menyatakan bahwa uretra secara teknis bisa sulit. Perbaikan semacam itu harus
menjadi
tempat terbaik untuk urethrotomy optik antara 3 dan 9 terbatas hanya untuk pasien denganuretra menembus
posisi jam; ini menghindari kompromi cedera berikutnya yang secara hemodinamik stabil dan tanpa
uretroplasti jika diperlukan. cedera signifikan pada organ nongenital, untuk siapa
Ada variasi luas dalam hal penutupan sfingter uretra sederhana sudah cukup.cedera uretra
Kerusakanterkait dengan striktur sfingter. Pada satu diperbaiki dengan jahitan polyglactin 4/0, dengan perhatian
ekstrim, ketika striktur sphincter adalah hasil dari yang sederhana diarahkan ke penutupan berlebihan daricorpus
spongiosum
erosidan denudasi lapisan epitel, jaringan dan jaringan di atasnya, untuk meminimalkanfistulaberikutnya
mekanismesphinctermungkin hampir tidak rusak dan pembentukannya. Pasien ditempatkan terlentang dan uretra
'lentur' sehingga, seperti sfingter distal normal, dapat dieksplorasi melalui sayatan subklonal sirkumferensial jika
dilatasi berlebihan ke kaliber 32 ± 36F tanpa cedera penis yang signifikan, dan melaluiinsisi perineum garis tengah
pengurangandari kontrol urin. Di sisi lain, jika ada cedera bulbar uretra. Setelah lokasi cedera
padat fibrosis, striktur sphincter kaku 'umumnya diidentifikasi, setiap debridement yang diperlukan selesai, dan
terkait dengan kerusakan sphincter yang begitu parah sehingga
© 2000 BJU International, 86, 318 ± 326
CEDERA UTAMA 323
BJU International, 86, 318 ± 326 bahkan bagian atraumatic sederhana dilator 16 F dapat
© 2000
mengikuti prosedur di bawah anestesi umum, yang membuatnya sementara tidak kompeten, dan pasien
termasuk empat urethroplasties. Seri ini ditinjau oleh inkontinensia [3].
Webster et al. [2] termasuk beberapa teknik, yang mungkin Jelas ada gradasi antara ekstrem ini
menjelaskan hasil yang lebih buruk daripada yang dilaporkan oleh Elliott dan ini diidentifikasi dengan mengamati
hasil
dan Barrett, di mana tidak ada intervensi terbuka. kalibrasi ulang progresif uretra, menggunakan
Porter et al. [18] melaporkan serangkaian 13 pasien; mereka melebarkan kembali instrumen Otis tanpa pisau.
menyelaraskan uretra pada 11 menggunakan uretra magnetik Setelah diidentifikasi dengan kalibrasi ulang yang
sesuai,teraman
kateterdalam 11 hari setelah cedera. Dari 10 pasien perawatan untuk striktur defisiensi sfingter yang lebih kaku yang
tersedia untuk tindak lanjut, lima striktur yang dikembangkan adalah sederhana, sering, kaliber kecil (16 ± 18 F)
dilatasi. Seringkali
dirawat dengan urethrotomy optik. Sementara ada hal terbaik yang dicapai dengan mengajarkan pasien untuk
melewatinya dengan lembut,
tidak ada komplikasi yang tampak terkait dengan kateter ini sendiri, sesering yang diperlukan untuk memastikan
nique, ada beberapa pasien dan tindak lanjutnya adalah perjalanan yang mudah.
