SMD 2018

9. Tanggal Wawancara :………………………………..
AKSES PELAYANAN DAN PEMBIYAAN KESEHATAN
a) Tenaga kesehatan
b) Tradisional (dukun
Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimanakah tempat atau alternatif)
1
berobatnya?
c) Diobati sendiri
d) Lain-lain, sebutkan
a) Kurang dari 1 km
Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan ( Puskesmas, b) 1-5 km
2
Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada ? c) 6-10 km
d) > 10 km
a) Jalan kaki
3 Apa sarana Transportasi yang anda gunakan? b) Kendaraan pribadi
c) Angkutan umum
a) BPJS
4 Jaminan kesehatan yang anda miliki?
b) Tidak Punya
a. Ya, Jawaban
5 Apakah anda mengetahui manfaat menjadi anggota BPJS ?
b. Tidak
PELAYANAN DALAM GEDUNG
No PERTANYAAN
1 Apakah anda pernah berobat dipuskesmas ?
Apakah anda sudah mengetahui tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di

2
puskesmas ?
3 Apakah anda mengetahui alur pelayanan di puskesmas ?
4 Apakah anda merasa puas dengan pelayanan di loket ?
Apakah anda merasa puas dengan pelayanan pengobatan di Rawat Jalan

5
puskesmas ?
6 Apakah anda merasa puas dengan pelayanan pengobatan di Rawat Inap puskesmas?
7 Jika anda dan keluarga sakit, apakah berobat ke Puskesmas ?
8 Apakah anda mengetahui tentang kesehatan ibu dan anak ?
Apakah petugas apotik menjelaskan tentang penggunaan obat ( cara minum, cara
9
pakai, dosis obat) dengan baik ?
Pernahkah anda melakukan konsultasi tentang masalah kesehatan anda di

10
puskesmas ?
11 Menurut anda apakah lingkungan puskesmas sudah bersih dan rapi ?
PELAYANAN LUAR GEDUNG
IMUNISASI
Apakah menurut ibu/bapak, imunisasi Ibu hamil dan Balita
1 Ya
penting atau tidak ?
a. Ya ( lanjut pertanyaan selanjutnya

pertanyaan no 3-5)
2 Apakah ibu/bapak mengerti manfaat imunisasi ?
b. Tidak ( berhenti pada pertanyaan
masuk soal program lain)
a. Mencegah Penyakit TBC

b. Mencegah Penyakit Polio
3 Apa manfaat imunisasi BCG ?
c. Mencegah Penyakit Tetanus
d. Mencegah Penyakit Campak

b. Mencegah Penyakit Difteri, Pertu
4 Apa manfaat imunisasi DPT? Tetanus
c. Mencegah Penyakit Campak
d. Mencegah Penyakit Polio
a. Mencegah Penyakit Difteri, Pertu

Tetanus
b. Mencegah Penyakit Campak
5 Apa manfaat imunisasi Polio?
c. Mencegah Penyakit Mencegah lum
layu atau Kegemukan
d. Mencegah Penyakit TBC
PROGRAM TUBERCULOSIS (TBC) dan KUSTA
1 Apakah anda mengetahui tentang penyakit TBC ?
2 Tanda-tandanya penyakit TBC ?
3 Penularannya penyakit TBC ?
4 Pencegahannya penyakit TBC ?
5 Pengobatannya penyakit TBC ?
6 Apakah anda mengetahui tentang penyakit Kusta ?
7 Tanda-tandanya penyakit Kusta ?

8
Penularannya penyakit Kusta ?
9 Pencegahannya penyakit Kusta ?
10 Pengobatannya penyakit Kusta ?

PROGRAM HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV/AIDS)
1
Apakah anda mengetahui tentang penyakit HIV/AIDS ?
2
tanda - tanda penyakit HIV/AIDS
3
Penularan penyakit HIV/AIDS
4
Pencegahan Penyakit HIV/AIDS
5 Pengobatan Penyakit HIV/AIDS
PROGRAM PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
Apakah ibu/bapak mengerti tentang penyakit tidak menular, seperti hipertensi dan
1
gula ?
2 Pernahkan ibu/bapak memeriksakan diri tentang tekanan darah dan gula darah ke
puskesmas atau ke tempat praktek dokter ?
3 Apakah anda tau resiko/bahaya tekanan darah ?
4
INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS (ISPA)
1
Apakah bapak/ibu mengetahui bahaya penyakit batuk pilek yang berkepanjangan ?
PROGRAM LANJUT USIA (LANSIA)
1 Apa anda mengetahui tentang posyandu lansia ?
2 Tahukah anda bahwa didesa ada posyandu lansia ?
PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA)
1 Apakah ibu memeriksakan kehamilannya setelah diketahui tanda-tanda awal
kehamilan ?
2
Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya minimal empat kali ?
3 Tahukah anda tanda-tanda bahaya pada kehamilan, persalinan dan sesudah

melahirkan ?
4
Apakah anda tahu tentang pentingnya melahirkan di puskesmas?
5 Menurut anda apakah keharusan melahirkan di puskesmas menjadi masalah bagi

ibu yang melahirkan dan keluarga?
6
Apakah bapak/ibu puas dengan pelayanan bidan di desa setempat ?
PROGRAM KELUARGA BERENCANA (KB)
1 Sudahkah bapak/ibu mengikuti program keluarga berencana ?
2
Apakah bapak/ibu mengetahui jenis obat dan alat Kontrasepsi keluarga berencana ?
PROGRAM TUMBUH KEMBANG ANAK (TUMBANG)
1
Apakah Ibu /bapak memperhatikan tumbuh kembang anak setiap bulannya ?
2 Apakah bapak/ibu selalu membawa anak balita ke posyandu?
PROGRAM GIZI
1 Apakah bapak/ibu mengetahui bahwa posyandu adalah tempat memantau
pertumbuhan dan perkembangan balita ?
2 Apakah balita bapak/ibu dibawa keposyandu setiap bulan nya?
3 Apakah bapak/ibu tahu pelayanan apa saja yang ada diposyandu ?
4 Pada saat ibu melahirkan apakah bayi langsung diberi ASI?
5 Apakah bapak/ibu tahu pengertian ASI Eksklusif?
6 Menurut bapak/ibu apakah susu formula dapat menyamai komposisi dan manfaat
ASI?
7 Tahu kah anda berapa tablet tambah darah yang harus diminum ibu hamil selama
kehamilan?
8
Menurut bapak/ ibu apakah pemberian tablet tambah darah perlu untuk remaja putri?
Menurut bapak/ ibu apakah setelah melahirkan perlu diberi tablet tambah darah dan
9
vitamin A?
PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR)

1 Apakah remaja perlu mendapatkan pembinaan khusus ?
2 Perlukah di bentuk posyandu untuk pembinaan remaja ?
PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN (KESLING)

1 Apakah dirumah anda tersedia sarana air bersih ?
2 Apakah dirumah anda tersedia sarana jamban keluarga?
3
Apakah dirumah anda tersedia saluran air bekas dari kamar mandi dan dapur?
4
Apakah dirumah anda ada penanganan sampah rumah tanggga?
a.Permanen
5 Rumah yang bapak/ibu tempati termasuk jenis rumah? b. Semi permanen
c. Darurat
a. Ada diseluruh jenis ruang/kamar d
cukup
6 jendela ?
b. Ada, hanya pada sebagian ruang/
c. Tidak ada
a. Ada jendela, ada lubang angin/ven
b. Ada jendela, tidak ada lubang
7 Ventilasi ? angin/ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada luban
angin/ventilasi, alasan ….
a. Tanah pada seluruh ruang/kamar
b.Plester/semen pada sebagian ruang
sebagai tanah
8 Lantai rumah ? c. Plester/semen pada seluruh ruang
d. Ubin/keramik pada sebagian ruan
e. Ubin/keramik pada seluruh ruang
f. Lainnya, sebutkan :
Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat a. Ya

9
dirumah ? b. Tidak
a. Terang dan tidak lembab
10 Ruang Tidur ? b. Ada, tidak terang dan gelap
c. Tidak ada ruang tidur, alasan
a. Seng/genting
11 Atap rumah ?
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
a. Asbes
b. Triplex
12 Langit-langit rumah (mayoritas ruangan) ?
c. Anyaman bambu
d.Tanpa langit-langit
a. Terpisah dari rumah

13 Kandang ternak ? b. Menempel/menjadi satu dengan r
c. Tidak punya kandang, alasan……
PROGRAM PROMOSI KESEHATAN (PROMKES)

1 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ?
2 Apakah anggota keluarga anda sudah terbiasa cuci tangan pakai sabun sebelum
makan dan setelah buang air besar ?
3 Apakah anggota keluarga anda melakukan pemberantasan sarang nyamuk minimal 1
minggu sekali ?
4 Apakah anggota keluarga anda makan sayur dan buah setiap hari ?
5 Apakah anggota keluarga anda melakukan aktifitas fisik secara teratur minimal 30
menit setiap hari?
6
Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari ?
7 Apakah keluarga anda mempunyai Tanaman Obat Keluarga (TOGA) ?
8 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci terlebih dahulu ?

PROGRAM SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang
sakit
a. Ya, sebutkan
penderitanya………….............
1 Batuk Pilek
Umur : ………..tahun
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
2 Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
b. Tidak
Hipertensi (Darah Tinggi) a. Ya, sebutkan
Gejala : pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 penderitanya………….............
3
mmHg Umur : ………..tahun
b. Tidak
Demam Berdarah a. Ya, sebutkan

4 Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah
pada kulit, mimisan Umur : ………..tahun
b. Tidak
TBC (Flek paru) a. Ya, sebutkan
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari penderitanya………….............
5
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Demam tifus penderitanya………….............
6
Gejala : panas disertai nyeri perut Umur : ………..tahun
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
8 Campak (Gabagen) penderitanya………….............
b. Tidak
Hepatitis a. Ya, sebutkan
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, penderitanya………….............
9
kencing seperti teh Umur : ………..tahun
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
10 Varicella (Cacar air) penderitanya………….............
b. Tidak
Diabetes Mellitus (Penyakit Gula) a. Ya, sebutkan
Gejala : banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula penderitanya………….............
11
darah tinggi lebih dari 120 mg/dl Umur : ………..tahun
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
12 Gejala : sesak nafas, panas, batuk
b. Tidak
1
KOLOM REKAP PERDESA
MOHON ISI REGISTER SESUAI REGISTRASI KUISONER
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Tenaga kesehatan
b) Tradisional (dukun isi a/b/c/d pada kolom
atau alternatif) sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner →
c) Diobati sendiri smd desa
a) Kurang dari 1 km
isi a/b/c/d pada kolom
b) 1-5 km
c) 6-10 km
sesuai regiter atau
smd desa
d) > 10 km
a) Jalan kaki
isi a/b/c pada kolom
b) Kendaraan pribadi
sesuai regiter atau
smd desa
c) Angkutan umum
a) BPJS isi a/b pada kolom

sesuai regiter atau
b) Tidak Punya smd desa
a. Ya, Jawaban isi a/b pada kolom

sesuai regiter atau
b. Tidak smd desa
Ya Tidak
Ya Tidak Ketik y bila ya dan t

bila tidak pada kolom
sesuai regiter atau →
nomor urut kuisioner
smd desa
Ketik y bila ya dan t
Ya Tidak smd desa
tidak ,
Ya alasan :
a. Sangat puas isi a/b/c/d pada kolom

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau
d. Tidak puas smd desa

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau
tidak,
alasan :
ya sesuai regiter atau →
smd desa

ya tidak sesuai regiter atau →
smd desa

smd desa

smd desa
tidak,
alasan :
smd desa
tidak →
t pertanyaan selanjutnya, isi a/b pada kolom
no 3-5)
erhenti pada pertanyaan ini dan
sesuai regiter atau
program lain) smd desa
h Penyakit TBC isi a/b/c/d pada kolom

h Penyakit Polio
h Penyakit Tetanus
sesuai regiter atau
h Penyakit Campak smd desa
h Penyakit TBC
h Penyakit Difteri, Pertusis,
sesuai regiter atau
h Penyakit Campak
smd desa
h Penyakit Polio

h Penyakit Campak
h Penyakit Mencegah lumpuh
sesuai regiter atau
egemukan smd desa
h Penyakit TBC
STA
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak bila tidak pada kolom
ya tidak nomor urut kuisioner
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(HIV/AIDS)
ya tidak

ya tidak Ketik y bila ya dan t
ya tidak smd desa
ya tidak
PTM)
ya {lanjut
tidak
Ke no 2]
tidak, smd desa
ya Alasan :
SPA)

smd desa
ya tidak
KIA)
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak, Alasa
B)
ya tidak

