RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)/POA

PROGRAM BANTUAN OPERASIONAL KESEHA

PUSKESMAS PALOH
BULAN JULI TAHUN ANGGARAN 20

VOLUM TENAG
UPAYA RINCIAN LOKASI
E A TANGGAL
NO KESEHATA KEGIATAN SASARAN TARGET PELAKSANA PELAKS TANGGAL
KEGIAT PELAK

Juli
N AN ANAAN PELAKSANA PELAKSANA
AN SANA SPPD
AN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Promosi 1 Deklarasi Masyarakat Masyarakat 1 Kali Membuat Desa Tim v
Kesehatan Bang Desa menerapka tempat Kalimant Nusantar
BASKORO Kalimantan n rumah pembuangan an a Sehat
(Bangunan bebas asap puntung rokok
Bebas Asap rokok di depan Sadikon,
Rokok) rumah warga
sehingga Abdul Kadir,
rumah bebas 02 Juli 2019 Desi Afyati, 01 Juli 2019
dari asap rokok Asri, Musfira
Abdullah

2 Manajemen 1 Konsultasi Dinas Dinas 1 Kali Kunjungan Dinas Tim v

POA BOK Kesehatan Kesehatan dalam rangka Kesehata Nusantar
melakukan n a Sehat, 02 Juli 2019 Yuyun Ariska 01 Juli 2019
konsultasi
terkait dengan
POA BOK
Nusantara
Sehat
 VOLUM TENAG
UPAYA RINCIAN LOKASI
E A TANGGAL
NO KESEHATA KEGIATAN SASARAN TARGET PELAKSANA PELAKS TANGGAL
KEGIAT PELAK

Juli
N
2 Manajemen 1 Konsultasi Dinas Dinas 1AN
Kali AN
Kunjungan ANAAN
Dinas PELAKSANA PELAKSANA
SANA SPPD
POA BOK Kesehatan Kesehatan dalam rangka Kesehata AN
1 2 3 4 5 melakukan
6 n
7 8 02 Juli 2019 Yuyun Ariska 01 Juli 2019
konsultasi
terkait dengan
POA BOK
Nusantara
Sehat
3 Pencegahan 1 Sweeping Masyarakat Masyarakat 1 Kali Memantau 7 Desa Tim v
dan Posbindu melakukan pelaksanaan Nusantar
Pengendalian senam senam sehat a Sehat,
Penyakit sehat
Tidak Menular minimal 05, 08, 09 Juli Agus Pawadi,
04 Juli 2019
sekali 2019 Asri
seminggu

05, 08, 09 Juli Gita, Abdul

04 Juli 2019
2019 Kadir

Abdul Kadir,
05 Juli 2019 04 Juli 2019
Desi Afyati

4 Kesehatan Ibu 1 Edukasi 75 Kader Kader 1 kali Pertemuan Puskesma Tim v

Mother Smart Posyandu di Posyandu dalam rangka s Nusantar
Kecamatan mendapatk memperkenalka a Sehat,
Paloh an n/orientasi
pengetahua Mother Smart
n tentang
mother
smart
 4 Kesehatan Ibu 1 Edukasi 75 Kader Kader 1 kali Pertemuan Puskesma Tim v
Mother Smart Posyandu di Posyandu dalam rangka s Nusantar
Kecamatan mendapatk memperkenalka a Sehat,
Paloh an n/orientasi
UPAYA pengetahua VOLUM Mother Smart LOKASI TENAG
RINCIAN
E A TANGGAL
NO KESEHATA KEGIATAN SASARAN n tentang
TARGET PELAKSANA PELAKS TANGGAL
KEGIAT PELAK

Juli
N mother AN ANAAN PELAKSANA PELAKSANA
smart AN SANA SPPD
AN
1 2 3 4 5 6 7 8
 VOLUM TENAG
UPAYA RINCIAN LOKASI
E A TANGGAL
NO KESEHATA KEGIATAN SASARAN TARGET PELAKSANA PELAKS TANGGAL
KEGIAT PELAK

Juli
N AN ANAAN PELAKSANA PELAKSANA
AN SANA SPPD
AN
1 2 3 4 5 6 7 8

5 Kesehatan Pemantauan Masyarakat Masyarakat 1 Kali pemantauan Desa Tim v

Lingkungan pelaksanaan Desa dapat pembuatan Matang Nusantar
Kegaiatan Matang membuat sarana CTPS Danau a Sehat
Pembuatan Danau sarana
Estiarni
Sarana CTPS CTPS Fatmawati,
Ririn
Purnamasari,
05 Juli 2019 04 Juli 2019
Nilam,
Musfira
Abdullah,
Yuyun Ariska
6 Promosi 1 Promotion 7 Desa Terpasangn 1 Kali Pemasangan 8 Kantor Tim v
Kesehatan Center ya media poster Desa Nusantar
promosi kesehatan a Sehat
kesehatan setiap desa
7 ANAK 1 Lomba Dokter 44 siswa (2 Terpilihnya
di 7 desa 1 kali Menilai sejauh Puskesma Tim v
SEKOLAH DAN Kecil Tingkat utusan 3 orang mana s Nusantar
REMAJA Kecamatan setiap pemenang kemampuan a Sehat,
sekolah) lomba siswa terkait
dokter kecil dokter kecil
 7 ANAK 1 Lomba Dokter 44 siswa (2 Terpilihnya 1 kali Menilai sejauh Puskesma Tim v
SEKOLAH DAN Kecil Tingkat utusan 3 orang mana s Nusantar
REMAJA Kecamatan setiap pemenang VOLUM kemampuan aTENAG
Sehat,
UPAYA sekolah) lomba RINCIAN
siswa terkait LOKASI
E A TANGGAL
NO KESEHATA KEGIATAN SASARAN dokter TARGET dokter kecil PELAKS
kecil KEGIAT PELAKSANA PELAK TANGGAL

Juli
N AN ANAAN PELAKSANA PELAKSANA
AN SANA SPPD
AN
1 2 3 4 5 6 7 8

8 Gizi 1 Demo Gizi BALITA Ibu tahu 1 Kali Edukasi atau 7 Desa Tim v
Seimbang dan sadar pemberian Nusantar
akan informasi a Sehat,
Gizinya terkait gizi dr. Meilani
selama seimbang 12, 15, 16 Juli
1000 HPK Ayu Lestari, 11 Juli 2019
2019
Asri

12, 15, 16 Juli Gita, Yuyun

11 Juli 2019
2019 Ariska

Juliawati,
12 Juli 2019 11 Juli 2019
Abdul Kadir

9 ANAK 1 Lomba CTPS 44 siswa (2 Terpilihnya 1 kali Menilai sejauh Puskesma Tim v
d SEKOLAH DAN utusan 3 sekolah mana s Nusantar
REMAJA setiap pemenang kemampuan a Sehat,
sekolah) Lomba siswa terkait
CTPS CTPS
 VOLUM TENAG
UPAYA RINCIAN LOKASI
E A TANGGAL
NO KESEHATA 1 KEGIATAN
9 ANAK Lomba CTPS SASARAN TARGET
44 siswa (2 Terpilihnya 1 kali PELAKSANA
Menilai sejauh PELAKS
Puskesma PELAK
Tim v TANGGAL
KEGIAT

Juli
N DAN
SEKOLAH utusan 3 sekolah AN
mana ANAAN
s Nusantar PELAKSANA PELAKSANA
AN
kemampuan
SANA SPPD
REMAJA setiap pemenang
siswa6terkait
a Sehat, AN
1 2 sekolah)
3 Lomba
4 5 7 8
CTPS CTPS

10 Pencegahan 1 Edukasi PTM Masyarakat Masyarakat 1 Kali Memberikan Desa Tim v

dan Kecamatan mendapatk penyuluhan Nusantar
Pengendalian Paloh usia an edukasi kepada a Sehat,
Penyakit 15-59 terkait masyarakat
Tidak Menular tahun dengan terkait
(Desa penyakit penyakit tidak
Matang tidak menular
11 Kesehatan Pemantauan Pemuda Pemuda 1 Kali Memantau 7 Desa Tim v
Danau) menular
Lingkungan Laskar Pelita yang Paloh pelaksanaan Nusantar
terlibat peduli laskar pelita a Sehat
dalam lingkungan
kelompok dan
TOTAL KESELURUHAN
ATAN (RPK)/POA TAHUNAN PUSKESMAS
UAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)
KESMAS PALOH
ULI TAHUN ANGGARAN 2019

BIAYA

NO SPPD / SURAT NOTA

ALOKASI DANA RINCIAN BIAYA (RP) TOTAL (Rp)
BAP TUGAS DINAS
10 11 12

Transport
Transport & Uang Harian Petugas ke Desa 5 or x 1 Hr x 1 Kl x Rp 193,500 Rp 967,500
Kalimantan