<1 tahun. Ada potensi bencana yang terkait dengan perawatan
. Hasil dari berbagai teknik ini ditinjau striktur sphincter pasca-prostatektomi oleh ure- internal
oleh Koraitim [19], dalam serangkaian pribadi 100 pasien throtomi, terutama karena mekanisme leher kandung kemih
dikombinasikan dengan Ulasan 771 pasien dilaporkan tidak fungsional sebagai akibat dari sebelumnya
sebelumnya. Penataan kembali segera dan dini (prostatektomi 326. Jika seorang pasien tidak segera diberikan
pasien) dikaitkan dengan tingkat striktur 53%, inkontinensia sebagai hasil transek dari3-4mm
tingkat inkontinensia 5%dan tingkat impotensi 36%; ketebalan primer dari mekanisme sfingter distal intramural,
penjahitan (37 pasien) dikaitkan dengan 49% fibrosis sekunder dapat mengubah mekanisme kenyal menjadi
tingkat penyempitan, tingkat inkontinensia 21% dan 56% yang kaku dan relatif kompleks untuk berurusan dengan .
tingkat impotensi. Memasukkan kateter suprapubik dengan Setelah pemikiran dan diskusi yang cermat, seorang
pasien dengan
pandangan untuk perbaikan tertunda berikutnya (508 pasien) adalah penyempitan sphincter yang terbukti sulit untuk
tidak mengejutkan terkait dengan tingkat penyempitan 97%, tetapi dikelola dengan dilatasi mungkin memilih untuk
menerima yang melekat
jauh lebih aman daripada penyelarasan langsung dan awal, dengan risiko inkontinensia yang terlibat dengan
perbaikan definitif
tingkat inkontinensia 4% dan tingkat impotensi 19%. Ada prosedur. Ini terutama terjadi karena leher kandung kemih
adalah
sangat sedikit laporan tentang perbaikan primer yang tertunda, tidak kompeten, dengan implantasi AUS selanjutnya
jika
seri terbesar terjadi pada Mundy [20], dengan lebih sedikit dari yang diperlukan [16].
20 pasien. Tujuan dari manajemen awal bukan untuk Sebagian besar keputusan tentang rekonstruksi uretra dibuat
mencegah striktur yang terjadi tetapi untuk memastikan bahwa jika itu terjadi, setelah uretra dibuka dan uretra
berakhir,
itu dapat dengan mudah diobati. didebridasi kembali ke jaringan sehat. Dengan demikian, pengetahuan tentang
hasil akhir yang paling umum dari uretra subprostatic kisaran prosedur yang memungkinkan untukoperasi yang
berbeda yang
cederadikelola oleh perbaikan yang tertunda adalah perkembangan situasi yang sangat penting untuk operasi
tersebut.
celah urat prostatobulbar, resolusi yang perbaikan segera terbuka dari cedera uretra posterior
membutuhkan keahlian teknis khusus; ada juga beberapa yang biasanya dikaitkan dengan insidensi
morbiditas yang tinggi dan periode pemulihan 3 bulan. Ini striktur, inkontinensia dan impotensi. Konektivitas khusus
telah mendorong penyelidikan faktor tributori invasif minimal termasuk kesulitan dalam mengidentifikasi
alternatif, menggunakan teknik endoskopi. El-Abd [21] struktur dan pesawat sebagai hasil dari perdarahan aktif;
Ulasan pengalamannya dengan 396 pasien dan menyimpulkan pembentukan hematoma dan edema juga
menghambat aden
dengan rata-rata 2 tahun masa tindak lanjut, <80% pasien menghentikan mobilisasi dan aposisi bedah berikutnya.
dikelola dengan sukses oleh urethrotomy optik, Webster et al. [2] reviewed the world literature in a
remainder requiring endoscopic resection and < 10% landmark paper in 1983, which at the time included 301
proceeding to open urethroplasty. The major criticisms of patients in 15 reported series. They concluded that
this series relate to the short follow-up and the likelihood immediate urethral realignment was associated with a
that if there is a significant `gap' there will consequently re-stricture rate of 69%, impotence in 44% and incon-
be an epithelialized `tract' between the two ends of tinence in 20%. More recently, Elliott and Barrett [17]
urethra, which is then inevitably prone to eventual reported a series of 57 patients who underwent primary
stenosis. A further problem relates to the consequence, in endoscopic urethral realignment within 6 h of injury. At
less experienced hands, of producing an endoscopic tract a mean follow-up of 10.5 years, 21% had some degree of
which is in the wrong direction and produces a fistula; erectile dysfunction, 3.7% had mild stress incontinence
this is commonly directly into the bladder base and and 68% had strictures after alignment; nearly half of
complicates any subsequent surgical repair by necessitat- these were short strictures easily managed by outpatient
ing a transpubic rather than a perineal approach. In dilatation. Thirteen of these patients required a total of 20
a modification of this approach, Naude [22] reported a
324 C. CHAPPLE
series of 53 patients treated using a technique whereby a
of complications such as impotence or incontinence full-thickness penile skin graft is inserted endoscopically
occurring as a consequence of the surgery in experienced after optical urethrotomy. He reported a 2-year follow-
hands is low [24±26]. Two series in children have up; there was a 95% graft take, after which there was a
been reported. In a series of 68 boys undergoing 78 50% success rate in established PFUDD and 75% in
urethroplasties skin inlays were not very successful (54% PFUDD treated within 3 weeks of injury.
