PERHATIAN Tulis ulang di folio bergaris

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Tempat,Tgl,Lahir

Pekerjaan
:

:
CONTOH
Alamat : RT. RW

Kel.:

Kec.: Kota Bandung

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini saya belum mencatatkan peristiwa
kelahiran saya di kantor Catatan Sipil/Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kota/Kabupaten Manapun di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia.

Sehubungan hal tersebut saya bermaksud mencatatkan kelahiran saya di Dinas

Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Bandung.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila terjadi
kasus hukum sebagai akibat dari surat pernyataan saya buat ini saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan dengan tanpa melibatkan dinas kependudukan dan
pencatatan sipil kota bandung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

URUTAN KAKAK KANDUNG

1. NAMA, TEMPAT TANGGAL LAHIR

2. …..
3. YBS

Yang Membuat pernyataan.

Ttd diatas Materai

6000
..................

Sp.belum pernah bikin akta.