Dokumentasi ( Cuci Cetak Foto Ukuran 3 R) 20 Lbr x Rp 3,000 Rp 60,000

6762, 6763,
6764, 6765, 5825 Penggandaan (Fotocopy) 1000 Lbr x Rp 300 Rp 300,000
6766
Spanduk 1 Bh x 4 m x Rp 50,000 Rp 200,000

Konsumsi
Nasi Lengkap 1 x 1 Hr 75 Prs x Rp 35,000 Rp 2,625,000
Snack + Minum 1 x 1 Hr x 75 Prs x Rp 10,000 Rp 750,000
SUB TOTAL Rp 4,902,500

Transport dan uang saku petugas ke

Dinas Kesehatan
6767 5825. A Dinas Kesehatan 1 or x 1 Pos x 1 Kl x Rp 565,000 Rp 565,000
 BIAYA

NO SPPD / SURAT NOTA

ALOKASI DANA RINCIAN BIAYA (RP) TOTAL (Rp)
BAP TUGAS DINAS
6767 5825. A 10 11 12
Rp 565,000

SUB TOTAL Rp 565,000

Transport dan uang saku petugas ke

Desa Sebubus, Malek, dan Mentibar
Desa Sebubus 2 or x 1 Des x 1 Kl x Rp 183,000 Rp 366,000
Desa Malek 2 or x 1aDes x 1 Kl x Rp 146,250 Rp 292,500
6942, 6943 5881 Desa Mentibar 2 or x 1aDes x 1 Kl x Rp 146,250 Rp 292,500
a Total Rp 951,000
Transport dan uang saku petugas ke
Desa Tanah Hitam, Matang Danau,
Desa Tanah Hitam
Kalimantan 2 or x 1 Des x 1 Kl x Rp 172,500 Rp 345,000
6944, 6945 5882 Desa Matang Danau 2 or x 1aDes x 1 Kl x Rp 183,000 Rp 366,000
Desa Kalimantan 2 or x 1aDes x 1 Kl x Rp 193,500 Rp 387,000
a Rp 1,098,000
Transport dan uang saku Petugas ke
Desa Nibung
2 or x 1 Des x 1 Kl x Rp 146,250 Rp 292,500
Desa Nibung a
6946, 6947 5883
Rp 292,500
SUB TOTAL Rp 2,341,500
Honorarium Narasumber 1 or x 1 Jam x 1 Hr x Rp 250,000 Rp 250,000
Transport & Akomodasi (Uang
Harian Peserta) ke Desa Sebubus,
Malek, dan Mentibar
Transportasi & Akomodasi (Uang Harian 27 or x 1 Des x 1 Kl x Rp 63,000 Rp 1,701,000
Peserta) Desa Sebubus a
Transportasi & Akomodasi (Uang Harian 6 or x 1 Des x 1 Kl x Rp 26,250 Rp 157,500
Peserta) Desa Malek a
 BIAYA

NO SPPD / SURAT NOTA

ALOKASI DANA RINCIAN BIAYA (RP) TOTAL (Rp)
BAP TUGAS DINAS
10 11 12
Transportasi & Akomodasi (Uang Harian 3 or x 1 Des x 1 Kl x Rp 26,250 Rp 78,750
Peserta) Desa Mentibar a
Total Rp 1,937,250
Transport & Akomodasi (Uang
Harian Peserta) ke Desa Tanah
Hitam, Matang Danau, Kalimantan

Transportasi & Akomodasi (Uang Harian 6 or x 1 Des x 1 Kl x Rp 52,500 Rp 315,000

Peserta) ke Desa Tanah Hitam a
Transportasi & Akomodasi (Uang Harian 15 or x 1 Des x 1 Kl x Rp 63,000 Rp 945,000
Peserta) Desa Matang Danau a
Transportasi & Akomodasi (Uang Harian 6 or x 1 Des x 1 Kl x Rp 73,500 Rp 441,000
Peserta) Desa Kalimantan a
Total Rp 1,701,000
Transport & Akomodasi (Uang
Harian Peserta) ke Desa ke Desa
Nibung

Transportasi & Akomodasi (Uang Harian 12 or x 1 Des x 1 Kl x Rp 26,250 Rp 315,000

Peserta) ke Desa Nibung a

Total Rp 315,000
ATK Peserta
Buku Notes uk 1/2 Folio 75 Bh x Rp 4,000 Rp 300,000
Pen Pilot BPT-P 75 Bh x Rp 3,000 Rp 225,000
Dokumentasi ( Cuci Cetak Foto Ukuran 3 R) 20 Lbr x Rp 3,000 Rp 60,000

Penggandaan (Fotocopy) 200 Lbr x Rp 300 Rp 60,000

Spanduk 1 Bh x 4 m x Rp 50,000 Rp 200,000

 BIAYA

NO SPPD / SURAT NOTA

ALOKASI DANA RINCIAN BIAYA (RP) TOTAL (Rp)
BAP TUGAS DINAS
10 11 12
Konsumsi
Nasi Lengkap 1 x 1 x 75 Prs x Rp 35,000 Rp 2,625,000

Snack + Minum 1 x 1 x 75 Prs x Rp 10,000 Rp 750,000

SUB TOTAL Rp 8,423,250

Transport

Transport & Uang Harian Petugas

Transport & Uang Harian Petugas ke Desa 5 or x 1 Hr x 1 Kl x Rp 183,000 Rp 915,000
Matang Danau
6948, 6949,
6950, 6951, 5884
6952

SUB TOTAL Rp 915,000

Spanduk 18 Bh x 4 m x Rp 50,000 Rp 3,600,000

SUB TOTAL Rp 3,600,000

Honorarium Juri 2 org x Rp 250,000 Rp 500,000

Hadiah
Piala 1 Set x Rp 300,000 Rp 300,000
Kipas Angin Miyako 1618 Model Berdiri 1 Bh x Rp 455,000 Rp 455,000
Kompor Gas (1 Pembakar) merk Quantum QGC- 1 Bh x Rp 202,000 Rp 202,000
101
Lampu Emergency CMOS HK-808 1 Bh x Rp 150,000 Rp 150,000
 BIAYA

NO SPPD / SURAT NOTA

ALOKASI DANA RINCIAN BIAYA (RP) TOTAL (Rp)
BAP TUGAS DINAS
10 11 12
Spanduk 1 Bh x 4m x Rp 50,000 Rp 200,000
Konsumsi
Nasi Lengkap 75 Prs x Rp 35,000 Rp 2,625,000

Snack + Minum 75 Prs x Rp 10,000 Rp 750,000

SUB TOTAL Rp 5,182,000

Transport dan uang saku petugas ke
Desa Sebubus, Malek, dan Mentibar
Desa Sebubus 2 or x 1 Des x 1 Kl x Rp 183,000 Rp 366,000
Desa Malek 2 or x 1aDes x 1 Kl x Rp 146,250 Rp 292,500
7237, 7238 6005 Desa Mentibar 2 or x 1aDes x 1 Kl x Rp 146,250 Rp 292,500
a Total Rp 951,000
Transport dan uang saku petugas ke
Desa Tanah Hitam, Matang Danau,
Kalimantan
Desa Tanah Hitam 2 or x 1 Des x 1 Kl x Rp 172,500 Rp 345,000
7239, 7240 6006 Desa Matang Danau 2 or x 1aDes x 1 Kl x Rp 183,000 Rp 366,000
Desa Kalimantan 2 or x 1aDes x 1 Kl x Rp 193,500 Rp 387,000
a Total Rp 1,098,000
Transport dan uang saku Petugas ke
Desa Nibung
2 or x 1 Des x 1 Kl x Rp 146,250 Rp 292,500
7241, 7242 6007 Desa Nibung a

Total Rp 292,500
SUB TOTAL Rp 2,341,500
Honorarium Juri 2 org x Rp 250,000 Rp 500,000

Hadiah
Piala 1 Set x Rp 300,000 Rp 300,000
 BIAYA

NO SPPD / SURAT NOTA

ALOKASI DANA RINCIAN BIAYA (RP) TOTAL (Rp)
BAP TUGAS DINAS
10 11 12
Kipas Angin Miyako 1618 Model Berdiri 1 Bh x Rp 455,000 Rp 455,000
Kompor Gas (1 Pembakar) merk Quantum QGC- 1 Bh x Rp 202,000 Rp 202,000
101
Lampu Emergency CMOS HK-808 1 Bh x Rp 150,000 Rp 150,000
Spanduk 1 Bh x 4m x Rp 50,000 Rp 200,000
Konsumsi
Nasi Lengkap 75 Prs x Rp 35,000 Rp 2,625,000