BANG) sesuai regiter atau →
ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak, Alasa
ya tidak
tidak,
ya Ketik y bila ya dan t
Alasan :
ya,
Jawaban :
tidak sesuai regiter atau →
ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(PKPR)
ya tidak
ya tidak
SLING) Ketik y bila ya dan t

ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
manen
uruh jenis ruang/kamar dan

ya pada sebagian ruang/kamar
sesuai regiter atau
la, ada lubang angin/ventilasi smd desa
ela, tidak ada lubang
asi
a jendela, tidak ada lubang
asi, alasan ….
da seluruh ruang/kamar
men pada sebagian ruang/kamar,
isi a/b/c/d/e/f pada
h
men pada seluruh ruangan
kolom sesuai regiter
atau nomor urut →
amik pada sebagian ruang/kamar
kuisioner smd desa
mik pada seluruh ruangan
sebutkan :
→
n tidak lembab
k terang dan gelap
sesuai regiter atau
ruang tidur, alasan
smd desa
isi a/b pada kolom
ing
ijuk atau daun kelapa
sesuai regiter atau
smd desa
bambu
sesuai regiter atau
git-langit smd desa

dari rumah
el/menjadi satu dengan rumah
sesuai regiter atau
ya kandang, alasan…….
smd desa
KES)
ya tidak
tidak,
ya Alasan :
tidak,
ya Alasan :

ya
tidak,
Alasan :
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun isi a/b pada kolom
kan
sesuai regiter atau
a…………............. smd desa
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
REGISTER
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
99 100
a) Tenaga kesehatan = 0 ###
b) Tradisional (dukun atau alternatif) = ### Jumlah

0 = 0
Responden
c) Diobati sendiri = 0 ###
d) Lain-lain, sebutkan = 0 IV/0!
a) Kurang dari 1 km = 0 IV/0!
b) 1-5 km = 0 IV/0! Jumlah = 0
c) 6-10 km = 0 IV/0! Responden
d) > 10 km = 0 IV/0!
a) Jalan kaki = 0 IV/0!
Jumlah
b) Kendaraan pribadi = 0 IV/0! = 0
Responden
c) Angkutan umum = 0 IV/0!
a) BPJS = 0 IV/0!
Jumlah 0
Responden
b) Tidak Punya = 0 IV/0!
a. Ya, Jawaban ……………………………… = 0 IV/0!

Jumlah 0
Responden
b. Tidak = 0 IV/0!
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 #DIV/0! tidak= 0 #DIV/0! = 0
responden
ya= 0 ### tidak= 0 ### jumlah = 0

responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
#DIV/
a= 0 #DIV/0! b= 0 #DIV/0! c= 0 #DIV/0! d= 0 #DIV/0!e= 0 f=
0!
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
0 #DIV/0! responden = 0
a) Tenaga kesehatan
1
berobatnya?
c) Diobati sendiri
a) Kurang dari 1 km
2
d) > 10 km
a) Jalan kaki
c) Angkutan umum
a) BPJS
b) Tidak Punya
a. Ya, Jawaban
b. Tidak
No PERTANYAAN

2
puskesmas ?

5
puskesmas ?
9

10
puskesmas ?
IMUNISASI
1 Ya

pertanyaan no 3-5)



Tetanus
layu atau Kegemukan

8

1
2
3
4
1
gula ?
4
1
kehamilan ?
2

melahirkan ?
4

6
2
1
PROGRAM GIZI
ASI?
kehamilan?
8
9
vitamin A?


3
4
a.Permanen
c. Darurat
cukup
6 jendela ?
c. Tidak ada
sebagai tanah

9
dirumah ? b. Tidak
a. Seng/genting
11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu


minggu sekali ?
menit setiap hari?
6

PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
3
b. Tidak

b. Tidak
5
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
1
KOLOM REKAP PERDESA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Tenaga kesehatan
a) Kurang dari 1 km
b) 1-5 km
c) 6-10 km
sesuai regiter atau
smd desa
d) > 10 km
a) Jalan kaki
sesuai regiter atau
smd desa
c) Angkutan umum

sesuai regiter atau

sesuai regiter atau
b. Tidak smd desa
Ya Tidak

smd desa
Ya Tidak smd desa
tidak ,
Ya alasan :

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau
tidak,
alasan :
smd desa

smd desa

smd desa

smd desa
tidak,
alasan :
smd desa
tidak →
no 3-5)
sesuai regiter atau

h Penyakit Polio
h Penyakit Tetanus
sesuai regiter atau
h Penyakit TBC
sesuai regiter atau
h Penyakit Campak
smd desa
h Penyakit Polio

h Penyakit Campak
sesuai regiter atau
egemukan smd desa
h Penyakit TBC
STA
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(HIV/AIDS)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
PTM)
ya {lanjut
tidak
Ke no 2]
tidak, smd desa
ya Alasan :
SPA)

smd desa
ya tidak
KIA)
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak, Alasa
B)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak, Alasa
ya tidak
tidak,
Alasan :
ya,
Jawaban :
ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(PKPR)
ya tidak
ya tidak

ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
manen

sesuai regiter atau
asi
asi, alasan ….
h
atau nomor urut →
kuisioner smd desa
sebutkan :
→
n tidak lembab
k terang dan gelap
sesuai regiter atau
ruang tidur, alasan
smd desa
isi a/b pada kolom
ing
sesuai regiter atau
smd desa
bambu
sesuai regiter atau
git-langit smd desa

dari rumah
sesuai regiter atau
smd desa
KES)
ya tidak
tidak,
ya Alasan :
tidak,
ya Alasan :

ya
tidak,
Alasan :
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
kan
sesuai regiter atau
a…………............. smd desa
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
REGISTER
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
99 100

0 = 0
Responden
b) 1-5 km = 0 IV/0! Jumlah = 0
d) > 10 km = 0 IV/0!
Jumlah
Responden
a) BPJS = 0 IV/0!
Jumlah 0
Responden
a. Ya, Jawaban ……………………………… = 0 IV/0!

Jumlah 0
Responden
b. Tidak = 0 IV/0!
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 #DIV/0! tidak= 0 #DIV/0! = 0
responden
ya= 0 ### tidak= 0 ### jumlah = 0

responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
#DIV/
0!
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a) Tenaga kesehatan
1
berobatnya?
c) Diobati sendiri
a) Kurang dari 1 km
2
d) > 10 km
a) Jalan kaki
c) Angkutan umum
a) BPJS
b) Tidak Punya
a. Ya, Jawaban
b. Tidak
No PERTANYAAN

2
puskesmas ?

5
puskesmas ?
9

10
puskesmas ?
IMUNISASI
1 Ya

pertanyaan no 3-5)



Tetanus
layu atau Kegemukan

8

1
2
3
4
1
gula ?
4
1
kehamilan ?
2

melahirkan ?
4

6
2
1
PROGRAM GIZI
ASI?
kehamilan?
8
9
vitamin A?


3
4
a.Permanen
c. Darurat
cukup
6 jendela ?
c. Tidak ada
sebagai tanah

9
dirumah ? b. Tidak
a. Seng/genting
11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu


minggu sekali ?
menit setiap hari?
6

PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
3
b. Tidak

b. Tidak
5
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
1
KOLOM REKAP PERDESA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Tenaga kesehatan
a) Kurang dari 1 km
b) 1-5 km
c) 6-10 km
sesuai regiter atau
smd desa
d) > 10 km
a) Jalan kaki
sesuai regiter atau
smd desa
c) Angkutan umum

sesuai regiter atau

sesuai regiter atau
b. Tidak smd desa
Ya Tidak

smd desa
Ya Tidak smd desa
tidak ,
Ya alasan :

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau
tidak,
alasan :
smd desa

smd desa

smd desa

smd desa
tidak,
alasan :
smd desa
tidak →
no 3-5)
sesuai regiter atau

h Penyakit Polio
h Penyakit Tetanus
sesuai regiter atau
h Penyakit TBC
sesuai regiter atau
h Penyakit Campak
smd desa
h Penyakit Polio

h Penyakit Campak
sesuai regiter atau
egemukan smd desa
h Penyakit TBC
STA
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(HIV/AIDS)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
PTM)
ya {lanjut
tidak
Ke no 2]
tidak, smd desa
ya Alasan :
SPA)

smd desa
ya tidak
KIA)
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak, Alasa
B)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak, Alasa
ya tidak
tidak,
Alasan :
ya,
Jawaban :
ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(PKPR)
ya tidak
ya tidak

ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
manen

sesuai regiter atau
asi
asi, alasan ….
h
atau nomor urut →
kuisioner smd desa
sebutkan :
→
n tidak lembab
k terang dan gelap
sesuai regiter atau
ruang tidur, alasan
smd desa
isi a/b pada kolom
ing
sesuai regiter atau
smd desa
bambu
sesuai regiter atau
git-langit smd desa

dari rumah
sesuai regiter atau
smd desa
KES)
ya tidak
tidak,
ya Alasan :
tidak,
ya Alasan :

ya
tidak,
Alasan :
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
kan
sesuai regiter atau
a…………............. smd desa
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
REGISTER
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
99 100

0 = 0
Responden
b) 1-5 km = 0 IV/0! Jumlah = 0
d) > 10 km = 0 IV/0!
Jumlah
Responden
a) BPJS = 0 IV/0!
Jumlah 0
Responden
a. Ya, Jawaban ……………………………… = 0 IV/0!

Jumlah 0
Responden
b. Tidak = 0 IV/0!
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 #DIV/0! tidak= 0 #DIV/0! = 0
responden
ya= 0 ### tidak= 0 ### jumlah = 0

responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
#DIV/
0!
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a) Tenaga kesehatan
1
berobatnya?
c) Diobati sendiri
a) Kurang dari 1 km
2
d) > 10 km
a) Jalan kaki
c) Angkutan umum
a) BPJS
b) Tidak Punya
a. Ya, Jawaban
b. Tidak
No PERTANYAAN

2
puskesmas ?

5
puskesmas ?
9

10
puskesmas ?
IMUNISASI
1 Ya

pertanyaan no 3-5)



Tetanus
layu atau Kegemukan

8

1
2
3
4
1
gula ?
4
1
kehamilan ?
2

melahirkan ?
4

6
2
1
PROGRAM GIZI
ASI?
kehamilan?
8
9
vitamin A?


3
4
a.Permanen
c. Darurat
cukup
6 jendela ?
c. Tidak ada
sebagai tanah

9
dirumah ? b. Tidak
a. Seng/genting
11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu


minggu sekali ?
menit setiap hari?
6

PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
3
b. Tidak

b. Tidak
5
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
1
KOLOM REKAP PERDESA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Tenaga kesehatan
a) Kurang dari 1 km
b) 1-5 km
c) 6-10 km
sesuai regiter atau
smd desa
d) > 10 km
a) Jalan kaki
sesuai regiter atau
smd desa
c) Angkutan umum

sesuai regiter atau

sesuai regiter atau
b. Tidak smd desa
Ya Tidak

smd desa
Ya Tidak smd desa
tidak ,
Ya alasan :

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau
tidak,
alasan :
smd desa

smd desa

smd desa

smd desa
tidak,
alasan :
smd desa
tidak →
no 3-5)
sesuai regiter atau

h Penyakit Polio
h Penyakit Tetanus
sesuai regiter atau
h Penyakit TBC
sesuai regiter atau
h Penyakit Campak
smd desa
h Penyakit Polio

h Penyakit Campak
sesuai regiter atau
egemukan smd desa
h Penyakit TBC
STA
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(HIV/AIDS)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
PTM)
ya {lanjut
tidak
Ke no 2]
tidak, smd desa
ya Alasan :
SPA)

smd desa
ya tidak
KIA)
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak, Alasa
B)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak, Alasa
ya tidak
tidak,
Alasan :
ya,
Jawaban :
ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(PKPR)
ya tidak
ya tidak

ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
manen

sesuai regiter atau
asi
asi, alasan ….
h
atau nomor urut →
kuisioner smd desa
sebutkan :
→
n tidak lembab
k terang dan gelap
sesuai regiter atau
ruang tidur, alasan
smd desa
isi a/b pada kolom
ing
sesuai regiter atau
smd desa
bambu
sesuai regiter atau
git-langit smd desa

dari rumah
sesuai regiter atau
smd desa
KES)
ya tidak
tidak,
ya Alasan :
tidak,
ya Alasan :

ya
tidak,
Alasan :
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
kan
sesuai regiter atau
a…………............. smd desa
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
REGISTER
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
99 100

0 = 0
Responden
b) 1-5 km = 0 IV/0! Jumlah = 0
d) > 10 km = 0 IV/0!
Jumlah
Responden
a) BPJS = 0 IV/0!
Jumlah 0
Responden
a. Ya, Jawaban ……………………………… = 0 IV/0!