failure rate), whilst both perineal urethroplasty and Based on a review of the literature it is therefore
transpubic approaches were successful in 93% and 91% evident that late primary urethral repair for PFUDD at a
of cases, respectively [9]. In a series of 30 children treated minimum of 3 months after trauma using a one-stage
by either transperineal (15) or transpubic anastomotic perineal approach remains the `gold standard'. This
urethroplasty (15) similar results were obtained [27]. technique has the advantage that most associated
The higher incidence of transpubic surgery simply injuries, damaged skin and tissues, and the pelvic
reflected the greater propensity to damage of the bladder haematoma have resolved by then. Usually, such a
neck in children. simple short-gap defect can be resolved by a perineal-
The bladder neck may be damaged by a pelvic fracture approach anastomotic repair, provided it is not associated
injury, but the most common cause of its incompetence is with extensive haematoma fibrosis, and that the bladder
the circumferential tethering of an uninjured mechanism neck mechanism is occlusive and competent.
by the natural shrinkage/replacement of an extensive Whilst the specific postoperative management is
pelvic floor haematoma. In such cases, it is usually similar to that for anterior urethral surgery, and
possible to restore its functional competence by mobiliz- considering that more detailed descriptions can be
ing it meticulously, by removal of the dense haematoma consulted where appropriate [4,23], the basic principles
fibrosis anchoring it to the pubis anteriorly and laterally. of such surgery are reiterated briefly here. After dividing
Naturally, the reliability of this procedure depends on the bulbar urethra immediately below the subprostatic
preventing secondary fibrosis by filling the consequent haematoma fibrosis, mobilization of a normal bulbar
paraprostatic `dead-space' cavity with a supple omental urethra to the base of the penis generally achieves
pedicle flap which preserves the functional mobility of the 4±5 cm of elastic lengthening, which is usually sufficient
liberated sphincter mechanism. Happily, in most patients to achieve a tension-free 2-cm spatulated overlap
the integrity of the bladder neck mechanism is not anastomosis to the apical prostatic urethra after bridging
difficult to assess, but depends on careful endoscopy via a gap of 2.0±2.5 cm. Adjuncts to this include splitting the
the suprapubic route, combined with a careful assess- corpora cavernosa in the midline and an inferior
ment via a suprapubic cystogram to determine whether pubectomy, to both increase surgical access and
there is a defect of the bladder neck, functional foreshorten the urethral course.