Snack + Minum 75 Prs x Rp 10,000 Rp 750,000

SUB TOTAL Rp 5,182,000

Konsumsi

Snack + Minum 1 x 1 Hr x 75 Prs x Rp 10,000 Rp 750,000

Nasi Lengkap 1 Hr 75 Prs x Rp 35,000 Rp 2,625,000
SUB TOTAL Rp 3,375,000

Perlengkapan
Baju Kader LASKAR PELITA 35 B x Rp 100,000 Rp 3,500,000
SUB TOTAL Rp 3,500,000

ELURUHAN ###
 NOMOR SURAT KELUAR KEGIATAN BOK T
BULAN : JULI 2019

NO TANGGAL URAIAN KEGIATAN TUJUAN DESA

1 7/1/2019 Surat Tugas Deklarasi Bang BASKORO (Bangunan Bebas Asap Rokok)
2 7/1/2019 SPPD Deklarasi Bang BASKORO (Bangunan Bebas Asap Rokok)
3 7/2/2019 Deklarasi Bang BASKORO (Bangunan Bebas Asap Rokok)Kalimantan
4 7/3/2019 Tanggal Rincian Perjalanan dan Laporan Perjalanan Dinas
5 7/1/2019 Surat Tugas Konsultasi POA Ke Dinas Kesehatan
6 7/1/2019 SPPD Edukasi Konsultasi POA Ke Dinas Kesehatan
7 7/2/2019 Edukasi Konsultasi POA Ke Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
8 7/3/2019 Tanggal Rincian Perjalanan dan Laporan Perjalanan Dinas
9 7/4/2019 Surat Tugas Sweeping Posbindu
10 7/4/2019 SPPD Sweeping Posbindu
11 7/5/2019 Sweeping Posbindu Sebubus
12 7/8/2019 Sweeping Posbindu Malek
13 7/9/2019 Sweeping Posbindu Mentibar
14 ### Tanggal Rincian Perjalanan dan Laporan Perjalanan Dinas
15 7/4/2019 Surat Tugas Sweeping Posbindu
16 7/4/2019 SPPD Sweeping Posbindu
17 7/5/2019 Sweeping Posbindu Tanah Hitam
18 7/8/2019 Sweeping Posbindu Matang Danau
19 7/9/2019 Sweeping Posbindu Kalimantan
20 ### Tanggal Rincian Perjalanan dan Laporan Perjalanan Dinas
21 7/4/2019 Surat Tugas Sweeping Posbindu
22 7/4/2019 SPPD Sweeping Posbindu
23 7/5/2019 Sweeping Posbindu Nibung
24 7/8/2019 Tanggal Rincian Perjalanan dan Laporan Perjalanan Dinas
25 7/4/2019 Surat Tugas Pemantauan pelaksanaan Kegaiatan Pembuatan Sarana CTPS
26 7/4/2019 SPPD Pemantauan pelaksanaan Kegaiatan Pembuatan Sarana CTPS
27 7/5/2019 Pemantauan pelaksanaan Kegaiatan Pembuatan Sarana Matang Danau
28 7/8/2019 Tanggal Rincian Perjalanan dan Laporan Perjalanan Dinas
29 ### Surat Tugas Demo Gizi Seimbang
30 ### SPPD Demo Gizi Seimbang
31 ### Demo Gizi Seimbang Sebubus
32 ### Demo Gizi Seimbang Malek
33 ### Demo Gizi Seimbang Mentibar
34 ### Tanggal Rincian Perjalanan dan Laporan Perjalanan Dinas
35 ### Surat Tugas Demo Gizi Seimbang
36 ### SPPD Demo Gizi Seimbang
37 ### Demo Gizi Seimbang Tanah Hitam
38 ### Demo Gizi Seimbang Matang Danau
39 ### Demo Gizi Seimbang Kalimantan
40 ### Tanggal Rincian Perjalanan dan Laporan Perjalanan Dinas
41 ### Surat Tugas Demo Gizi Seimbang
42 ### SPPD Demo Gizi Seimbang
43 ### Demo Gizi Seimbang Nibung
44 ### Tanggal Rincian Perjalanan dan Laporan Perjalanan Dinas
45 7/2/2019 Surat Penunjukan Narasumber Edukasi Mother SMART
46 7/3/2019 Surat Tugas Narasumber Edukasi Mother SMART
47 7/3/2019 Surat Penunjukan Honorarium Juri Lomba Dokter Kecil
48 7/4/2019 Surat Tugas Honorarium Juri Lomba Dokter Kecil
49 7/9/2019 Surat Penunjukan Honorarium Juri Lomba CTPS
50 ### Surat Tugas Honorarium Juri Lomba CTPS
51 7/1/2019 Surat Pesanan : Dokumentasi Deklarasi Bang BASKORO (Bangunan Bebas Asap Rokok)
52 7/2/2019 BAP : Dokumentasi Deklarasi Bang BASKORO (Bangunan Bebas Asap Rokok)
53 7/2/2019 BAP : Dokumentasi Deklarasi Bang BASKORO (Bangunan Bebas Asap Rokok)
54 7/2/2019 Surat Pesanan : Dokumentasi Edukasi Mother Smart
55 7/3/2019 BAP : Dokumentasi Edukasi Mother Smart
56 7/3/2019 BAP : Dokumentasi Edukasi Mother Smart
57 ### Surat Pesanan : Penggandaan Deklarasi Bang BASKORO (Bangunan Bebas Asap Rokok)
58 7/2/2019 BAP : Penggandaan Deklarasi Bang BASKORO (Bangunan Bebas Asap Rokok)
59 7/2/2019 BAP : Penggandaan Deklarasi Bang BASKORO (Bangunan Bebas Asap Rokok)
60 ### Surat Pesanan : Penggandaan Edukasi Mother Smart
61 7/3/2019 BAP : Penggandaan Edukasi Mother Smart
62 7/3/2019 BAP : Penggandaan Edukasi Mother Smart
63 ### Surat Pesanan : Dekorasi Deklarasi Bang BASKORO (Bangunan Bebas Asap Rokok)
64 7/2/2019 BAP : Dekorasi Deklarasi Bang BASKORO (Bangunan Bebas Asap Rokok)
65 7/2/2019 BAP : Dekorasi Deklarasi Bang BASKORO (Bangunan Bebas Asap Rokok)
66 ### Surat Pesanan : Dekorasi Edukasi Mother Smart
67 7/3/2019 BAP : Dekorasi Edukasi Mother Smart
68 7/3/2019 BAP : Dekorasi Edukasi Mother Smart
69 7/1/2019 Surat Pesanan : Dekorasi Promotion Center
70 7/8/2019 BAP : Dekorasi Promotion Center
71 7/8/2019 BAP : Dekorasi Promotion Center
72 7/2/109 Surat Pesanan : Dekorasi Promotion Center
73 7/9/20219 BAP : Dekorasi Promotion Center
74 7/9/20219 BAP : Dekorasi Promotion Center
75 7/3/2019 Surat Pesanan : Dekorasi Promotion Center
76 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
77 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
78 7/4/2019 Surat Pesanan : Dekorasi Promotion Center
79 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
80 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
81 7/5/2019 Surat Pesanan : Dekorasi Promotion Center
82 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
83 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
84 7/8/2019 Surat Pesanan : Dekorasi Promotion Center
85 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
86 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
87 7/9/2019 Surat Pesanan : Dekorasi Promotion Center
88 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
89 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
90 ### Surat Pesanan : Dekorasi Promotion Center
91 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
92 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
93 ### Surat Pesanan : Dekorasi Promotion Center
94 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
95 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
96 ### Surat Pesanan : Dekorasi Promotion Center
97 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
98 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
99 ### Surat Pesanan : Dekorasi Promotion Center
100 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
101 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
102 ### Surat Pesanan : Dekorasi Promotion Center
103 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
104 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
105 ### Surat Pesanan : Dekorasi Promotion Center
106 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
107 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
108 ### Surat Pesanan : Dekorasi Promotion Center
109 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
110 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
111 ### Surat Pesanan : Dekorasi Promotion Center
112 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
113 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
114 ### Surat Pesanan : Dekorasi Promotion Center
115 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
116 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
117 ### Surat Pesanan : Dekorasi Promotion Center
118 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
119 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
120 ### Surat Pesanan : Dekorasi Promotion Center
121 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
122 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
123 ### Surat Pesanan : Dekorasi Lomba Dokter Kecil Tingkat Kecamatan
124 7/4/2019 BAP : Dekorasi Lomba Dokter Kecil Tingkat Kecamatan
125 7/4/2019 BAP : Dekorasi Lomba Dokter Kecil Tingkat Kecamatan
126 7/3/2019 Surat Pesanan : Dekorasi Lomba CTPS
127 ### BAP : Dekorasi Lomba CTPS
128 ### BAP : Dekorasi Lomba CTPS
129 7/1/2019 Surat Pesanan : Konsumsi Deklarasi Bang BASKORO (Bangunan Bebas Asap Rokok)
130 7/2/2019 BAP : Konsumsi Deklarasi Bang BASKORO (Bangunan Bebas Asap Rokok)
131 7/2/2019 BAP : Konsumsi Deklarasi Bang BASKORO (Bangunan Bebas Asap Rokok)
132 7/2/2019 Surat Pesanan : Konsumsi Edukasi Mother Smart
133 7/3/2019 BAP : Konsumsi Edukasi Mother Smart
134 7/3/2019 BAP : Konsumsi Edukasi Mother Smart
135 7/3/2019 Surat Pesanan : Konsumsi Lomba Dokter Kecil Tingkat Kecamatan
136 7/4/2019 BAP : Konsumsi Lomba Dokter Kecil Tingkat Kecamatan
137 7/4/2019 BAP : Konsumsi Lomba Dokter Kecil Tingkat Kecamatan
138 7/9/2019 Surat Pesanan : Konsumsi Lomba CTPS
139 ### BAP : Konsumsi Lomba CTPS
140 ### BAP : Konsumsi Lomba CTPS
141 ### Surat Pesanan : Konsumsi Edukasi PTM
142 ### BAP : Konsumsi Edukasi PTM
143 ### BAP : Konsumsi Edukasi PTM
144 7/2/2019 Surat Pesanan : ATK Edukasi Mother SMART
145 7/3/2019 BAP : ATK Edukasi Mother SMART
146 7/3/2019 BAP : ATK Edukasi Mother SMART
147 7/3/2019 Surat Pesanan : Hadiah Lomba Dokter Kecil Tingkat Kecamatan
148 7/4/2019 BAP : Hadiah Lomba Dokter Kecil Tingkat Kecamatan
149 7/4/2019 BAP : Hadiah Lomba Dokter Kecil Tingkat Kecamatan
150 7/9/2019 Surat Pesanan : Hadiah Lomba CTPS
151 ### BAP : Hadiah Lomba CTPS
152 ### BAP : Hadiah Lomba CTPS
153 ### Surat Pesanan : Perlengkapan Pemantauan Laskar Pelita
154 ### BAP : Perlengkapan Pemantauan Laskar Pelita
155 ### BAP : Perlengkapan Pemantauan Laskar Pelita
TAN BOK TA 2019
9