Jumlah 0
Responden
b. Tidak = 0 IV/0!
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 #DIV/0! tidak= 0 #DIV/0! = 0
responden
ya= 0 ### tidak= 0 ### jumlah = 0

responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
#DIV/
0!
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a) Tenaga kesehatan
1
berobatnya?
c) Diobati sendiri
a) Kurang dari 1 km
2
d) > 10 km
a) Jalan kaki
c) Angkutan umum
a) BPJS
b) Tidak Punya
a. Ya, Jawaban
b. Tidak
No PERTANYAAN

2
puskesmas ?

5
puskesmas ?
9

10
puskesmas ?
IMUNISASI
1 Ya

pertanyaan no 3-5)



Tetanus
layu atau Kegemukan

8

1
2
3
4
1
gula ?
4
1
kehamilan ?
2

melahirkan ?
4

6
2
1
PROGRAM GIZI
ASI?
kehamilan?
8
9
vitamin A?


3
4
a.Permanen
c. Darurat
cukup
6 jendela ?
c. Tidak ada
sebagai tanah

9
dirumah ? b. Tidak
a. Seng/genting
11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu


minggu sekali ?
menit setiap hari?
6

PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
3
b. Tidak

b. Tidak
5
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
1
KOLOM REKAP PERDESA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Tenaga kesehatan
a) Kurang dari 1 km
b) 1-5 km
c) 6-10 km
sesuai regiter atau
smd desa
d) > 10 km
a) Jalan kaki
sesuai regiter atau
smd desa
c) Angkutan umum

sesuai regiter atau

sesuai regiter atau
b. Tidak smd desa
Ya Tidak

smd desa
Ya Tidak smd desa
tidak ,
Ya alasan :

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau
tidak,
alasan :
smd desa

smd desa

smd desa

smd desa
tidak,
alasan :
smd desa
tidak →
no 3-5)
sesuai regiter atau

h Penyakit Polio
h Penyakit Tetanus
sesuai regiter atau
h Penyakit TBC
sesuai regiter atau
h Penyakit Campak
smd desa
h Penyakit Polio

h Penyakit Campak
sesuai regiter atau
egemukan smd desa
h Penyakit TBC
STA
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(HIV/AIDS)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
PTM)
ya {lanjut
tidak
Ke no 2]
tidak, smd desa
ya Alasan :
SPA)

smd desa
ya tidak
KIA)
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak, Alasa
B)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak, Alasa
ya tidak
tidak,
Alasan :
ya,
Jawaban :
ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(PKPR)
ya tidak
ya tidak

ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
manen

sesuai regiter atau
asi
asi, alasan ….
h
atau nomor urut →
kuisioner smd desa
sebutkan :
→
n tidak lembab
k terang dan gelap
sesuai regiter atau
ruang tidur, alasan
smd desa
isi a/b pada kolom
ing
sesuai regiter atau
smd desa
bambu
sesuai regiter atau
git-langit smd desa

dari rumah
sesuai regiter atau
smd desa
KES)
ya tidak
tidak,
ya Alasan :
tidak,
ya Alasan :

ya
tidak,
Alasan :
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
kan
sesuai regiter atau
a…………............. smd desa
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
REGISTER
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
99 100

0 = 0
Responden
b) 1-5 km = 0 IV/0! Jumlah = 0
d) > 10 km = 0 IV/0!
Jumlah
Responden
a) BPJS = 0 IV/0!
Jumlah 0
Responden
a. Ya, Jawaban ……………………………… = 0 IV/0!

Jumlah 0
Responden
b. Tidak = 0 IV/0!
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 #DIV/0! tidak= 0 #DIV/0! = 0
responden
ya= 0 ### tidak= 0 ### jumlah = 0

responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
#DIV/
0!
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a) Tenaga kesehatan
1
berobatnya?
c) Diobati sendiri
a) Kurang dari 1 km
2
d) > 10 km
a) Jalan kaki
c) Angkutan umum
a) BPJS
b) Tidak Punya
a. Ya, Jawaban
b. Tidak
No PERTANYAAN

2
puskesmas ?

5
puskesmas ?
9

10
puskesmas ?
IMUNISASI
1 Ya

pertanyaan no 3-5)



Tetanus
layu atau Kegemukan

8

1
2
3
4
1
gula ?
4
1
kehamilan ?
2

melahirkan ?
4

6
2
1
PROGRAM GIZI
ASI?
kehamilan?
8
9
vitamin A?


3
4
a.Permanen
c. Darurat
cukup
6 jendela ?
c. Tidak ada
sebagai tanah

9
dirumah ? b. Tidak
a. Seng/genting
11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu


minggu sekali ?
menit setiap hari?
6

PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
3
b. Tidak

b. Tidak
5
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
1
KOLOM REKAP PERDESA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Tenaga kesehatan
a) Kurang dari 1 km
b) 1-5 km
c) 6-10 km
sesuai regiter atau
smd desa
d) > 10 km
a) Jalan kaki
sesuai regiter atau
smd desa
c) Angkutan umum

sesuai regiter atau

sesuai regiter atau
b. Tidak smd desa
Ya Tidak

smd desa
Ya Tidak smd desa
tidak ,
Ya alasan :

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau
tidak,
alasan :
smd desa

smd desa

smd desa

smd desa
tidak,
alasan :
smd desa
tidak →
no 3-5)
sesuai regiter atau

h Penyakit Polio
h Penyakit Tetanus
sesuai regiter atau
h Penyakit TBC
sesuai regiter atau
h Penyakit Campak
smd desa
h Penyakit Polio

h Penyakit Campak
sesuai regiter atau
egemukan smd desa
h Penyakit TBC
STA
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(HIV/AIDS)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
PTM)
ya {lanjut
tidak
Ke no 2]
tidak, smd desa
ya Alasan :
SPA)

smd desa
ya tidak
KIA)
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak, Alasa
B)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak, Alasa
ya tidak
tidak,
Alasan :
ya,
Jawaban :
ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(PKPR)
ya tidak
ya tidak

ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
manen

sesuai regiter atau
asi
asi, alasan ….
h
atau nomor urut →
kuisioner smd desa
sebutkan :
→
n tidak lembab
k terang dan gelap
sesuai regiter atau
ruang tidur, alasan
smd desa
isi a/b pada kolom
ing
sesuai regiter atau
smd desa
bambu
sesuai regiter atau
git-langit smd desa

dari rumah
sesuai regiter atau
smd desa
KES)
ya tidak
tidak,
ya Alasan :
tidak,
ya Alasan :

ya
tidak,
Alasan :
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
kan
sesuai regiter atau
a…………............. smd desa
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
REGISTER
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
99 100

0 = 0
Responden
b) 1-5 km = 0 IV/0! Jumlah = 0
d) > 10 km = 0 IV/0!
Jumlah
Responden
a) BPJS = 0 IV/0!
Jumlah 0
Responden
a. Ya, Jawaban ……………………………… = 0 IV/0!

Jumlah 0
Responden
b. Tidak = 0 IV/0!
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 #DIV/0! tidak= 0 #DIV/0! = 0
responden
ya= 0 ### tidak= 0 ### jumlah = 0

responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
#DIV/
0!
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a) Tenaga kesehatan
1
berobatnya?
c) Diobati sendiri
a) Kurang dari 1 km
2
d) > 10 km
a) Jalan kaki
c) Angkutan umum
a) BPJS
b) Tidak Punya
a. Ya, Jawaban
b. Tidak
No PERTANYAAN

2
puskesmas ?

5
puskesmas ?
9

10
puskesmas ?
IMUNISASI
1 Ya

pertanyaan no 3-5)



Tetanus
layu atau Kegemukan

8

1
2
3
4
1
gula ?
4
1
kehamilan ?
2

melahirkan ?
4

6
2
1
PROGRAM GIZI
ASI?
kehamilan?
8
9
vitamin A?


3
4
a.Permanen
c. Darurat
cukup
6 jendela ?
c. Tidak ada
sebagai tanah

9
dirumah ? b. Tidak
a. Seng/genting
11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu


minggu sekali ?
menit setiap hari?
6

PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
3
b. Tidak

b. Tidak
5
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
1
KOLOM REKAP PERDESA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Tenaga kesehatan
nomor urut kuisioner → a
a) Kurang dari 1 km
b) 1-5 km
c) 6-10 km
sesuai regiter atau
smd desa
d) > 10 km
a) Jalan kaki
sesuai regiter atau
smd desa
c) Angkutan umum

sesuai regiter atau

sesuai regiter atau
b. Tidak smd desa
Ya Tidak

smd desa
Ya Tidak smd desa
tidak ,
Ya alasan :

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau
tidak,
alasan :
smd desa

smd desa

smd desa

smd desa
tidak,
alasan :
smd desa
tidak →
no 3-5)
sesuai regiter atau

h Penyakit Polio
h Penyakit Tetanus
sesuai regiter atau
h Penyakit TBC
sesuai regiter atau
h Penyakit Campak
smd desa
h Penyakit Polio

h Penyakit Campak
sesuai regiter atau
egemukan smd desa
h Penyakit TBC
STA
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(HIV/AIDS)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
PTM)
ya {lanjut
tidak
Ke no 2]
tidak, smd desa
ya Alasan :
SPA)

smd desa
ya tidak
KIA)
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak, Alasa
B)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak, Alasa
ya tidak
tidak,
Alasan :
ya,
Jawaban :
ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(PKPR)
ya tidak
ya tidak

ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
manen

sesuai regiter atau
asi
asi, alasan ….
h
atau nomor urut →
kuisioner smd desa
sebutkan :
→
n tidak lembab
k terang dan gelap
sesuai regiter atau
ruang tidur, alasan
smd desa
isi a/b pada kolom
ing
sesuai regiter atau
smd desa
bambu
sesuai regiter atau
git-langit smd desa

dari rumah
sesuai regiter atau
smd desa
KES)
ya tidak
tidak,
ya Alasan :
tidak,
ya Alasan :

ya
tidak,
Alasan :
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
kan
sesuai regiter atau
a…………............. smd desa
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
REGISTER
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
99 100
b) Tradisional (dukun atau alternatif) = 0.0 Jumlah

0 = 1
Responden
c) Diobati sendiri = 0 0.0
d) Lain-lain, sebutkan = 0 0.0
b) 1-5 km = 0 IV/0! Jumlah = 0
d) > 10 km = 0 IV/0!
Jumlah
Responden
a) BPJS = 0 IV/0!
Jumlah 0
Responden
a. Ya, Jawaban ……………………………… = 0 IV/0!

Jumlah 0
Responden
b. Tidak = 0 IV/0!
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 #DIV/0! tidak= 0 #DIV/0! = 0
responden
ya= 0 ### tidak= 0 ### jumlah = 0

responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
#DIV/
0!
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a) Tenaga kesehatan
1
berobatnya?
c) Diobati sendiri
a) Kurang dari 1 km
2
d) > 10 km
a) Jalan kaki
c) Angkutan umum
a) BPJS
b) Tidak Punya
a. Ya, Jawaban
b. Tidak
No PERTANYAAN

2
puskesmas ?

5
puskesmas ?
9

10
puskesmas ?
IMUNISASI
1 Ya

pertanyaan no 3-5)



Tetanus
layu atau Kegemukan

8

1
2
3
4
1
gula ?
4
1
kehamilan ?
2

melahirkan ?
4

6
2
1
PROGRAM GIZI
ASI?
kehamilan?
8
9
vitamin A?