incompetence or other associated pathology such as a When the prostatobulbar gap is longer than 2±3cm,
fistula [28]. as a result of a high dislocation of the prostate or when
The erectile mechanism may be damaged by pelvic the available elongation of the mobilized bulbar urethra
fracture injuries that do not result in urethral injury. The has been foreshortened by damage from a previous
incidence is higher when the urethra is ruptured and surgical procedure, it may be necessary to re-route the
much higher when the prostate is grossly dislocated. mobilized bulbar urethra, over the penile crus on one
Because the nervi erigentes are close posterolaterally to side, to enable it to be anastomosed to a high-lying
the subprostatic urethra, and are partly tethered within prostate. It is rarely necessary to remove the whole of
the fibrotic perineal body, it is probable that most the pubis simply to gain adequate access for a
subprostatic dislocations are associated with some bulboprostatic anastomosis from above. A partial
degree of injury to the neural mechanisms of potency, resection of its posterior margin with a Capener's
irrespective of whether they result in an overt impair- gouge is usually sufficient. Except for the rare
ment of erection or not. Indeed, the investigation of coincidence of pubic osteomyelitis, the occasional need
impotence by intracorporeal papaverine injections has for supracrural urethral re-routing is virtually the only
shown that erectile failure after pelvic fracture is more indication for a total pubectomy approach. In most
often the result of damage to the neural (89%) than to the instances (> 90%) a perineal approach (particularly if
vascular mechanisms [25]. Any local operation, immedi- the bladder neck is functioning adequately) provides
ate or deferred, in the area of a secondary haematoma sufficient access with no need to proceed to abdominal
fibrosis behind the apex of the prostate must carry some surgery. Urethral repairs using a one-stage perineal
risk of adding to any post-traumatic local neuropathy anastomotic urethroplasty give excellent results.
associated with the original injury, particularly if it A delayed repair using this anastomotic technique has
involves dissection or separation of the tissue planes a re-stenosis rate of < 12% at 10 years [24] and the risk
behind the apex of the prostate. A strictly anterior
© 2000 BJU International, 86, 318±326
URETHRAL INJURY 325
© 2000 BJU International, 86, 318±326 approach to surgical repairs in this area is therefore
repair of urethral circumcision injuries J Urol 1997; 158: advocated.
2269±71 A caveat is to be aware of the low incidence of
5 Colapinto V, MacCallum RM. Injury to the male posterior significant morbidity associated with lower-limb com- partment
syndrome during urethroplasty surgery. There are fewer than 25 cases reported in the English literature over the past
20 years, all associated with the lithotomy position, but few urethroplasty surgeons have not encountered this
problem. Whilst this complication appears to be associated with prolonged procedures, its
urethra in fractured pelvis, a new classification. J Urol 1977; 18: 575 6 Goldman SM, Sandler CM, Corriere JN, McGuire EJ. Blunt
urethral trauma a unified, anatomical mechanical classifi- cation. J Urol 1997; 157: 85±9 7 Perry MO, Husmann DA. Urethral injuries
in female subjects
following pelvic fractures. J Urol 1992; 147: 139±43 8 Venn SN, Greenwell TJ, Mundy AR. Pelvic fracture injuries exact cause is
likely to be multifactorial. Contributory
of the female urethra. BJU Int 1999; 83: 626±30 factors include limb elevation, localized leg muscle
9 Koraitim MM. Post-traumatic posterior urethral strictures in compression from equipment, intraoperative hypoten-
children a 20 year experience. J Urol 1997; 157: 641±5 sion and hypovolaemia. All of these factors are likely to
10 Pansadoro V, Emiliozzi P. Iatrogenic prostatic urethral result in a primary decrease in tissue perfusion, with
strictures: classification and endoscopic treatment. Urology resultant tissue ischaemia leading to tissue membrane
1999; 53: 784±9 damage and leakage of fluid through capillary muscle membranes. Subsequent arterial reperfusion
further aggravates the situation, increasing the oedema and pressure in the closed osseofascial compartments [29].
A recent series of 66 patients undergoing urethroplasty reported an incidence of two such cases [30]. It is important
to be aware that this problem may occur,
11 Palmer JK, Benson GS, Corriere JN. Diagnosis and initial management of urological injuries associated with 200 consecutive
pelvic fractures. J Urol 1983; 130: 712±4 12 Goldman SM, Sandler CM. Upper urinary tract trauma ±
current concepts. World J Urol 1998; 16: 62±8 13 Pontes JE, Pierce JM. Anterior urethral injuries: four years of experience at the
Detroit General Hospital. J Urol 1978; 120: 563±4 particularly if the patient has an epidural anaesthetic as
14 Steenkamp JW, Heyns CF, De Kock MLS. Internal ure- this may mask the symptoms and thereby delay the
throtomy versus dilatation as treatment for male urethral immediate compartment decompressions which are
strictures: a prospective, randomised comparison J Urol necessary.