NO
JUMLAH (Rp) URUT NAMA
SURAT
5825
6762, 6763, 6764, 6765, 6766
Sadikon, Abdul Kadir, Desi Afyati, Asri, Musfira Abdullah

5825.A
6767
Yuyun Ariska

5881
6942, 6943
Agus Pawadi, Asri
Agus Pawadi, Asri
Agus Pawadi, Asri

5882
6944, 6945
Gita, Abdul Kadir
Gita, Abdul Kadir
Gita, Abdul Kadir

5883
6946, 6947
Tri Diniarti, Desi Afyati

5884
6948, 6949, 6950, 6951, 6952
Estiarni Fatmawati, Ririn Purnamasari, Nilam, Musfira Abdullah, Yuyun Ariska

6005
7237, 7238
dr. Meilani Ayu Lestari, Asri
dr. Meilani Ayu Lestari, Asri
dr. Meilani Ayu Lestari, Asri

6006
7239, 7240
Gita, Yuyun Ariska
Gita, Yuyun Ariska
Gita, Yuyun Ariska

6007
7241, 7242
Juliawati, Abdul Kadir

5826/5827
dr.Meilani Ayu Lestari
 5854/5855
dr.Meilani Ayu Lestari, Sadikon
5953/5954
dr.Meilani Ayu Lestari, Sadikon
okok) 5802
5828/5829
Iwan Kurniawan
5830
5851/5852
Iwan Kurniawan
Rokok) 5763
5831/5832
Iwan Kurniawan
5764
5853/5854
Iwan Kurniawan
5765
5833/5834
Iwan Kurniawan
5766
5855/5856
Iwan Kurniawan
5803
5952/5953
Iwan Kurniawan
5835
5978/5979
Iwan Kurniawan
5857
6002/6003
Iwan Kurniawan
5876
6028/6029
Iwan Kurniawan
5901
6052/6053
Iwan Kurniawan
5954
6105/6106
Iwan Kurniawan
5980
6131/6132
Iwan Kurniawan
6004
6157/6158
Iwan Kurniawan
6030
6182/6183
Iwan Kurniawan
6054
6202/6203
Iwan Kurniawan
6107
6255/6256
Iwan Kurniawan
6133
6282/6283
Iwan Kurniawan
6159
6311/6312
Iwan Kurniawan
6184
6334/6335
Iwan Kurniawan
6204
6352/6353
Iwan Kurniawan
6257
6403/6404
Iwan Kurniawan
6284
6430/6431
Iwan Kurniawan
6313
6451/6452
Iwan Kurniawan
5743
5877/5878
Iwan Kurniawan
5858
6005/6006
Iwan Kurniawan
5804
5836/5837
Desi
5838
5859/5860
Desi
5861
5879/5880
Desi
5981
6007/6008
Desi
6185
6205/6206
Desi
5839
5862/5863
Iwan Kurniawan
5864
5881/5882
Iwan Kurniawan
5982
6009/6010
Iwan Kurniawan
6108
6258/6259
Iwan Kurniawan
 BUKU KAS UMUM
DAK NON FISIK OPERASIONAL KESEHATAN
TAHUN 2019

SKPD : Dinas Kesehatan

Kuasa Pengguna Anggaran PONIDI SKM, MM
Bendahara Pengeluaran Pemban: SAMSUL HADI, A.Md.Kep
Bulan : Mei 2019

NO No Bukt Tgl Kode Rekening Uraian Penerimaan Rp Pengeluaran Rp

Urut

1 2 3 4
1 -
2 -
3 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.15.01
5 6 7
Saldo Awal
Di Terima dari Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan kabupaten Sambas Rp 40,327,750
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka kegiatan Deklarasi Rp 967,500
Bang BASKORO (Bangunan Bebas Asap Rokok) ke Desa Kalimantan pada
tanggal 02 Juli 2019, sesuai dengan SPPD Nomor : 094/6762/SPPD-DKS
tanggal 01 Juli 2019 An. Sadikon dkk

4 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka kegiatan Konsultasi Rp 565,000
POA ke Dinas Kesehatan pada tanggal 02 Juli 2019, sesuai dengan SPPD
Nomor : 094/6767/SPPD-DKS tanggal 01 Juli 2019 An. Yuyun Ariska, SKM
5 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka kegiatan Sweeping Rp 951,000
Posbindu ke Desa Sebubus, Malek, Mentibar pada tanggal 05 s/d 09 Juli
2019, sesuai dengan SPPD Nomor : 094/6942/SPPD-DKS tanggal 04 Juli
2019 An. Agus Pawadi dkk

6 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka kegiatan Sweeping Rp 1,098,000
Posbindu ke Desa Tanah Hitam, Matang Danau, Kalimantan pada tanggal
05 s/d 09 Juli 2019, sesuai dengan SPPD Nomor : 094/6944/SPPD-DKS
tanggal 04 Juli 2019 An. Gita, dkk

7 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka kegiatan Sweeping Rp 292,500
Posbindu ke Desa Nibung pada tanggal 05 Juni 2019, sesuai dengan SPPD
Nomor : 094/6946/SPPD-DKS tanggal 04 Juni 2019 An. Tri Diniarti, dkk

8 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka kegiatan Pemantauan Rp 915,000
pelaksanaan Kegaiatan Pembuatan Sarana CTPS ke Desa Matang Danau
pada tanggal 05 Juli 2019, sesuai dengan SPPD Nomor : 094/6948/SPPD-
DKS tanggal 04 Juli 2019 An. Estiarni Fatmawati dkk

9 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka kegiatan Demo Gizi Rp 951,000
Seimbang ke Desa Sebubus, Malek, Mentibar pada tanggal 12 s/d 16 Juli
2019, sesuai dengan SPPD Nomor : 094/7237/SPPD-DKS tanggal 11 Juli
2019 An. dr.Meilani Ayu Lestari dkk
10 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka kegiatan Demo Gizi Rp 1,098,000
Seimbang ke Desa Tanah Hitam, Matang Danau, Kalimantan pada tanggal
12 s/d 16 Juli 2019, sesuai dengan SPPD Nomor : 094/7239/SPPD-DKS
tanggal 11 Juli 2019 An. Gita, dkk

11 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka kegiatan Demo Gizi Rp 292,500
Seimbang ke Desa Nibung pada tanggal 12 Juli 2019, sesuai dengan SPPD
Nomor : 094/7241/SPPD-DKS tanggal 11 Juli 2019 An. Juliawati dkk

12 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.26.01 Belanja Jasa Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber untuk Kegiatan Edukasi Rp 250,000

Mother Smart An. dr. Meilani Ayu Lestari sesuai dengan Surat Tugas
Nomor : 5827/ST-BOK/PKM-PLH/VII/2019 pada tanggal 03 Juli 2019

13 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.26.01 Belanja Jasa Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber untuk Kegiatan Lomba Rp 500,000

Dokter Kecil Tingkat Kecamatan An.dr. Meilani Ayu Lestari, Sadikon sesuai
dengan Surat Tugas Nomor : 5855/ST-BOK/PKM-PLH/VII/2019 pada tanggal
04 Juli 2019.