3
4
a.Permanen
c. Darurat
cukup
6 jendela ?
c. Tidak ada
sebagai tanah

9
dirumah ? b. Tidak
a. Seng/genting
11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu


minggu sekali ?
menit setiap hari?
6

PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
3
b. Tidak

b. Tidak
5
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
1
KOLOM REKAP PERDESA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Tenaga kesehatan
a) Kurang dari 1 km
b) 1-5 km
c) 6-10 km
sesuai regiter atau
smd desa
d) > 10 km
a) Jalan kaki
sesuai regiter atau
smd desa
c) Angkutan umum

sesuai regiter atau

sesuai regiter atau
b. Tidak smd desa
Ya Tidak

smd desa
Ya Tidak smd desa
tidak ,
Ya alasan :

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau
tidak,
alasan :
smd desa

smd desa

smd desa

smd desa
tidak,
alasan :
smd desa
tidak →
no 3-5)
sesuai regiter atau

h Penyakit Polio
h Penyakit Tetanus
sesuai regiter atau
h Penyakit TBC
sesuai regiter atau
h Penyakit Campak
smd desa
h Penyakit Polio

h Penyakit Campak
sesuai regiter atau
egemukan smd desa
h Penyakit TBC
STA
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(HIV/AIDS)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
PTM)
ya {lanjut
tidak
Ke no 2]
tidak, smd desa
ya Alasan :
SPA)

smd desa
ya tidak
KIA)
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak, Alasa
B)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak, Alasa
ya tidak
tidak,
Alasan :
ya,
Jawaban :
ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(PKPR)
ya tidak
ya tidak

ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
manen

sesuai regiter atau
asi
asi, alasan ….
h
atau nomor urut →
kuisioner smd desa
sebutkan :
→
n tidak lembab
k terang dan gelap
sesuai regiter atau
ruang tidur, alasan
smd desa
isi a/b pada kolom
ing
sesuai regiter atau
smd desa
bambu
sesuai regiter atau
git-langit smd desa

dari rumah
sesuai regiter atau
smd desa
KES)
ya tidak
tidak,
ya Alasan :
tidak,
ya Alasan :

ya
tidak,
Alasan :
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
kan
sesuai regiter atau
a…………............. smd desa
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
REGISTER
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
99 100

0 = 0
Responden
b) 1-5 km = 0 IV/0! Jumlah = 0
d) > 10 km = 0 IV/0!
Jumlah
Responden
a) BPJS = 0 IV/0!
Jumlah 0
Responden
a. Ya, Jawaban ……………………………… = 0 IV/0!

Jumlah 0
Responden
b. Tidak = 0 IV/0!
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 #DIV/0! tidak= 0 #DIV/0! = 0
responden
ya= 0 ### tidak= 0 ### jumlah = 0

responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
#DIV/
0!
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a) Tenaga kesehatan
1
berobatnya?
c) Diobati sendiri
a) Kurang dari 1 km
2
d) > 10 km
a) Jalan kaki
c) Angkutan umum
a) BPJS
b) Tidak Punya
a. Ya, Jawaban
b. Tidak
No PERTANYAAN

2
puskesmas ?

5
puskesmas ?
9

10
puskesmas ?
IMUNISASI
1 Ya

pertanyaan no 3-5)



Tetanus
layu atau Kegemukan

8

1
2
3
4
1
gula ?
4
1
kehamilan ?
2

melahirkan ?
4

6
2
1
PROGRAM GIZI
ASI?
kehamilan?
8
9
vitamin A?


3
4
a.Permanen
c. Darurat
cukup
6 jendela ?
c. Tidak ada
sebagai tanah

9
dirumah ? b. Tidak
a. Seng/genting
11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu


minggu sekali ?
menit setiap hari?
6

PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
3
b. Tidak

b. Tidak
5
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
1
KOLOM REKAP PERDESA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Tenaga kesehatan
a) Kurang dari 1 km
b) 1-5 km
c) 6-10 km
sesuai regiter atau
smd desa
d) > 10 km
a) Jalan kaki
sesuai regiter atau
smd desa
c) Angkutan umum

sesuai regiter atau

sesuai regiter atau
b. Tidak smd desa
Ya Tidak

smd desa
Ya Tidak smd desa
tidak ,
Ya alasan :

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau
tidak,
alasan :
smd desa

smd desa

smd desa

smd desa
tidak,
alasan :
smd desa
tidak →
no 3-5)
sesuai regiter atau

h Penyakit Polio
h Penyakit Tetanus
sesuai regiter atau
h Penyakit TBC
sesuai regiter atau
h Penyakit Campak
smd desa
h Penyakit Polio

h Penyakit Campak
sesuai regiter atau
egemukan smd desa
h Penyakit TBC
STA
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(HIV/AIDS)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
PTM)
ya {lanjut
tidak
Ke no 2]
tidak, smd desa
ya Alasan :
SPA)

smd desa
ya tidak
KIA)
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak, Alasa
B)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak, Alasa
ya tidak
tidak,
Alasan :
ya,
Jawaban :
ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(PKPR)
ya tidak
ya tidak

ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
manen

sesuai regiter atau
asi
asi, alasan ….
h
atau nomor urut →
kuisioner smd desa
sebutkan :
→
n tidak lembab
k terang dan gelap
sesuai regiter atau
ruang tidur, alasan
smd desa
isi a/b pada kolom
ing
sesuai regiter atau
smd desa
bambu
sesuai regiter atau
git-langit smd desa

dari rumah
sesuai regiter atau
smd desa
KES)
ya tidak
tidak,
ya Alasan :
tidak,
ya Alasan :

ya
tidak,
Alasan :
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
kan
sesuai regiter atau
a…………............. smd desa
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
REGISTER
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
99 100

0 = 0
Responden
b) 1-5 km = 0 IV/0! Jumlah = 0
d) > 10 km = 0 IV/0!
Jumlah
Responden
a) BPJS = 0 IV/0!
Jumlah 0
Responden
a. Ya, Jawaban ……………………………… = 0 IV/0!

Jumlah 0
Responden
b. Tidak = 0 IV/0!
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 #DIV/0! tidak= 0 #DIV/0! = 0
responden
ya= 0 ### tidak= 0 ### jumlah = 0

responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
#DIV/
0!
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a) Tenaga kesehatan
1
berobatnya?
c) Diobati sendiri
a) Kurang dari 1 km
2
d) > 10 km
a) Jalan kaki
c) Angkutan umum
a) BPJS
b) Tidak Punya
a. Ya, Jawaban …unt

b. Tidak
No PERTANYAAN

2
puskesmas ?

5
puskesmas ?
9

10
puskesmas ?
IMUNISASI
1 Ya

pertanyaan no 3-5)



Tetanus
layu atau Kegemukan

8

1
2
3
4
1
gula ?
4
1
kehamilan ?
2

melahirkan ?
4

6
2
1
PROGRAM GIZI
ASI?
kehamilan?
8
9
vitamin A?


3
4
a.Permanen
c. Darurat
cukup
6 jendela ?
c. Tidak ada
sebagai tanah

9
dirumah ? b. Tidak
a. Seng/genting
11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu


minggu sekali ?
menit setiap hari?
6

PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan penderitanyas……k
suardana sayu ketut,.... Vano .kd lidy
1 Batuk Pilek 10 thn.febri oktaviani 3thn,...
Umur : …5 .. 17 …1.. 5...tahun
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
3
b. Tidak

b. Tidak
5
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
1
KOLOM REKAP PERDESA
Sudah diperbaiki rumus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
jawab disini
a) Tenaga kesehatan
nomor urut kuisioner → a a a a a a a a a a
a) Kurang dari 1 km
b) 1-5 km
c) 6-10 km
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → b b b b b b b b b b
smd desa
d) > 10 km
a) Jalan kaki
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → b b b b b b b b b b
smd desa
c) Angkutan umum

sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → a b b a a a a a b b
a. Ya, Jawaban …unt isi a/b pada kolom

sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → b a a a a a a a b a
b. Tidak smd desa
Ya Tidak t t t y y y y y y y
Ya Tidak Ketik y bila ya dan t t y t y y t y y t y

smd desa
Ya Tidak smd desa t t t y y t y y t t
tidak ,
Ya alasan : t t t y y y y y t y
belum
pernah
berobat ke
pkm, antri
b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → c b b b b b c a

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → d b b b b b c c
tidak,
alasan :
ya
jauh
sesuai regiter atau → t t t y y y y t y y
smd desa

ya tidak sesuai regiter atau → t y y y y y y y y y
smd desa

ya tidak sesuai regiter atau → t t y y y y y y y
smd desa

ya tidak sesuai regiter atau → t t t y y y y t t y
smd desa
tidak,
alasan :
ya
masih
kotor
sesuai regiter atau → t y y y y y y y y y
smd desa
tidak y y y y y y y y y y

no 3-5)
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → b b a a b a b a a a

h Penyakit Polio
h Penyakit Tetanus
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → a a a a b d c a
h Penyakit TBC
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → b b b b b a b b
h Penyakit Campak
smd desa
h Penyakit Polio

h Penyakit Campak
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → c c c c c c b c c
egemukan smd desa
h Penyakit TBC
STA
ya tidak t y y y y y y y t y
ya tidak t y y y y y y y t y
ya tidak t t t y t y t y t y
ya tidak t t t y t t t t t t
ya tidak bila tidak pada kolom t t y y t t t t t t
ya tidak nomor urut kuisioner t t y y t t y t t t
smd desa
(HIV/AIDS)
ya tidak t y y y y y t t y t

ya tidak t y y y t t t t y t
ya tidak sesuai regiter atau → t y y y t y t t y t
ya tidak smd desa t t t y t t t t y t
ya tidak t y t y t t t t y t
PTM)
ya {lanjut t y y y y t t y t y
tidak
Ke no 2]
ya tidak sesuai regiter atau → y y y y y t t y t y
tidak, smd desa
ya Alasan : y y y y y y y y y y
SPA)
ya tidak Ketik y bila ya dan t t y t y y y t y t y

ya tidak nomor urut kuisioner t y y y y y t y y y
smd desa y y y y y y y y y y
ya tidak
KIA)
ya tidak y y t y y y y y y y

ya tidak bila tidak pada kolom t y t y y y t t y y
ya tidak nomor urut kuisioner y y t y y y y y y y
smd desa
ya tidak t t t t y t t t t t
ya tidak, Alasa y y y y y y y y y y
B)
ya tidak Ketik y bila ya dan t y y t y y y y y y y

ya tidak smd desa y y y y y y y y y y
ya tidak y y y y y y y y y y
ya tidak, Alasa y y y y y y y y y y
ya, ya tidak, y y t y y y y y y y
Jawaban : Alasan : bila tidak pada kolom
asi 6bln
,makanan
tidak sesuai regiter atau → y y t y t y t y t y
bayi,susu smd desa
ibu ya tidak t t t t t t t t t t
ya tidak t y t y t y t t t y
ya tidak t y y y t t t t y t
ya tidak y y y y t t y y y y
(PKPR)
ya tidak y y y t y t y y y t

ya tidak
sesuai regiter atau → y y y y y y y y y y
ya tidak nomor urut kuisioner y y y y y y y y y y

smd desa
ya tidak y y y y y y y y y t
manen a a b b b b b a b a

isi a/b/c pada kolom a a b a a a a a a b
sesuai regiter atau
asi a a a a a a a a a a
asi, alasan ….
h
atau nomor urut → e e c c b b c d c c
kuisioner smd desa
sebutkan :
→ a a a a a a a a a a
n tidak lembab
k terang dan gelap
sesuai regiter atau
ruang tidur, alasan
smd desa
isi a/b pada kolom
ing
sesuai regiter atau
smd desa
bambu
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → a a d a d d a a a d
git-langit smd desa

dari rumah
sesuai regiter atau
smd desa
KES)
ya tidak t t y y t t t y t y
tidak,
ya t t t y t y t t y y
Alasan :
cepat,tidak
tidak,
ya biasa, t t t y t t t t t y
Alasan :
ya tidak Ketik y bila ya dan t y y y y y y y y y y

ya
tidak,
Alasan :
sesuai regiter atau → t t t y t t t t t
sibuk,tdk smd desa
ya sempat
tidak y y y y y y y y y y
ya tidak t y t y t t t t t t
kan penderitanyas……kmg
yu ketut,.... Vano .kd lidya..Kadek
oktaviani 3thn,... b a b b b b a a a a
…5 .. 17 …1.. 5...tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b b b
kan
sesuai regiter atau
a…………............. smd desa
b b b b b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b b b
………..tahun
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
a a a
d d d
b b b
a b b
a b b
t y y
y y y
y y y
y y y
b b b
c c c
y y y
y y y
y y y
y y y
y y y
y y y
a a b
b b b
c c c
c c c
y y y
t t t
t t t
t t t
t t t
y y t
t t t
t t t
t t t
t t t
y y y
t t t
t t t
t t t
t t t
y y y
y y y
y y y
y y y
y y y
y y y
y y y
y y y
y y y
y y y
t t t
y y y
y y y
y y y
y y y
y y y
y y y
y y y
y y y
y y y
y y y
t t t
y y y
t t t
y y y
y y y
y y y
y y y
y y y
y y y
y y y
a a a
a a a
a a a
e e e
a a a
a a a
a a a
a a a
a a a
t t y
t t t
y y y
y y y
y y y
y y y
y y y
y y y
a b a
b b b
b b b
b b b b
b b b b
b b b b
b b b b
b b b b
b b b b
b b b b
b b b b
b b b b
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
99 100

