SURAT PERNYATAAN

Calon Penerima Beasiswa Bidik Misi

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa Universitas Negeri Malang (UM)

Nama : DARPIYAH

NIM : 190421628849 KPS. PAKT 13002

NIK : 3514105804000003

Program Studi : S1 PENDIDIKAN AKUNTANSI

Fakultas : FAKULTAS EKONOMI

Jalur Seleksi : SBMPTN

Pendidikan Terakhir :

No. Telepon :- HP. 085851252038

Nama Ayah : JASMO

Nama Ibu : ASMINI

Nama Wali :-

Pekerjaan Ayah : BURUH (TANI,PABRIK)

Pekerjaan Ibu : TIDAK BEKERJA

Pekerjaan Wali : TIDAK BEKERJA

Alamat Rumah : LEBAK SARI DAYUREJO

RT/RW: 001/001
Desa/Kelurahan: DAYUREJO

Kecamatan: PRIGEN

KABUPATEN PASURUAN

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Telah memahami dan mememuhi persyaratan program beasiswa bidik misi sebagaimana ketentuan dari Ditjen Dikti.
2. Keadaaan orang tua/wali saya tidak mampu secara ekonomi dan bukan dari keluarga yang mampu/kaya.
3. Sanggup menerima sanksi berupa pemberhentian beasiswa dan/atau sanksi lainnya sesuai dengan peraturan yang berlaku
apabila terbukti memberikan keterangan yang tidak benar atau melakukan pelanggaran administratif pada berkas
beasiswa yang disampaikan, dan tidak mampu memenuhi persyaratan akademik sebagai mahasiswa bidik misi.
4. Tidak akan membawa, menyimpan, mengkonsumsi, dan memperdagangkan minuman keras dan atau obat-obat terlarang
(napza) baik di kampus maupun di luar kampus dan saya siap melakukan tes urine/darah apabila sewaktu-waktu
diperlukan.
5. Tidak akan melakukan pemalsuan tanda tangan orangtua/wali, dosen, orang lain, dan pejabat di lingkungan UM.
6. Mentaati tata tertib kehidupan kampus dan peraturan lain yang berlaku di UM.

Pernyataan di atas saya buat dengan penuh kesadaran, tanggung jawab, dan tanpa adanya pemaksaan. Jika dikemudian hari
terbukti tidak benar, maka bersedia dibatalkan/dikeluarkan sebagai mahasiswa Universitas Negeri Malang.

Surat pernyataan ini dibuat rangkap dua, lembar pertama asli disimpan di UM, dan lembar kedua saya simpan.

Malang, 12 Juli 2019

Yang menyatakan,

meterai
Rp. 6000,-

DARPIYAH