14 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.26.01 Belanja Jasa Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber untuk Kegiatan Lomba Rp 500,000

CTPS An.dr. Meilani Ayu Lestari, Sadikon sesuai dengan Surat Tugas Nomor :
5954/ST-BOK/PKM-PLH/VII/2019 pada tanggal 10 Juli 2019.
15 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.03.17 Belanja Dokumentasi untuk Kegiatan Deklarasi Bang BASKORO (Bangunan Rp 60,000
Bebas Asap Rokok) tanggal 02 Juli 2019, sesuai dengan Surat Pesanan
Barang Nomor : 5802/PB-BOK/PKM-PLH/VII/2019 tanggal 01 Juli 2019
An.Iwan Kurniawan

16 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.03.17 Belanja Dokumentasi untuk Kegiatan Edukasi Mother Smart tanggal 03 Juli Rp 60,000
2019, sesuai dengan Surat Pesanan Barang Nomor : 5830/PB-BOK/PKM-
PLH/VII/2019 tanggal 02 Juli 2019 An.Iwan Kurniawan

17 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan untuk Kegiatan Deklarasi Bang BASKORO (Bangunan Rp 300,000
Bebas Asap Rokok) pada tanggal 02 Juli 2019, sesuai dengan Surat Pesanan
Barang Nomor : 5763/PB-BOK/PKM-PLH/VI/ 2019 tanggal 28 Juni 2019 An.
Iwan Kurniawan

18 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan untuk Kegiatan Edukasi Mother Smart pada tanggal Rp 60,000
03 Juli 2019, sesuai dengan Surat Pesanan Barang Nomor : 5764/PB-
BOK/PKM-PLH/VI/ 2019 tanggal 28 Juni 2019 An. Iwan Kurniawan
 Pajak yang dipungut Bendahara
Saldo Rp

PPN PPH 21/22/23

8 9 10

Rp 39,360,250

Rp 38,795,250
Rp 37,844,250

Rp 36,746,250

Rp 36,453,750

Rp 35,538,750

Rp 34,587,750
Rp 33,489,750

Rp 33,197,250

Rp 32,947,250

Rp 32,447,250

Rp 31,947,250
Rp 31,887,250

Rp 31,827,250

Rp 31,527,250

Rp 31,467,250
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)/POA
PROGRAM BANTUAN OPERASIONAL KESEHA
PUSKESMAS PALOH
BULAN AGUSTUS TAHUN ANGGARAN

VOLUM TENAG
UPAYA RINCIAN LOKASI
E A TANGGAL
NO KESEHATA KEGIATAN SASARAN TARGET PELAKSANA PELAKS TANGGAL

agust
KEGIAT PELAK
N AN ANAAN PELAKSANA PELAKSANA
AN SANA SPPD
AN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Manajemen 1 Konsultasi Dinas Dinas 1 Kali Kunjungan Dinas Tim v
POA BOK Kesehatan Kesehatan dalam rangka Kesehata Nusantar
melakukan n a Sehat, 02 Agustus 01 Agustus
konsultasi Yuyun Ariska
terkait dengan 2019 2019
POA BOK
Nusantara
Sehat

2 Promosi Pemantauan Masyarakat Pemantaua 1 Kali Memantau Desa Tim v

Kesehatan Bang Desa n Rumah rumah Kalimant Nusantar
BASKORO Kalimantan warga yang masyarakat an a Sehat dr.Meilani Ayu
menerapka
n bebas Lestari,
asap rokok 02 Agustus Sadikon, 01 Agustus
2019 Fakhruddin, 2019
Abdul Kadir,
3 Kesehatan Ibu 1 Pemantauan Ibu Hamil 85 % dari 1 Kali Pemantauan 7 Desa Tim v
Pelaksanaan jumlah ibu Kegiatan Nusantar
Desi Afyati
Mother Smart hamil Mother Smart a Sehat,
mengetahui di setiap desa Sadikon, Desi
tentang 07, 08, 09 05 Agustus
Afyati, Reo
perawatan Agustus 2019 2019
selama Kamarsah
kehamilan
dan pasca
melahirkan
 VOLUM TENAG
UPAYA RINCIAN LOKASI
E A TANGGAL
NO KESEHATA
3 Kesehatan Ibu 1 KEGIATAN
Pemantauan SASARAN TARGET
Ibu Hamil 85 % dari 1 Kali PELAKSANA
Pemantauan PELAKS
7 Desa Tim v
TANGGAL

agust
KEGIAT PELAK
N Pelaksanaan jumlah ibu Kegiatan
AN ANAAN Nusantar PELAKSANA PELAKSANA
Mother Smart hamil AN Mother Smart aSANA
Sehat, SPPD
mengetahui di setiap desa
AN Sadikon, Desi
1 2 3 4
tentang 5 6 7 8 07, 08, 09 05 Agustus
Afyati, Reo
perawatan Agustus 2019 2019
selama Kamarsah
kehamilan
dan pasca
melahirkan Tri Diniarti,
serta 07, 08, 09 05 Agustus
Yuyun Ariska,
mendapatk Agustus 2019 2019
an Geti

07 Agustus Juliawati, Asri, 05 Agustus

2019 Rahma Yunita 2019

4 Anak Usia 1 Pemantauan Siswa SD Siswa 1 Kali Pemantauan 22 SD Tim v

Sekolah dan dokter kecil 44 orang, dapat pelaksanaan Wilayah Nusantar
Remaja Guru 22 mengaplika dokter kecil Kerja a Sehat, Nandang
orang sikan Puskesm 14, 15, 16, Hermansyah, 13 Agustus
tentang as Paloh
dokter kecil Agustus 2019 Abdul Kadir, 2019
Yuyun Ariska

Agus Pawadi,
14, 15, 16, 13 Agustus
Desi Afyati,
Agustus 2019 2019
Asri

dr. Meilani
21, 22, 23 Ayu Lestari, 20 Agustus
Agustus 2019 Abdul Kadir, 2019
Yuyun Ariska
 VOLUM TENAG
UPAYA RINCIAN LOKASI
E A TANGGAL
NO KESEHATA KEGIATAN SASARAN TARGET PELAKSANA PELAKS TANGGAL

agust
KEGIAT PELAK
N AN ANAAN PELAKSANA PELAKSANA
AN SANA SPPD
AN
1 2 3 4 5 6 7 8

Wiwin
Andhitasari,
21, 22, 23 20 Agustus
Yayan
Agustus 2019 2019
Mindasari,
Desi
Tri Afyati
Diniarti,
Ririn
15, 16 14 Agustus
Purnamasari,
Agustus 2019 2019
Musfira
Abdullah
Sadikon, Reo
15, 16 14 Agustus
Kamarsah,
Agustus 2019 2019
Geti

Ijit Sunanto,
15 Agustus 14 Agustus
Ruci Beneno,
2019 2019
Vina Virgianty
Wiwin
Andhitasari,
15 Agustus Ali Candra 14 Agustus
2019 Gunawan, 2019
Yayan
Mindasari
dr. Meilani
28 Agustus Ayu Lestari, 27 Agustus
2019 Abdul Kadir, 2019
Yuyun Ariska
 VOLUM TENAG
UPAYA RINCIAN LOKASI
E A TANGGAL
NO KESEHATA KEGIATAN SASARAN TARGET PELAKSANA PELAKS TANGGAL

agust
KEGIAT PELAK
N AN ANAAN PELAKSANA PELAKSANA
AN SANA SPPD
AN
1 2 3 4 5 6 7 8

Estiarni
28 Agustus Fatmawati, 27 Agustus
2019 Desi Afyati, 2019
Asri
Vitaliana
30 Agustus Maria, Asri, 29 Agustus
2019 Musfira 2019
Abdullah