0 = 13
Responden
a) Kurang dari 1 km = 0 0.0
b) 1-5 km = 10 76.9 Jumlah = 13
c) 6-10 km = 0 0.0 Responden
d) > 10 km = 3 23.1
a) Jalan kaki = 0 0.0
Jumlah
b) Kendaraan pribadi = 13 ### = 13
Responden
c) Angkutan umum = 0 0.0
a) BPJS = 7 53.8
Jumlah 13
Responden
b) Tidak Punya = 6 46.2
a. Ya, Jawaban …untuk membantu berobat…,grati = 9 69.2

Jumlah 13
Responden
b. Tidak = 4 30.8
jumlah
ya= 9 69.2 Tidak= 4 30.8 = 13
responden
jumlah
ya= 9 69.2 Tidak= 4 30.8 = 13
responden
jumlah
ya= 7 53.8 Tidak= 6 46.2 = 13
responden
jumlah
ya= 9 69.2 Tidak= 4 30.8 = 13
responden
jumlah
a= 1 9.091 b= 8 72.7 c= 2 18.18 d= 0 0 = 11
responden
jumlah
a= 0 0 b= 5 45.5 c= 5 45.45 d= 1 9.09 = 11
responden
jumlah
ya= 9 69.2 tidak= 4 30.8 = 13
responden
jumlah
ya= 12 92.3 tidak= 1 7.7 = 13
responden
jumlah
ya= 10 83.3 tidak= 2 16.7 = 12
responden
jumlah
ya= 8 61.5 tidak= 5 38.5 = 13
responden
jumlah
ya= 12 92.3 tidak= 1 7.7 = 13
responden
jumlah
ya= 13 100.0 tidak= 0 0.0 = 13
responden
jumlah
ya= 8 61.5 tidak= 5 38.5 = 13
responden
jumlah
a= 5 45.45 b= 4 36.4 c= 1 9.091 d= 1 9.09 = 11
responden
jumlah
a= 1 9.091 b= 7 63.6 c= 3 27.27 d= 0 0 = 11
responden
jumlah
a= 0 0 b= 1 8.33 c= 11 91.67 d= 0 0 = 12
responden
jumlah
ya= 11 85 tidak= 2 15 = 13
responden
jumlah
ya= 8 62 tidak= 5 38 = 13
responden
jumlah
ya= 4 31 tidak= 9 69 = 13
responden
jumlah
ya= 1 8 tidak= 12 92 = 13
responden
jumlah
ya= 2 15 tidak= 11 85 = 13
responden
jumlah
ya= 5 38 tidak= 8 62 = 13
responden
jumlah
ya= 1 8 tidak= 12 92 = 13
responden
jumlah
ya= 1 8 tidak= 12 92 = 13
responden
jumlah
ya= 1 8 tidak= 12 92 = 13
responden
jumlah
ya= 1 8 tidak= 12 92 = 13
responden
jumlah
ya= 9 69 tidak= 4 31 = 13
responden
jumlah
ya= 4 31 tidak= 9 69 = 13
responden
jumlah
ya= 5 38 tidak= 8 62 = 13
responden
jumlah
ya= 2 15 tidak= 11 85 = 13
responden
jumlah
ya= 3 23 tidak= 10 77 = 13
responden
jumlah
ya= 9 69 tidak= 4 31 = 13
responden
jumlah
ya= 10 77 tidak= 3 23 = 13
responden
jumlah
ya= 13 100 tidak= 0 0 = 13
responden
jumlah
ya= 9 69 tidak= 4 31 = 13
responden
ya= 11 85 tidak= 2 15 jumlah = 13

responden
jumlah
ya= 13 100 tidak= 0 0 = 13
responden
jumlah
ya= 12 92 tidak= 1 8 = 13
responden
jumlah
ya= 12 92 tidak= 1 8 = 13
responden
jumlah
ya= 9 69 tidak= 4 31 = 13
responden
jumlah
ya= 12 92 tidak= 1 8 = 13
responden
jumlah
ya= 1 8 tidak= 12 92 = 13
responden
jumlah
ya= 13 100 tidak= 0 0 = 13
responden
jumlah
ya= 12 92 tidak= 1 8 = 13
responden
jumlah
ya= 12 92 tidak= 1 8 = 13
responden
jumlah
ya= 13 100 tidak= 0 0 = 13
responden
jumlah
ya= 13 100 tidak= 0 0 = 13
responden
jumlah
ya= 13 100 tidak= 0 0 = 13
responden
jumlah
ya= 13 100 tidak= 0 0 = 13
responden
jumlah
ya= 13 100 tidak= 0 0 = 13
responden
jumlah
ya= 12 92 tidak= 1 8 = 13
responden
jumlah
ya= 9 69 tidak= 4 31 = 13
responden
jumlah
ya= 0 0 tidak= 13 100 = 13
responden
jumlah
ya= 7 54 tidak= 6 46 = 13
responden
jumlah
ya= 4 31 tidak= 9 69 = 13
responden
jumlah
ya= 11 85 tidak= 2 15 = 13
responden
jumlah
ya= 13 100 tidak= 0 0 = 13
responden
jumlah
ya= 10 77 tidak= 3 23 = 13
responden
jumlah
ya= 13 100 tidak= 0 0 = 13
responden
jumlah
ya= 13 100 tidak= 0 0 = 13
responden
jumlah
ya= 12 92 tidak= 1 8 = 13
responden
jumlah
ya= 13 100 tidak= 0 0 = 13
responden
jumlah
a= 7 54 b= 6 46 c= 0 0 = 13
responden
jumlah
a= 11 85 b= 2 15 c= 0 0 = 13
responden
jumlah
a= 13 100 b= 0 0 c= 0 0 = 13
responden
a= 0 0 b= 2 11.1 c= 5 27.78 d= 1 5.56 e= 5 27.78 f=
jumlah
a= 13 100 b= 0 0 = 13
responden
jumlah
a= 13 100 b= 0 0 c= 0 0 = 13
responden
jumlah
a= 13 100 b= 0 0 = 13
responden
jumlah
a= 9 69.23 b= 0 0 c= 0 0 d= 4 #DIV/0! = 13
responden
jumlah
a= 13 100 b= 0 0 c= 0 0 = 13
responden
jumlah
ya= 5 38 tidak= 8 62 = 13
responden
jumlah
ya= 4 31 tidak= 9 69 = 13
responden
jumlah
ya= 5 38 tidak= 8 62 = 13
responden
jumlah
ya= 13 100 tidak= 0 0 = 13
responden
jumlah
ya= 4 33 tidak= 8 67 = 12
responden
jumlah
ya= 13 100 tidak= 0 0 = 13
responden
jumlah
ya= 5 38 tidak= 8 62 = 13
responden
jumlah
ya= 13 100 tidak= 0 0 = 13
responden
jumlah
ya= 7 53.8 tidak= 6 46.2 = 13
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 13 100.0 = 13
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 13 100.0 = 13
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 14 100.0 = 14
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 14 100.0 = 14
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 14 100.0 = 14
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 14 100.0 = 14
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 14 100.0 = 14
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 14 100.0 = 14
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 14 100.0 = 14
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 14 100.0 = 14
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 14 100.0 = 14
responden
jumlah
5 27.78 responden = 18
a) Tenaga kesehatan
1
berobatnya?
c) Diobati sendiri
a) Kurang dari 1 km
2
d) > 10 km
a) Jalan kaki
c) Angkutan umum
a) BPJS
b) Tidak Punya
a. Ya, Jawaban
b. Tidak
No PERTANYAAN

2
puskesmas ?

5
puskesmas ?
9

10
puskesmas ?
IMUNISASI
1 Ya

pertanyaan no 3-5)



Tetanus
layu atau Kegemukan

8

1
2
3
4
1
gula ?
4
1
kehamilan ?
2

melahirkan ?
4

6
2
1
PROGRAM GIZI
ASI?
kehamilan?
8
9
vitamin A?


3
4
a.Permanen
c. Darurat
cukup
6 jendela ?
c. Tidak ada
sebagai tanah

9
dirumah ? b. Tidak
a. Seng/genting
11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu


minggu sekali ?
menit setiap hari?
6

PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
3
b. Tidak

b. Tidak
5
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
1
KOLOM REKAP PERDESA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Tenaga kesehatan
a) Kurang dari 1 km
b) 1-5 km
c) 6-10 km
sesuai regiter atau
smd desa
d) > 10 km
a) Jalan kaki
sesuai regiter atau
smd desa
c) Angkutan umum

sesuai regiter atau

sesuai regiter atau
b. Tidak smd desa
Ya Tidak

smd desa
Ya Tidak smd desa
tidak ,
Ya alasan :

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau
tidak,
alasan :
smd desa

smd desa

smd desa

smd desa
tidak,
alasan :
smd desa
tidak →
no 3-5)
sesuai regiter atau

h Penyakit Polio
h Penyakit Tetanus
sesuai regiter atau
h Penyakit TBC
sesuai regiter atau
h Penyakit Campak
smd desa
h Penyakit Polio

h Penyakit Campak
sesuai regiter atau
egemukan smd desa
h Penyakit TBC
STA
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(HIV/AIDS)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
PTM)
ya {lanjut
tidak
Ke no 2]
tidak, smd desa
ya Alasan :
SPA)

smd desa
ya tidak
KIA)
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak, Alasa
B)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak, Alasa
ya tidak
tidak,
Alasan :
ya,
Jawaban :
ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(PKPR)
ya tidak
ya tidak

ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
manen

sesuai regiter atau
asi
asi, alasan ….
h
atau nomor urut →
kuisioner smd desa
sebutkan :
→
n tidak lembab
k terang dan gelap
sesuai regiter atau
ruang tidur, alasan
smd desa
isi a/b pada kolom
ing
sesuai regiter atau
smd desa
bambu
sesuai regiter atau
git-langit smd desa

dari rumah
sesuai regiter atau
smd desa
KES)
ya tidak
tidak,
ya Alasan :
tidak,
ya Alasan :

ya
tidak,
Alasan :
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
kan
sesuai regiter atau
a…………............. smd desa
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
REGISTER
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
99 100

0 = 0
Responden
b) 1-5 km = 0 IV/0! Jumlah = 0
d) > 10 km = 0 IV/0!
Jumlah
Responden
a) BPJS = 0 IV/0!
Jumlah 0
Responden
a. Ya, Jawaban ……………………………… = 0 IV/0!

Jumlah 0
Responden
b. Tidak = 0 IV/0!
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 #DIV/0! tidak= 0 #DIV/0! = 0
responden
ya= 0 ### tidak= 0 ### jumlah = 0

responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
#DIV/
0!
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a) Tenaga kesehatan
1
berobatnya?
c) Diobati sendiri
a) Kurang dari 1 km
2
d) > 10 km
a) Jalan kaki
c) Angkutan umum
a) BPJS
b) Tidak Punya
a. Ya, Jawaban
b. Tidak
No PERTANYAAN

2
puskesmas ?