1997; 157: 98±101 15 Turner-Warwick R. Urethral stricture surgery. In Mundy
Conclusion
AR, ed. Current Operative Urology. New York: Churchill Livingstone, 1989: 215±8 Urethral injury, whilst uncommon, is an
important cause of morbidity. It often has significant potential medicolegal ramifications, either when encountered in
urological practice with iatrogenic aetiology, or consequent upon trauma when the injury is usually the subject of
litigation. In view of the relative rarity of significant urethral injury in general urological practice it is
16 Mundy AR. The treatment of sphincter strictures. Br J Urol
1989; 64: 626±8 17 Elliot DS, Barrett DM. Long-term follow-up and evaluation of primary realignment of posterior urethral
disruptions. J Urol 1997; 157: 814±6 18 Porter JR, Takayama TK, Defalco AJ. Traumatic posterior urethral injury and early
realignment using magnetic urethral catheters. J Urol 1997; 158: 425±30 therefore important to be aware of the theoretical
19 Koraitim MM. Pelvic fracture urethral injuries: evaluation of principles of management recommended in the con-
various methods of management.J Urol1996;156:1288±91 temporary literature.
20 Mundy AR. The role of delayed primary repair in the acute management of pelvic fracture injuries of the urethra. Br
References
J Urol 1991; 68: 273±6 21 El Abd SA. Endoscopic treatment of posttraumatic urethral 1 Carlin BI, Resnick MI. Indications and
techniques for
obliteration: experience in 396 patients. J Urol 1995; 153: urologic evaluation of the trauma patient with suspected
67±71 urologic injury. Semin Urol 1995; 13: 9±24
22 Naude JH. Endoscopic skin graft urethroplasty. World J Urol 2 Webster GD, Mathes GL, Selli C. Prostatomembranous
1998; 16: 171±4 urethral injuries. A review of the literature and a rational
23 Mundy AR. Pelvic fracture injuries of the posterior urethra. approach to their management. J Urol 1983; 130: 898±902
World J Urol 1999; 17: 90±5 3 Turner-Warwick R. The sphincter mechanisms ± The
24 Mundy AR. Urethroplasty for posterior urethral strictures. avoidance of postprostatectomy incontinence. In Webber
Br J Urol 1996; 78: 243±7 W, Jonas D eds. Die Post-Operative Harninkontinenz Des
25 Mark SD, Keane TE, Vandemark RM, Webster GD. Mannes Internationales Symposium. Stuttgart: Thieme, 1981:
Impotence following pelvic fracture urethral injury: 17±33
incidence, aetiology and management. Br J Urol 1995; 4 Baskin LS, Canning DA, Snyder HM, Duckett JW. Surgical
75: 62±4
326 C. CHAPPLE
26 Morey AF, McAninch JW. Reconstruction of posterior
29 Tuncer R, Zorludemir U. Lower limb compartment syn- urethral disruption injuries: outcome analysis in 82
drome following urethroplasty. Br J Urol 1997; 79: 646 patients. J Urol 1997; 157: 506±51
30 McAninch JW, Morey AF. Penile circular fasciocutaneous 27 Podesta ML. Use of the perineal and perineal-abdominal
skin flap in 1-stage reconstruction of complex anterior (transpubic) approach for delayed management of pelvic
urethral strictures. J Urol 1998; 159: 1209±13 fracture urethral obliterative strictures in children: long- term outcome. J Urol 1998;
160: 10±64 28 MacDiarmid S, Rosario D, Chapple CR. The importance of
Author accurate assessment and conservative management of
CR Chapple, BSc, MD, FRCS(Urol), Consultant Urologist, the open bladder neck in patients with pelvic fracture
Department of Urology, The Royal Hallamshire Hospital, membranous urethral distraction defects. Br J Urol 1995;
Glossop Road, Sheffield S10 2JF, UK. 75: 65±7
e-mail: crchapple@shef.ac.uk
© 2000 BJU International, 86, 318±326