5 Promosi 1 Promotion 7 Desa Terpasangn 1 Kali Pemasangan 8 Kantor Tim v

Kesehatan Center ya media poster Desa Nusantar
promosi kesehatan a Sehat
kesehatan setiap desa
TOTAL KESELURUHAN
ATAN (RPK)/POA TAHUNAN PUSKESMAS
UAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)
KESMAS PALOH
STUS TAHUN ANGGARAN 2019

BIAYA

NO SPPD / SURAT NOTA

ALOKASI DANA RINCIAN BIAYA (RP) TOTAL (Rp)
BAP TUGAS DINAS
10 11 12
Transport dan uang saku petugas ke
Dinas Kesehatan

8090 6504 Dinas Kesehatan 1 or x 1 Pos x 1 Kl x Rp 565,000 Rp 565,000

Rp 565,000

SUB TOTAL Rp 565,000

Transport

Transport & Uang Harian Petugas

Transport & Uang Harian Petugas ke Desa 5 or x 1 Hr x 1 Kl x Rp 193,500 Rp 967,500
8085, 8086, Kalimantan
8087, 8088, 6503
SUB TOTAL Rp 967,500
8089
Transport dan uang saku petugas ke
Desa Sebubus, Malek, dan Mentibar
Desa Sebubus 3 or x 1 Des x 1 Kl x Rp 183,000 Rp 549,000
8215, 8216, Desa Malek 3 or x 1aDes x 1 Kl x Rp 146,250 Rp 438,750
6551 a
8217
 BIAYA

NO SPPD / SURAT NOTA

ALOKASI DANA RINCIAN BIAYA (RP) TOTAL (Rp)
BAP TUGAS DINAS
8215, 8216, 10 11 12
6551 Desa Mentibar 3 or x 1 Des x 1 Kl x Rp 146,250 Rp 438,750
8217
a Total Rp 1,426,500
Transport dan uang saku petugas ke
Desa Tanah Hitam, Matang Danau,
Desa Tanah Hitam
Kalimantan 3 or x 1 Des x 1 Kl x Rp 172,500 Rp 517,500
8218, 8219, 1a
6552 Desa Matang Danau 3 or x Des x 1 Kl x Rp 183,000 Rp 549,000
8220 Desa Kalimantan 3 or x 1aDes x 1 Kl x Rp 193,500 Rp 580,500
a Rp 1,647,000
Transport dan uang saku Petugas ke
Desa Nibung
8221, 8222, 3 or x 1 Des x 1 Kl x Rp 146,250 Rp 438,750
6553 Desa Nibung a
8223
Rp 438,750
SUB TOTAL Rp 3,512,250
Transport dan uang saku petugas ke
DesaTanah Hitam, Matang Danau,
Kalimantan
SDN NO. 12 Tanah Hitam 3 or x 1 Sek x 1 Kl x Rp 172,500 Rp 517,500
8620, 8621, ola x
6701 MISS Darul Ulum 3 or x 1 Sek 1 Kl x Rp 183,000 Rp 549,000
8622 SDN No. 1 Kalimantan 3 or x
h
ola
1 Sek x 1 Kl x Rp 193,500 Rp 580,500
h
ola Total Rp 1,647,000
h
Transport dan uang saku petugas ke
Desa Tanah
SDN No. 15Hitam, Matang Danau,
Periginyatuk 3 or x 1 Sek x 1 Kl x Rp 183,000 Rp 549,000
8623, 8624, Mentibar ola
6702 SDN No 22 Guntung 3 or x 1 Sek x 1 Kl x Rp 172,500 Rp 517,500
8625 SDN No. 8 Mentibar 3 or x
h
ola
1 Sek x 1 Kl x Rp 146,250 Rp 438,750
h
ola Total Rp 1,505,250
h
Transport dan uang saku petugas ke
Desa Matang
SDN 10 Danau,
Matang Tanah Hitam,
Putus 3 or x 1 Sek x 1 Kl x Rp 183,000 Rp 549,000
8895, 8896, Mentibar
1 ola
6827 SDN 9 Danau Peradah 3 or x Sek x 1 Kl x Rp 172,500 Rp 517,500
8897 MISS Yasti Mentibar 3 or x
h
1 ola
Sek x 1 Kl x Rp 146,250 Rp 438,750
h
ola
h
 BIAYA

NO SPPD / SURAT NOTA

ALOKASI DANA RINCIAN BIAYA (RP) TOTAL (Rp)
BAP TUGAS DINAS
10 11 12
Total Rp 1,505,250

Transport dan uang saku petugas ke

Desa
SDN 7Matang
MatangDanau,
DanauMalek, Sebubus 3 or x 1 Sek x 1 Kl x Rp 183,000 Rp 549,000
8898, 8899, ola
6828 SDN 6 Malek 3 or x 1 Sek x 1 Kl x Rp 146,250 Rp 438,750
8900 SDN 13 Setinggak 3 or x
h
ola
1 Sek x 1 Kl x Rp 193,500 Rp 580,500
h
ola Total Rp 1,568,250
h
Transport dan uang saku petugas ke
8672, 8673, Desa Sebubus,
SDN 17 Nibung
Ceremai 3 or x 1 Sek x 1 Kl x Rp 225,000 Rp 675,000
6734 ola
8674 SDN 3 Nibung 3 or x 1 Sek x
h
1 Kl x Rp 146,250 Rp 438,750
ola Total Rp 1,113,750
h
Transport dan uang saku petugas ke
8678, 8679, Desa Nibung, Sebubus 3 or x 1 Sek x 1 Kl x Rp 177,500 Rp 532,500
6736 SDN 18 Sui dungun ola
8680 h
Total Rp 532,500
Transport dan uang saku petugas ke
Desa Sebubus,
SDN 20 Nibung
Sui tengah 3 or x 1 Sek x 1 Kl x Rp 372,000 Rp 1,116,000
8675, 8676,
6735 SDN 14 Nibung 3 or x ola
1 Sek x 1 Kl x Rp 146,250 Rp 438,750
8677 h
ola
h Total Rp 1,554,750
Transport dan uang saku petugas ke
Desa
SDN 2Sebubus
Sebubus 3 or x 1 Sek x 1 Kl x Rp 183,000 Rp 549,000
8681, 8682, ola
6737 h
8683
Total Rp 549,000
3 or x 1 Sek x 1 Kl x Rp 183,000 Rp 549,000
9179, 9180, ola
6951 SDN 4 Sebubus h
9181
 BIAYA

NO SPPD / SURAT NOTA

ALOKASI DANA RINCIAN BIAYA (RP) TOTAL (Rp)
BAP TUGAS DINAS
10 11 12
Total Rp 549,000
Transport dan uang saku petugas ke
Desa Sebubus
SDN 21 Merbau 3 or x 1 Sek x 1 Kl x Rp 193,500 Rp 580,500
9182, 9183,
6952 ola
9184 h
Total Rp 580,500
9288, 9289, 3 or x 1 Sek x 1 Kl x Rp 183,000 Rp 549,000
7009 SDN 11 Jeruju ola
9290 h
Total Rp 549,000
SUB TOTAL Rp 11,654,250
Spanduk 3 Bh x 4 m x Rp 50,000 Rp 600,000
SUB TOTAL Rp 600,000