5
puskesmas ?
9

10
puskesmas ?
IMUNISASI
1 Ya

pertanyaan no 3-5)



Tetanus
layu atau Kegemukan

8

1
2
3
4
1
gula ?
4
1
kehamilan ?
2

melahirkan ?
4

6
2
1
PROGRAM GIZI
ASI?
kehamilan?
8
9
vitamin A?


3
4
a.Permanen
c. Darurat
cukup
6 jendela ?
c. Tidak ada
sebagai tanah

9
dirumah ? b. Tidak
a. Seng/genting
11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu


minggu sekali ?
menit setiap hari?
6

PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
3
b. Tidak

b. Tidak
5
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
1
KOLOM REKAP PERDESA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Tenaga kesehatan
a) Kurang dari 1 km
b) 1-5 km
c) 6-10 km
sesuai regiter atau
smd desa
d) > 10 km
a) Jalan kaki
sesuai regiter atau
smd desa
c) Angkutan umum

sesuai regiter atau

sesuai regiter atau
b. Tidak smd desa
Ya Tidak

smd desa
Ya Tidak smd desa
tidak ,
Ya alasan :

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau
tidak,
alasan :
smd desa

smd desa

smd desa

smd desa
tidak,
alasan :
smd desa
tidak →
no 3-5)
sesuai regiter atau

h Penyakit Polio
h Penyakit Tetanus
sesuai regiter atau
h Penyakit TBC
sesuai regiter atau
h Penyakit Campak
smd desa
h Penyakit Polio

h Penyakit Campak
sesuai regiter atau
egemukan smd desa
h Penyakit TBC
STA
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(HIV/AIDS)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
PTM)
ya {lanjut
tidak
Ke no 2]
tidak, smd desa
ya Alasan :
SPA)

smd desa
ya tidak
KIA)
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak, Alasa
B)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak, Alasa
ya tidak
tidak,
Alasan :
ya,
Jawaban :
ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(PKPR)
ya tidak
ya tidak

ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
manen

sesuai regiter atau
asi
asi, alasan ….
h
atau nomor urut →
kuisioner smd desa
sebutkan :
→
n tidak lembab
k terang dan gelap
sesuai regiter atau
ruang tidur, alasan
smd desa
isi a/b pada kolom
ing
sesuai regiter atau
smd desa
bambu
sesuai regiter atau
git-langit smd desa

dari rumah
sesuai regiter atau
smd desa
KES)
ya tidak
tidak,
ya Alasan :
tidak,
ya Alasan :

ya
tidak,
Alasan :
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
kan
sesuai regiter atau
a…………............. smd desa
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
REGISTER
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
99 100

0 = 0
Responden
b) 1-5 km = 0 IV/0! Jumlah = 0
d) > 10 km = 0 IV/0!
Jumlah
Responden
a) BPJS = 0 IV/0!
Jumlah 0
Responden
a. Ya, Jawaban ……………………………… = 0 IV/0!

Jumlah 0
Responden
b. Tidak = 0 IV/0!
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 #DIV/0! tidak= 0 #DIV/0! = 0
responden
ya= 0 ### tidak= 0 ### jumlah = 0

responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
#DIV/
0!
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a) Tenaga kesehatan
1
berobatnya?
c) Diobati sendiri
a) Kurang dari 1 km
2
d) > 10 km
a) Jalan kaki
c) Angkutan umum
a) BPJS
b) Tidak Punya
a. Ya, Jawaban
b. Tidak
No PERTANYAAN

2
puskesmas ?

5
puskesmas ?
9

10
puskesmas ?
IMUNISASI
1 Ya

pertanyaan no 3-5)



Tetanus
layu atau Kegemukan

8

1
2
3
4
1
gula ?
4
1
kehamilan ?
2

melahirkan ?
4

6
2
1
PROGRAM GIZI
ASI?
kehamilan?
8
9
vitamin A?


3
4
a.Permanen
c. Darurat
cukup
6 jendela ?
c. Tidak ada
sebagai tanah

9
dirumah ? b. Tidak
a. Seng/genting
11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu


minggu sekali ?
menit setiap hari?
6

PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
3
b. Tidak

b. Tidak
5
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
1
KOLOM REKAP PERDESA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Tenaga kesehatan
a) Kurang dari 1 km
b) 1-5 km
c) 6-10 km
sesuai regiter atau
smd desa
d) > 10 km
a) Jalan kaki
sesuai regiter atau
smd desa
c) Angkutan umum

sesuai regiter atau

sesuai regiter atau
b. Tidak smd desa
Ya Tidak

smd desa
Ya Tidak smd desa
tidak ,
Ya alasan :

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau
tidak,
alasan :
smd desa

smd desa

smd desa

smd desa
tidak,
alasan :
smd desa
tidak →
no 3-5)
sesuai regiter atau

h Penyakit Polio
h Penyakit Tetanus
sesuai regiter atau
h Penyakit TBC
sesuai regiter atau
h Penyakit Campak
smd desa
h Penyakit Polio

h Penyakit Campak
sesuai regiter atau
egemukan smd desa
h Penyakit TBC
STA
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(HIV/AIDS)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
PTM)
ya {lanjut
tidak
Ke no 2]
tidak, smd desa
ya Alasan :
SPA)

smd desa
ya tidak
KIA)
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak, Alasa
B)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak, Alasa
ya tidak
tidak,
Alasan :
ya,
Jawaban :
ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(PKPR)
ya tidak
ya tidak

ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
manen

sesuai regiter atau
asi
asi, alasan ….
h
atau nomor urut →
kuisioner smd desa
sebutkan :
→
n tidak lembab
k terang dan gelap
sesuai regiter atau
ruang tidur, alasan
smd desa
isi a/b pada kolom
ing
sesuai regiter atau
smd desa
bambu
sesuai regiter atau
git-langit smd desa

dari rumah
sesuai regiter atau
smd desa
KES)
ya tidak
tidak,
ya Alasan :
tidak,
ya Alasan :

ya
tidak,
Alasan :
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
kan
sesuai regiter atau
a…………............. smd desa
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
REGISTER
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
99 100

0 = 0
Responden
b) 1-5 km = 0 IV/0! Jumlah = 0
d) > 10 km = 0 IV/0!
Jumlah
Responden
a) BPJS = 0 IV/0!
Jumlah 0
Responden
a. Ya, Jawaban ……………………………… = 0 IV/0!

Jumlah 0
Responden
b. Tidak = 0 IV/0!
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 #DIV/0! tidak= 0 #DIV/0! = 0
responden
ya= 0 ### tidak= 0 ### jumlah = 0

responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
#DIV/
0!
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a) Tenaga kesehatan
1
berobatnya?
c) Diobati sendiri
a) Kurang dari 1 km
2
d) > 10 km
a) Jalan kaki
c) Angkutan umum
a) BPJS
b) Tidak Punya
a. Ya, Jawaban
b. Tidak
No PERTANYAAN

2
puskesmas ?

5
puskesmas ?
9

10
puskesmas ?
IMUNISASI
1 Ya

pertanyaan no 3-5)



Tetanus
layu atau Kegemukan

8

1
2
3
4
1
gula ?
4
1
kehamilan ?
2

melahirkan ?
4

6
2
1
PROGRAM GIZI
ASI?
kehamilan?
8
9
vitamin A?


3
4
a.Permanen
c. Darurat
cukup
6 jendela ?
c. Tidak ada
sebagai tanah

9
dirumah ? b. Tidak
a. Seng/genting
11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu


minggu sekali ?
menit setiap hari?
6

PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
3
b. Tidak

b. Tidak
5
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
1
KOLOM REKAP PERDESA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Tenaga kesehatan
a) Kurang dari 1 km
b) 1-5 km
c) 6-10 km
sesuai regiter atau
smd desa
d) > 10 km
a) Jalan kaki
sesuai regiter atau
smd desa
c) Angkutan umum

sesuai regiter atau

sesuai regiter atau
b. Tidak smd desa
Ya Tidak

smd desa
Ya Tidak smd desa
tidak ,
Ya alasan :

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau
tidak,
alasan :
smd desa

smd desa

smd desa

smd desa
tidak,
alasan :
smd desa
tidak →
no 3-5)
sesuai regiter atau

h Penyakit Polio
h Penyakit Tetanus
sesuai regiter atau
h Penyakit TBC
sesuai regiter atau
h Penyakit Campak
smd desa
h Penyakit Polio

h Penyakit Campak
sesuai regiter atau
egemukan smd desa
h Penyakit TBC
STA
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(HIV/AIDS)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
PTM)
ya {lanjut
tidak
Ke no 2]
tidak, smd desa
ya Alasan :
SPA)

smd desa
ya tidak
KIA)
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak, Alasa
B)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak, Alasa
ya tidak
tidak,
Alasan :
ya,
Jawaban :
ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(PKPR)
ya tidak
ya tidak

ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
manen

sesuai regiter atau
asi
asi, alasan ….
h
atau nomor urut →
kuisioner smd desa
sebutkan :
→
n tidak lembab
k terang dan gelap
sesuai regiter atau
ruang tidur, alasan
smd desa
isi a/b pada kolom
ing
sesuai regiter atau
smd desa
bambu
sesuai regiter atau
git-langit smd desa

dari rumah
sesuai regiter atau
smd desa
KES)
ya tidak
tidak,
ya Alasan :
tidak,
ya Alasan :

ya
tidak,
Alasan :
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
kan
sesuai regiter atau
a…………............. smd desa
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
REGISTER
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
99 100

0 = 0
Responden
b) 1-5 km = 0 IV/0! Jumlah = 0
d) > 10 km = 0 IV/0!
Jumlah
Responden
a) BPJS = 0 IV/0!
Jumlah 0
Responden
a. Ya, Jawaban ……………………………… = 0 IV/0!

Jumlah 0
Responden
b. Tidak = 0 IV/0!
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 #DIV/0! tidak= 0 #DIV/0! = 0
responden
ya= 0 ### tidak= 0 ### jumlah = 0

responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
#DIV/
0!
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a) Tenaga kesehatan
1
berobatnya?
c) Diobati sendiri
a) Kurang dari 1 km
2
d) > 10 km
a) Jalan kaki
c) Angkutan umum
a) BPJS
b) Tidak Punya
a. Ya, Jawaban
b. Tidak
No PERTANYAAN

2
puskesmas ?

5
puskesmas ?
9

10
puskesmas ?
IMUNISASI
1 Ya

pertanyaan no 3-5)



Tetanus
layu atau Kegemukan

8

1
2
3
4
1
gula ?
4
1
kehamilan ?
2

melahirkan ?
4

6
2
1
PROGRAM GIZI
ASI?
kehamilan?
8
9
vitamin A?


3
4
a.Permanen
c. Darurat
cukup
6 jendela ?
c. Tidak ada
sebagai tanah

9
dirumah ? b. Tidak
a. Seng/genting
11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu


minggu sekali ?
menit setiap hari?
6

PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
3
b. Tidak

b. Tidak
5
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
1
KOLOM REKAP PERDESA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Tenaga kesehatan
a) Kurang dari 1 km
b) 1-5 km
c) 6-10 km
sesuai regiter atau
smd desa
d) > 10 km
a) Jalan kaki
sesuai regiter atau
smd desa
c) Angkutan umum

sesuai regiter atau

sesuai regiter atau
b. Tidak smd desa
Ya Tidak

smd desa
Ya Tidak smd desa
tidak ,
Ya alasan :

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau
tidak,
alasan :
smd desa

smd desa

smd desa

smd desa
tidak,
alasan :
smd desa
tidak →
no 3-5)
sesuai regiter atau

h Penyakit Polio
h Penyakit Tetanus
sesuai regiter atau
h Penyakit TBC
sesuai regiter atau
h Penyakit Campak
smd desa
h Penyakit Polio

h Penyakit Campak
sesuai regiter atau
egemukan smd desa
h Penyakit TBC
STA
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(HIV/AIDS)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
PTM)
ya {lanjut
tidak
Ke no 2]
tidak, smd desa
ya Alasan :
SPA)

smd desa
ya tidak
KIA)
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak, Alasa
B)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak, Alasa
ya tidak
tidak,
Alasan :
ya,
Jawaban :
ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(PKPR)
ya tidak
ya tidak

ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
manen

sesuai regiter atau
asi
asi, alasan ….
h
atau nomor urut →
kuisioner smd desa
sebutkan :
→
n tidak lembab
k terang dan gelap
sesuai regiter atau
ruang tidur, alasan
smd desa
isi a/b pada kolom
ing
sesuai regiter atau
smd desa
bambu
sesuai regiter atau
git-langit smd desa

dari rumah
sesuai regiter atau
smd desa
KES)
ya tidak
tidak,
ya Alasan :
tidak,
ya Alasan :

ya
tidak,
Alasan :
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
kan
sesuai regiter atau
a…………............. smd desa
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
REGISTER
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
99 100

0 = 0
Responden
b) 1-5 km = 0 IV/0! Jumlah = 0
d) > 10 km = 0 IV/0!
Jumlah
Responden
a) BPJS = 0 IV/0!
Jumlah 0
Responden
a. Ya, Jawaban ……………………………… = 0 IV/0!

Jumlah 0
Responden
b. Tidak = 0 IV/0!
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 #DIV/0! tidak= 0 #DIV/0! = 0
responden
ya= 0 ### tidak= 0 ### jumlah = 0

responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
#DIV/
0!
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a) Tenaga kesehatan
1
berobatnya?
c) Diobati sendiri
a) Kurang dari 1 km
2
d) > 10 km
a) Jalan kaki
c) Angkutan umum
a) BPJS
b) Tidak Punya
a. Ya, Jawaban
b. Tidak
No PERTANYAAN

2
puskesmas ?

5
puskesmas ?
9

10
puskesmas ?
IMUNISASI
1 Ya

pertanyaan no 3-5)



Tetanus
layu atau Kegemukan

8

1
2
3
4
1
gula ?
4
1
kehamilan ?
2

melahirkan ?
4

6
2
1
PROGRAM GIZI
ASI?
kehamilan?
8
9
vitamin A?


3
4
a.Permanen
c. Darurat
cukup
6 jendela ?
c. Tidak ada
sebagai tanah

9
dirumah ? b. Tidak
a. Seng/genting
11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu


minggu sekali ?
menit setiap hari?
6

PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
3
b. Tidak

b. Tidak
5
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
1
KOLOM REKAP PERDESA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Tenaga kesehatan
a) Kurang dari 1 km
b) 1-5 km
c) 6-10 km
sesuai regiter atau
smd desa
d) > 10 km
a) Jalan kaki
sesuai regiter atau
smd desa
c) Angkutan umum

sesuai regiter atau

sesuai regiter atau
b. Tidak smd desa
Ya Tidak

smd desa
Ya Tidak smd desa
tidak ,
Ya alasan :

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau
tidak,
alasan :
smd desa

smd desa

smd desa

smd desa
tidak,
alasan :
smd desa
tidak →
no 3-5)
sesuai regiter atau

h Penyakit Polio
h Penyakit Tetanus
sesuai regiter atau
h Penyakit TBC
sesuai regiter atau
h Penyakit Campak
smd desa
h Penyakit Polio

h Penyakit Campak
sesuai regiter atau
egemukan smd desa
h Penyakit TBC
STA
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(HIV/AIDS)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
PTM)
ya {lanjut
tidak
Ke no 2]
tidak, smd desa
ya Alasan :
SPA)

smd desa
ya tidak
KIA)
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak, Alasa
B)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak, Alasa
ya tidak
tidak,
Alasan :
ya,
Jawaban :
ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(PKPR)
ya tidak
ya tidak

ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
manen

sesuai regiter atau
asi
asi, alasan ….
h
atau nomor urut →
kuisioner smd desa
sebutkan :
→
n tidak lembab
k terang dan gelap
sesuai regiter atau
ruang tidur, alasan
smd desa
isi a/b pada kolom
ing
sesuai regiter atau
smd desa
bambu
sesuai regiter atau
git-langit smd desa

dari rumah
sesuai regiter atau
smd desa
KES)
ya tidak
tidak,
ya Alasan :
tidak,
ya Alasan :

ya
tidak,
Alasan :
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
kan
sesuai regiter atau
a…………............. smd desa
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
REGISTER
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
99 100

0 = 0
Responden
b) 1-5 km = 0 IV/0! Jumlah = 0
d) > 10 km = 0 IV/0!
Jumlah
Responden
a) BPJS = 0 IV/0!
Jumlah 0
Responden
a. Ya, Jawaban ……………………………… = 0 IV/0!

Jumlah 0
Responden
b. Tidak = 0 IV/0!
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 #DIV/0! tidak= 0 #DIV/0! = 0
responden
ya= 0 ### tidak= 0 ### jumlah = 0

responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
#DIV/
0!
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a) Tenaga kesehatan
1
berobatnya?
c) Diobati sendiri
a) Kurang dari 1 km
2
d) > 10 km
a) Jalan kaki
c) Angkutan umum
a) BPJS
b) Tidak Punya
a. Ya, Jawaban
b. Tidak
No PERTANYAAN

2
puskesmas ?

5
puskesmas ?
9

10
puskesmas ?
IMUNISASI
1 Ya

pertanyaan no 3-5)



Tetanus
layu atau Kegemukan

8

1
2
3
4
1
gula ?
4
1
kehamilan ?
2

melahirkan ?
4

6
2
1
PROGRAM GIZI
ASI?
kehamilan?
8
9
vitamin A?


3
4
a.Permanen
c. Darurat
cukup
6 jendela ?
c. Tidak ada
sebagai tanah

9
dirumah ? b. Tidak
a. Seng/genting
11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu


minggu sekali ?
menit setiap hari?
6

PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
3
b. Tidak

b. Tidak
5
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
1
KOLOM REKAP PERDESA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Tenaga kesehatan
a) Kurang dari 1 km
b) 1-5 km
c) 6-10 km
sesuai regiter atau
smd desa
d) > 10 km
a) Jalan kaki
sesuai regiter atau
smd desa
c) Angkutan umum

sesuai regiter atau

sesuai regiter atau
b. Tidak smd desa
Ya Tidak

smd desa
Ya Tidak smd desa
tidak ,
Ya alasan :

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau
tidak,
alasan :
smd desa

smd desa

smd desa

smd desa
tidak,
alasan :
smd desa
tidak →
no 3-5)
sesuai regiter atau

h Penyakit Polio
h Penyakit Tetanus
sesuai regiter atau
h Penyakit TBC
sesuai regiter atau
h Penyakit Campak
smd desa
h Penyakit Polio

h Penyakit Campak
sesuai regiter atau
egemukan smd desa
h Penyakit TBC
STA
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(HIV/AIDS)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
PTM)
ya {lanjut
tidak
Ke no 2]
tidak, smd desa
ya Alasan :
SPA)

smd desa
ya tidak
KIA)
ya tidak
ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak, Alasa
B)
ya tidak

ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak, Alasa
ya tidak
tidak,
Alasan :
ya,
Jawaban :
ya tidak smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
(PKPR)
ya tidak
ya tidak

ya tidak
smd desa
ya tidak
ya tidak
manen

sesuai regiter atau
asi
asi, alasan ….
h
atau nomor urut →
kuisioner smd desa
sebutkan :
→
n tidak lembab
k terang dan gelap
sesuai regiter atau
ruang tidur, alasan
smd desa
isi a/b pada kolom
ing
sesuai regiter atau
smd desa
bambu
sesuai regiter atau
git-langit smd desa

dari rumah
sesuai regiter atau
smd desa
KES)
ya tidak
tidak,
ya Alasan :
tidak,
ya Alasan :

ya
tidak,
Alasan :
smd desa
ya tidak
ya tidak
ya tidak
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
kan
sesuai regiter atau
a…………............. smd desa
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
kan
a………….............
………..tahun
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
REGISTER
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
99 100

0 = 0
Responden
b) 1-5 km = 0 IV/0! Jumlah = 0
d) > 10 km = 0 IV/0!
Jumlah
Responden
a) BPJS = 0 IV/0!
Jumlah 0
Responden
a. Ya, Jawaban ……………………………… = 0 IV/0!

Jumlah 0
Responden
b. Tidak = 0 IV/0!
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### Tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 #DIV/0! tidak= 0 #DIV/0! = 0
responden
ya= 0 ### tidak= 0 ### jumlah = 0

responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
#DIV/
0!
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### d= 0 #DIV/0! = 0
responden
jumlah
a= 0 ### b= 0 ### c= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
ya= 0 ### tidak= 0 ### = 0
responden
jumlah
a) Tenaga kesehatan
1
berobatnya?
c) Diobati sendiri
a) Kurang dari 1 km
2
d) > 10 km
a) Jalan kaki
c) Angkutan umum
a) BPJS
b) Tidak Punya
a. Ya, Jawaban
b. Tidak
No PERTANYAAN

2
puskesmas ?

5
puskesmas ?
9

10
puskesmas ?
IMUNISASI
1 Ya

pertanyaan no 3-5)



Tetanus
layu atau Kegemukan

8

1
2
3
4
1
gula ?
4
1
kehamilan ?
2

melahirkan ?
4

6
2
1
PROGRAM GIZI
ASI?
kehamilan?
8
9
vitamin A?


3
4
a.Permanen
c. Darurat

cukup
6 jendela ?
c. Tidak ada

sebagai tanah

9
dirumah ? b. Tidak
a. Seng/genting
11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu


minggu sekali ?
menit setiap hari?
6

PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
3
b. Tidak

b. Tidak
5
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
1
KOLOM REKAP PERDESA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Tenaga kesehatan
nomor urut kuisioner → b a a a a a a a
a) Kurang dari 1 km
b) 1-5 km
c) 6-10 km
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → d d d d d d d d
smd desa
d) > 10 km
a) Jalan kaki
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → c c b b c b b c
smd desa
c) Angkutan umum

sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → a b a a a a a a

sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → b b a a a a a a
b. Tidak smd desa
Ya Tidak t y y y y y y t
Ya Tidak Ketik y bila ya dan t t t t y y y y t

smd desa
Ya Tidak smd desa t y t y y y y t
tidak ,
Ya alasan : t y y y y y y t

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → d b b b b b b d

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → d b b b b b a d
tidak,
alasan :
ya sesuai regiter atau → t y y y y y y t
smd desa

ya tidak sesuai regiter atau → t y y y y y y t
smd desa

smd desa

ya tidak sesuai regiter atau → t t y y y y y t
smd desa
tidak,
alasan :
ya sesuai regiter atau → t y y y y y y t
smd desa
tidak y y y y y y y y

no 3-5)
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → b b a a a a a a

h Penyakit Polio
h Penyakit Tetanus
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → a a a a a a
h Penyakit TBC
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → b b b b b b
h Penyakit Campak
smd desa
h Penyakit Polio

h Penyakit Campak
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → c c c c c c
egemukan smd desa
h Penyakit TBC
STA
ya tidak t t y y y y y y
ya tidak bila tidak pada kolom t t y y y y y y
ya tidak nomor urut kuisioner t t t t t t y t
smd desa
ya tidak t t t t t t t t
(HIV/AIDS)
ya tidak t t t t t t y y

ya tidak sesuai regiter atau → t t t t t t t t
ya tidak smd desa t t t t t t t t
PTM)
ya {lanjut t y y y y y y y
tidak
Ke no 2]
tidak, smd desa
ya Alasan : t y y y y y y y
SPA)
ya tidak Ketik y bila ya dan t t y y y y y y y

ya tidak nomor urut kuisioner t t y y y y y y
smd desa y y y y y y y y
ya tidak
KIA)
ya tidak y y y y y y y y

ya tidak bila tidak pada kolom t y y y y y y y
ya tidak nomor urut kuisioner t t y y y y y y
smd desa
ya tidak t t y t t y t t
ya tidak, Alasa y y y y y y y y
B)
ya tidak Ketik y bila ya dan t y y y y y y y y

ya tidak smd desa y y y y y y y y
ya tidak, Alasa y y y y y y y y
ya tidak t y y y y y y y
tidak, y t y y y y y y
Alasan :
ya,
Jawaban :
tidak sesuai regiter atau → t t y y y y y y
ya tidak smd desa t y t t t t t t
ya tidak y t y y y y y y
(PKPR)

ya tidak
sesuai regiter atau → t y y y y y y y
ya tidak nomor urut kuisioner t t t t t t y y

smd desa
manen b a b a a b b b

isi a/b/c pada kolom c a a a a a a a
sesuai regiter atau
smd desa
la, ada lubang angin/ventilasi
asi c a a a a a a a
asi, alasan ….
h
atau nomor urut → b b c c c b b b
kuisioner smd desa
sebutkan :
→ b a a b b b b b
n tidak lembab
k terang dan gelap
sesuai regiter atau
ruang tidur, alasan
smd desa
isi a/b pada kolom
ing
sesuai regiter atau
smd desa
bambu
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → d d d d d d d d
git-langit smd desa

dari rumah
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → a a c a c c c c
smd desa
KES)
tidak,
ya t y y y y y y y
Alasan :
tidak,
ya y t y y y y y y
Alasan :
ya tidak Ketik y bila ya dan t t y y t t t t t

ya
tidak,
Alasan :
sesuai regiter atau → t y y y y y y y
smd desa
ya tidak t y y y y y t t
kan
a…………............. b a b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b a b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b
kan
sesuai regiter atau
a…………............. smd desa
b b b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b
………..tahun
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
REGISTER
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
99 100
a) Tenaga kesehatan = 7 87.5