ELURUHAN ###
 NOMOR SURAT KELUAR KEGIATAN BOK T
BULAN : AGUSTUS 2019

NO TANGGAL URAIAN KEGIATAN TUJUAN DESA

1 8/1/2019 Surat Tugas Pemantauan Bang BASKORO (Bangunan Bebas Asap Rokok)
2 8/1/2019 SPPD Pemantauan Bang BASKORO (Bangunan Bebas Asap Rokok)
3 8/2/2019 Pemantauan Bang BASKORO (Bangunan Bebas Asap Roko Kalimantan
4 8/5/2019 Tanggal Rincian Perjalanan dan Laporan Perjalanan Dinas
5 8/1/2019 Surat Tugas Konsultasi POA Ke Dinas Kesehatan
6 8/1/2019 SPPD Edukasi Konsultasi POA Ke Dinas Kesehatan
7 8/2/2019 Edukasi Konsultasi POA Ke Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
8 8/5/2019 Tanggal Rincian Perjalanan dan Laporan Perjalanan Dinas
9 8/5/2019 Surat Tugas Pemantauan Pelaksanaan Mother SMART
10 8/5/2019 SPPD Pemantauan Pelaksanaan Mother SMART
11 8/7/2019 Pemantauan Pelaksanaan Mother SMART Sebubus
12 8/8/2019 Pemantauan Pelaksanaan Mother SMART Malek
13 8/9/2019 Pemantauan Pelaksanaan Mother SMART Mentibar
14 ### Tanggal Rincian Perjalanan dan Laporan Perjalanan Dinas
15 8/5/2019 Surat Tugas Pelaksanaan Mother SMART
16 8/5/2019 SPPD Pelaksanaan Mother SMART
17 8/7/2019 Pemantauan Pelaksanaan Mother SMART Tanah Hitam
18 8/8/2019 Pemantauan Pelaksanaan Mother SMART Matang Danau
19 8/9/2019 Pemantauan Pelaksanaan Mother SMART Kalimantan
20 ### Tanggal Rincian Perjalanan dan Laporan Perjalanan Dinas
21 8/5/2019 Surat Tugas Pemantauan Pelaksanaan Mother SMART
22 8/5/2019 SPPD Pemantauan Pelaksanaan Mother SMART
23 8/7/2019 Pemantauan Pelaksanaan Mother SMART Nibung
24 8/8/2019 Tanggal Rincian Perjalanan dan Laporan Perjalanan Dinas
25 ### Surat Tugas Pemantauan dokter kecil
26 ### SPPD Pemantauan dokter kecil
27 ### Pemantauan dokter kecil SDN No. 12 Tan Tanah Hitam
28 ### Pemantauan dokter kecil MISS Darul Ulu Matang Danau
29 ### Pemantauan dokter kecil SDN No. 1 KalimKalimantan
30 ### Tanggal Rincian Perjalanan dan Laporan Perjalanan Dinas
31 ### Surat Tugas Pemantauan dokter kecil
32 ### SPPD Pemantauan dokter kecil
33 ### Pemantauan dokter kecil SDN No. 15 Peri Matang Danau
34 ### Pemantauan dokter kecil SDN No. 22 GunTanah Hitam
35 ### Pemantauan dokter kecil SDN No. 8 MentiMentibar
36 ### Tanggal Rincian Perjalanan dan Laporan Perjalanan Dinas
37 ### Surat Tugas Pemantauan dokter kecil
38 ### SPPD Pemantauan dokter kecil
39 ### Pemantauan dokter kecil SDN No. 10 Mat Matang Danau
40 ### Pemantauan dokter kecil SDN No. 9 DanaTanah Hitam
41 ### Pemantauan dokter kecil MISS Yasti MentiMentibar
42 ### Tanggal Rincian Perjalanan dan Laporan Perjalanan Dinas
43 ### Surat Tugas Pemantauan dokter kecil
44 ### SPPD Pemantauan dokter kecil
45 ### Pemantauan dokter kecil SDN No. 7 Mata Matang Danau
46 ### Pemantauan dokter kecil SDN No. 6 Male Malek
47 ### Pemantauan dokter kecil SDN No.13 Seti Sebubus
48 ### Tanggal Rincian Perjalanan dan Laporan Perjalanan Dinas
49 ### Surat Tugas Pemantauan dokter kecil
50 ### SPPD Pemantauan dokter kecil
51 ### Pemantauan dokter kecil SDN No. 17 Cer Sebubus
52 ### Pemantauan dokter kecil SDN No. 3 Nibu Nibung
53 ### Tanggal Rincian Perjalanan dan Laporan Perjalanan Dinas
54 ### Surat Tugas Pemantauan dokter kecil
55 ### SPPD Pemantauan dokter kecil
56 ### Pemantauan dokter kecil SDN No. 20 Sui Sebubus
57 ### Pemantauan dokter kecil SDN No. 14 Nib Nibung
58 ### Tanggal Rincian Perjalanan dan Laporan Perjalanan Dinas
59 ### Surat Tugas Pemantauan dokter kecil
60 ### SPPD Pemantauan dokter kecil
61 ### Pemantauan dokter kecil SDN No. 18 Sui Sebubus
62 ### Tanggal Rincian Perjalanan dan Laporan Perjalanan Dinas
63 ### Surat Tugas Pemantauan dokter kecil
64 ### SPPD Pemantauan dokter kecil
65 ### Pemantauan dokter kecil SDN No. 2 SebuSebubus
66 ### Tanggal Rincian Perjalanan dan Laporan Perjalanan Dinas
67 ### Surat Tugas Pemantauan dokter kecil
68 ### SPPD Pemantauan dokter kecil
69 ### Pemantauan dokter kecil SDN No. 4 SebSebubus
70 ### Tanggal Rincian Perjalanan dan Laporan Perjalanan Dinas
71 ### Surat Tugas Pemantauan dokter kecil
72 ### SPPD Pemantauan dokter kecil
73 ### Pemantauan dokter kecil SDN No. 21 MeSebubus
74 ### Tanggal Rincian Perjalanan dan Laporan Perjalanan Dinas
75 ### Surat Tugas Pemantauan dokter kecil
76 ### SPPD Pemantauan dokter kecil
77 ### Pemantauan dokter kecil SDN No. 11 JerSebubus
78 9/2/2019 Tanggal Rincian Perjalanan dan Laporan Perjalanan Dinas
79 8/5/2019 Surat Pesanan : Dekorasi Promotion Center
80 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
81 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
82 ### Surat Pesanan : Dekorasi Promotion Center
83 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
84 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
85 ### Surat Pesanan : Dekorasi Promotion Center
86 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
87 ### BAP : Dekorasi Promotion Center
TAN BOK TA 2019
019

NO
JUMLAH (Rp) URUT NAMA
SURAT
6503
8085, 8086, 8087, 8088, 8089
dr.Meilani Ayu Lestari, Sadikon, Fakhruddin, Abdul Kadir, Desi Afyati

6504
8090
Yuyun Ariska

6551
8215, 8216, 8217
Sadikon, Desi Afyati, Reo Kamarsah
Sadikon, Desi Afyati, Reo Kamarsah
Sadikon, Desi Afyati, Reo Kamarsah

6552
8218, 8219, 8220
Tri Diniarti, Yuyun Ariska, Geti
Tri Diniarti, Yuyun Ariska, Geti
Tri Diniarti, Yuyun Ariska, Geti

6553
8221, 8222, 8223
Juliawati, Asri, Rahma Yunita

6701
8620, 8621, 8622
itam Nandang Hermansyah, Abdul Kadir, Yuyun Ariska
Danau Nandang Hermansyah, Abdul Kadir, Yuyun Ariska
tan Nandang Hermansyah, Abdul Kadir, Yuyun Ariska

6702
8623, 8624, 8625
Danau Agus Pawadi, Desi Afyati, Asri
tam Agus Pawadi, Desi Afyati, Asri
Agus Pawadi, Desi Afyati, Asri

6827
8895, 8896, 8897
Danau dr. Meilani Ayu Lestari, Abdul Kadir, Yuyun Ariska
tam dr. Meilani Ayu Lestari, Abdul Kadir, Yuyun Ariska
dr. Meilani Ayu Lestari, Abdul Kadir, Yuyun Ariska

6828
8898, 8899, 8900
Danau Wiwin Andhitasari, Yayan Mindasari, Desi Afyati
Wiwin Andhitasari, Yayan Mindasari, Desi Afyati
Wiwin Andhitasari, Yayan Mindasari, Desi Afyati

6734
8672, 8673, 8674
Tri Diniarti, Ririn Purnamasari, Musfira Abdullah
Tri Diniarti, Ririn Purnamasari, Musfira Abdullah

6735
8675, 8676, 8677
Ijit Sunanto, Ruci Beneno, Vina Virgianty
Ijit Sunanto, Ruci Beneno, Vina Virgianty

6736
8678, 8679, 8680
Sadikon, Reo Kamarsah, Geti

6737
8681, 8682, 8683
Wiwin Andhitasari, Ali Candra Gunawan, Yayan Mindasari

6951
9179, 9180, 9181
dr. Meilani Ayu Lestari, Abdul Kadir, Yuyun Ariska

6952
9182, 9183, 9184
Estiarni Fatmawati, Desi Afyati, Asri

7009
9288, 9289, 9290
Vitaliana Maria, Asri, Musfira Abdullah

6551
6676/6677
Iwan Kurniawan
6678
6804/6805
Iwan Kurniawan
6806
6928/6929
Iwan Kurniawan
 BUKU KAS UMUM
DAK NON FISIK OPERASIONAL KESEHATAN
TAHUN 2019

SKPD : Dinas Kesehatan

Kuasa Pengguna Anggaran PONIDI SKM, MM
Bendahara Pengeluaran Pemban: SAMSUL HADI, A.Md.Kep
Bulan : Mei 2019

NO No Bukt Tgl Kode Rekening Uraian Penerimaan Rp Pengeluaran Rp

Urut

1 2 3 4
1 -
2 -
3 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.15.01
5 6 7
Saldo Awal
Di Terima dari Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan kabupaten Sambas Rp 17,299,000
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka kegiatan Pemantauan Rp 967,500
Bang BASKORO (Bangunan Bebas Asap Rokok) ke Desa Kalimantan pada
tanggal 02 Agustus 2019, sesuai dengan SPPD Nomor : 094/8085/SPPD-DKS
tanggal 01 Agutus 2019 An. dr.Meilani Ayu Lestari, dkk