1 = 8
Responden
a) Kurang dari 1 km = 0 0.0
b) 1-5 km = 0 0.0 Jumlah = 8
c) 6-10 km = 0 0.0 Responden
d) > 10 km = 8 ###
a) Jalan kaki = 0 0.0
Jumlah
b) Kendaraan pribadi = 4 50.0 = 8
Responden
c) Angkutan umum = 4 50.0
a) BPJS = 7 87.5
Jumlah 8
Responden
b) Tidak Punya = 1 12.5
a. Ya, Jawaban ……………………………… = 6 75.0

Jumlah 8
Responden
b. Tidak = 2 25.0
jumlah
ya= 6 75.0 Tidak= 2 25.0 = 8
responden
jumlah
ya= 4 50.0 Tidak= 4 50.0 = 8
responden
jumlah
ya= 5 62.5 Tidak= 3 37.5 = 8
responden
jumlah
ya= 6 75.0 Tidak= 2 25.0 = 8
responden
jumlah
a= 0 0 b= 6 75 c= 0 0 d= 2 25 = 8
responden
jumlah
a= 1 12.5 b= 5 62.5 c= 0 0 d= 2 25 = 8
responden
jumlah
ya= 6 75.0 tidak= 2 25.0 = 8
responden
jumlah
ya= 6 75.0 tidak= 2 25.0 = 8
responden
jumlah
ya= 6 75.0 tidak= 2 25.0 = 8
responden
jumlah
ya= 5 62.5 tidak= 3 37.5 = 8
responden
jumlah
ya= 6 75.0 tidak= 2 25.0 = 8
responden
jumlah
ya= 8 100.0 tidak= 0 0.0 = 8
responden
jumlah
ya= 6 75.0 tidak= 2 25.0 = 8
responden
jumlah
a= 6 100 b= 0 0 c= 0 0 d= 0 0 = 6
responden
jumlah
a= 0 0 b= 5 100 c= 0 0 d= 0 0 = 5
responden
jumlah
a= 0 0 b= 0 0 c= 6 100 d= 0 0 = 6
responden
jumlah
ya= 6 75 tidak= 2 25 = 8
responden
jumlah
ya= 6 75 tidak= 2 25 = 8
responden
jumlah
ya= 6 75 tidak= 2 25 = 8
responden
jumlah
ya= 6 75 tidak= 2 25 = 8
responden
jumlah
ya= 6 75 tidak= 2 25 = 8
responden
jumlah
ya= 1 13 tidak= 7 88 = 8
responden
jumlah
ya= 0 0 tidak= 8 100 = 8
responden
jumlah
ya= 0 0 tidak= 8 100 = 8
responden
jumlah
ya= 0 0 tidak= 8 100 = 8
responden
jumlah
ya= 0 0 tidak= 8 100 = 8
responden
jumlah
ya= 2 25 tidak= 6 75 = 8
responden
jumlah
ya= 0 0 tidak= 8 100 = 8
responden
jumlah
ya= 0 0 tidak= 8 100 = 8
responden
jumlah
ya= 0 0 tidak= 8 100 = 8
responden
jumlah
ya= 0 0 tidak= 8 100 = 8
responden
jumlah
ya= 7 88 tidak= 1 13 = 8
responden
jumlah
ya= 6 75 tidak= 2 25 = 8
responden
jumlah
ya= 7 88 tidak= 1 13 = 8
responden
jumlah
ya= 7 88 tidak= 1 13 = 8
responden
ya= 6 75 tidak= 2 25 jumlah = 8

responden
jumlah
ya= 8 100 tidak= 0 0 = 8
responden
jumlah
ya= 8 100 tidak= 0 0 = 8
responden
jumlah
ya= 8 100 tidak= 0 0 = 8
responden
jumlah
ya= 7 88 tidak= 1 13 = 8
responden
jumlah
ya= 6 75 tidak= 2 25 = 8
responden
jumlah
ya= 2 25 tidak= 6 75 = 8
responden
jumlah
ya= 8 100 tidak= 0 0 = 8
responden
jumlah
ya= 8 100 tidak= 0 0 = 8
responden
jumlah
ya= 8 100 tidak= 0 0 = 8
responden
jumlah
ya= 8 100 tidak= 0 0 = 8
responden
jumlah
ya= 8 100 tidak= 0 0 = 8
responden
jumlah
ya= 8 100 tidak= 0 0 = 8
responden
jumlah
ya= 8 100 tidak= 0 0 = 8
responden
jumlah
ya= 7 88 tidak= 1 13 = 8
responden
jumlah
ya= 7 88 tidak= 1 13 = 8
responden
jumlah
ya= 6 75 tidak= 2 25 = 8
responden
jumlah
ya= 1 13 tidak= 7 88 = 8
responden
jumlah
ya= 7 88 tidak= 1 13 = 8
responden
jumlah
ya= 6 75 tidak= 2 25 = 8
responden
jumlah
ya= 8 100 tidak= 0 0 = 8
responden
jumlah
ya= 8 100 tidak= 0 0 = 8
responden
jumlah
ya= 7 88 tidak= 1 13 = 8
responden
jumlah
ya= 7 88 tidak= 1 13 = 8
responden
jumlah
ya= 2 25 tidak= 6 75 = 8
responden
jumlah
ya= 7 88 tidak= 1 13 = 8
responden
jumlah
ya= 8 100 tidak= 0 0 = 8
responden
jumlah
a= 3 38 b= 5 63 c= 0 0 = 8
responden
jumlah
a= 7 88 b= 0 0 c= 1 13 = 8
responden
jumlah
a= 7 87.5 b= 0 0 c= 1 12.5 = 8
responden
a= 0 0 b= 5 62.5 c= 3 37.5 d= 0 0 e= 0 0 f=
jumlah
a= 2 25 b= 6 75 = 8
responden
jumlah
a= 7 87.5 b= 1 12.5 c= 0 0 = 8
responden
jumlah
a= 7 87.5 b= 1 12.5 = 8
responden
jumlah
a= 0 0 b= 0 0 c= 0 0 d= 8 #DIV/0! = 8
responden
jumlah
a= 3 37.5 b= 0 0 c= 5 62.5 = 8
responden
jumlah
ya= 7 88 tidak= 1 13 = 8
responden
jumlah
ya= 7 88 tidak= 1 13 = 8
responden
jumlah
ya= 7 88 tidak= 1 13 = 8
responden
jumlah
ya= 2 25 tidak= 6 75 = 8
responden
jumlah
ya= 7 88 tidak= 1 13 = 8
responden
jumlah
ya= 7 88 tidak= 1 13 = 8
responden
jumlah
ya= 5 63 tidak= 3 38 = 8
responden
jumlah
ya= 8 100 tidak= 0 0 = 8
responden
jumlah
ya= 1 12.5 tidak= 7 87.5 = 8
responden
jumlah
ya= 1 12.5 tidak= 7 87.5 = 8
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 8 100.0 = 8
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 8 100.0 = 8
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 8 100.0 = 8
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 8 100.0 = 8
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 8 100.0 = 8
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 8 100.0 = 8
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 8 100.0 = 8
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 8 100.0 = 8
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 8 100.0 = 8
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 8 100.0 = 8
responden
jumlah
0 0 = 8
responden
a) Tenaga kesehatan
1
berobatnya?
c) Diobati sendiri
a) Kurang dari 1 km
2
d) > 10 km
a) Jalan kaki
c) Angkutan umum
a) BPJS
b) Tidak Punya
a. Ya, Jawaban
b. Tidak
No PERTANYAAN

2
puskesmas ?

5
puskesmas ?
9

10
puskesmas ?
IMUNISASI
1 Ya

pertanyaan no 3-5)



Tetanus
layu atau Kegemukan

8

1
2
3
4
1
gula ?
4
1
kehamilan ?
2

melahirkan ?
4

6
2
1
PROGRAM GIZI
ASI?
kehamilan?
8
9
vitamin A?


3
4
a.Permanen
c. Darurat
cukup
6 jendela ?
c. Tidak ada
sebagai tanah

9
dirumah ? b. Tidak
a. Seng/genting
11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu


minggu sekali ?
menit setiap hari?
6

PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
3
b. Tidak

penderitanya…………...........

SMD 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

SMD 2018

Judul Asli:

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

9. Tanggal Wawancara :………………………………..

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIYAAN KESEHATAN

3 Apa sarana Transportasi yang anda gunakan? b) Kendaraan pribadi

PELAYANAN DALAM GEDUNG

1 Apakah anda pernah berobat dipuskesmas ?

Apakah anda sudah mengetahui tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di

4 Apakah anda merasa puas dengan pelayanan di loket ?

Apakah anda merasa puas dengan pelayanan pengobatan di Rawat Jalan

7 Jika anda dan keluarga sakit, apakah berobat ke Puskesmas ?

8 Apakah anda mengetahui tentang kesehatan ibu dan anak ?

Pernahkah anda melakukan konsultasi tentang masalah kesehatan anda di

11 Menurut anda apakah lingkungan puskesmas sudah bersih dan rapi ?

PELAYANAN LUAR GEDUNG

a. Ya ( lanjut pertanyaan selanjutnya

a. Mencegah Penyakit TBC

a. Mencegah Penyakit TBC

a. Mencegah Penyakit Difteri, Pertu

2 Tanda-tandanya penyakit TBC ?

3 Penularannya penyakit TBC ?

4 Pencegahannya penyakit TBC ?

5 Pengobatannya penyakit TBC ?

6 Apakah anda mengetahui tentang penyakit Kusta ?

7 Tanda-tandanya penyakit Kusta ?

10 Pengobatannya penyakit Kusta ?

3 Apakah anda tau resiko/bahaya tekanan darah ?

3 Tahukah anda tanda-tanda bahaya pada kehamilan, persalinan dan sesudah

5 Menurut anda apakah keharusan melahirkan di puskesmas menjadi masalah bagi

3 Apakah bapak/ibu tahu pelayanan apa saja yang ada diposyandu ?

4 Pada saat ibu melahirkan apakah bayi langsung diberi ASI?

5 Apakah bapak/ibu tahu pengertian ASI Eksklusif?

PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR)

PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN (KESLING)

Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat a. Ya

a. Terpisah dari rumah

PROGRAM PROMOSI KESEHATAN (PROMKES)

8 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci terlebih dahulu ?

Demam Berdarah a. Ya, sebutkan

a) BPJS isi a/b pada kolom

a. Ya, Jawaban isi a/b pada kolom

Ya Tidak Ketik y bila ya dan t

a. Sangat puas isi a/b/c/d pada kolom

a. Sangat puas isi a/b/c/d pada kolom

Ketik y bila ya dan t

Ketik y bila ya dan t

Ketik y bila ya dan t

h Penyakit TBC isi a/b/c/d pada kolom

h Penyakit Difteri, Pertusis,

Ketik y bila ya dan t

ya tidak Ketik y bila ya dan t

ya tidak Ketik y bila ya dan t

SLING) Ketik y bila ya dan t

uruh jenis ruang/kamar dan

isi a/b/c pada kolom

ya tidak Ketik y bila ya dan t

a) Tenaga kesehatan = 0 ###

b) Tradisional (dukun atau alternatif) = ### Jumlah

a) Jalan kaki = 0 IV/0!

c) Angkutan umum = 0 IV/0!

a. Ya, Jawaban ……………………………… = 0 IV/0!