4 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka kegiatan Konsultasi Rp 565,000
POA ke Dinas Kesehatan pada tanggal 02 Agustus 2019, sesuai dengan SPPD
Nomor : 094/8090/SPPD-DKS tanggal 01 Agutus 2019 An. Yuyun Ariska,
SKM
5 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.15.01
6 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.15.01
7 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.15.01
8 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.15.01
9 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.15.01
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka kegiatan Pemantauan Rp 1,426,500
Pelaksanaan Mother SMART ke Desa Sebubus, Malek, Mentibar pada
tanggal 07 s/d 09 Agutus 2019, sesuai dengan SPPD Nomor :
094/8215/SPPD-DKS tanggal 05 Agutus 2019 An. Sadikon, dkk
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka kegiatan Pemantauan Rp 1,647,000
Pelaksanaan Mother SMART ke Desa Tanah Hitam, Matang Danau,
Kalimantan pada tanggal 07 s/d 09 Agutus 2019,, sesuai dengan SPPD
Nomor : 094/8218/SPPD-DKS tanggal 05 Agustus 2019 An. Tri Diniarti
A.Md.Keb, dkk
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka kegiatan Pemantauan Rp 438,750
Pelaksanaan Mother SMART ke Desa Nibung pada tanggal 07 Agutus 2019,
sesuai dengan SPPD Nomor : 094/8221/SPPD-DKS tanggal 05 Agutus 2019
An. Juliawati, A.Md.Keb dkk
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka kegiatan Pemantauan Rp 1,647,000
dokter kecil ke SDN No. 12 Tanah Hitam, MISS Darul Ulum, SDN No. 1
Kalimantan pada tanggal 14 s/d 16 Agustus 2019, sesuai dengan SPPD
Nomor : 094/8620/SPPD-DKS tanggal 13 Agutus 2019 An. Nandang
Hermansyah, dkk
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka kegiatan Pemantauan Rp 1,505,250
dokter kecil ke SDN No. 15 Perigi Nyatuk, SDN No. 22 Guntung,SDN No. 8
Mentibar pada tanggal 14 s/d 16 Agustus 2019, sesuai dengan SPPD Nomor
: 094/8623/SPPD-DKS tanggal 13 Agutus 2019 An. Agus Pawadi, dkk
10 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka kegiatan Pemantauan Rp 1,505,250
dokter kecil ke SDN No. 10 Matang Putus, SDN No. 9 Danau Peradah,MISS
Yasti Mentibar pada tanggal 21 s/d 23 Agustus 2019, sesuai dengan SPPD
Nomor : 094/8895/SPPD-DKS tanggal 20 Agutus 2019 An. dr.Meilani Ayu
Lestari, dkk

11 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka kegiatan Pemantauan Rp 1,568,250
dokter kecil ke SDN No. 7 Matang Danau, SDN No. 6 Malek,SDN No.13
Setinggak pada tanggal 21 s/d 23 Agustus 2019, sesuai dengan SPPD
Nomor : 094/8898/SPPD-DKS tanggal 20 Agutus 2019 An. Wiwin
Andhitasari,S.Farm.Apt, dkk

12 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka kegiatan Pemantauan Rp 1,113,750
dokter kecil ke SDN No. 17 Cermai, SDN No. 3 Nibung pada tanggal 15 s/d
16 Agustus 2019, sesuai dengan SPPD Nomor : 094/8672/SPPD-DKS tanggal
14 Agutus 2019 An. Tri Diniarti A.Md.Keb, dkk

13 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka kegiatan Pemantauan Rp 1,554,750
dokter kecil ke SDN No. 20 Sui Tengah,SDN No. 14 Nibung pada tanggal 15
s/d 16 Agustus 2019, sesuai dengan SPPD Nomor : 094/8675/SPPD-DKS
tanggal 14 Agutus 2019 An. Ijit sunanto, dkk

14 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka kegiatan Pemantauan Rp 532,500
dokter kecil ke SDN No. 18 Sui.Dungun, pada tanggal 15 Agustus 2019,
sesuai dengan SPPD Nomor : 094/8678/SPPD-DKS tanggal 14 Agutus 2019
An. Sadikon, dkk
15 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka kegiatan Pemantauan Rp 549,000
dokter kecil ke SDN No. 2 Sebubus, pada tanggal 15 Agustus 2019, sesuai
dengan SPPD Nomor : 094/8681/SPPD-DKS tanggal 14 Agutus 2019 An.
Wiwin Andhitasari,S.Farm.Apt, dkk

16 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka kegiatan Pemantauan Rp 549,000
dokter kecil ke SDN No. 4 Sebubus, pada tanggal 28 Agustus 2019, sesuai
dengan SPPD Nomor : 094/9179/SPPD-DKS tanggal 27 Agutus 2019 An.
dr.Meilani Ayu Lestari, dkk

17 1.02.1.02.01.00.81.025.5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka kegiatan Pemantauan Rp 580,500
dokter kecil ke SDN No. 21 Merbau, pada tanggal 28 Agustus 2019, sesuai
dengan SPPD Nomor : 094/9182/SPPD-DKS tanggal 27 Agutus 2019 An.
Estiarni Fatmawati, A.Md.Keb, dkk
 Pajak yang dipungut Bendahara
Saldo Rp

PPN PPH 21/22/23

8 9 10

Rp 16,331,500

Rp 15,766,500
Rp 14,340,000

Rp 12,693,000

Rp 12,254,250

Rp 10,607,250

Rp 9,102,000
Rp 7,596,750

Rp 6,028,500

Rp 4,914,750

Rp 3,360,000

Rp 2,827,500
Rp 2,278,500

Rp 1,729,500

Rp 1,149,000
 REKAPITULASI KEGIATAN DAN AN
PUSKESMAS PALOH

NO KEGIATAN / PROGRAM Belanja Jasa Tenaga TRANSPORTASI DAN MAKAN MINUM

ATK BELANJA DEKORASI Ahli/Instruktur/Naras DOKUMENTASI AKOMODASI PERTEMUAN RAPAT
umber

5.2.2.01.01 5.2.2.03.18 5.2.2.26.01 5.2.2.03.17 5.2.2.03.16 5.2.2.11.02

PROMOSI KESEHATAN
Deklarasi Bang BASKORO (Bangunan Bebas Asap Rokok) Rp 200,000 Rp 60,000
Promotion Center Rp 4,200,000
Pemantauan Bang BASKORO

KESEHATAN LINGKUNGAN
Pemantauan pelaksanaan Kegaiatan Pembuatan Sarana CTPS
Pemantauan Laskar Pelita

MANAJEMEN
Konsultasi POA Ke dinas Kesehatan

ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Lomba Dokter Kecil Tingkat Kecamatan Rp 200,000 Rp 500,000
Lomba CTPS Rp 200,000 Rp 500,000
Pemantauan dokter kecil

KESEHATAN IBU
Edukasi Mother Smart Rp 525,000 Rp 200,000 Rp 250,000 Rp 60,000 Rp 3,953,250
Pemantauan Pelaksanaan Mother Smart
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PTM
Edukasi PTM
Sweeping Posbindu
GIZI
Demo Gizi Seimbang

TOTAL Rp 525,000 Rp 5,000,000 Rp 1,250,000 Rp 120,000 Rp 3,953,250 Rp -

N DAN ANGGARAN
PALOH
ALOKASI dan Kode Rekening

MAKAN MINUM
PERTEMUAN BAHAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH JUMLAH
SOSIALISASI CETAK CENDRAMATA PELATIHAN Hadiah PENGGANDAAN
PERLENGKAPAN

5.2.2.11.06 5.2.2.02.05 5.2.2.06.01 5.2.2.01.15 5.2.2.01.14 5.2.2.01.17 5.2.2.06.02 5.2.2.15.01

Rp 3,375,000 Rp 300,000 Rp 967,500 Rp 4,902,500

Rp 4,200,000
Rp 967,500 Rp 967,500

Rp -
Rp 915,000 Rp 915,000
Rp 3,500,000 Rp 3,500,000

Rp -
Rp 1,130,000 Rp 1,130,000

Rp -
Rp 3,375,000 Rp 1,107,000 Rp 5,182,000
Rp 3,375,000 Rp 1,107,000 Rp 5,182,000
Rp 11,654,250 Rp 11,654,250

Rp -
Rp 3,375,000 Rp 60,000 Rp 8,423,250
Rp 3,512,250 Rp 3,512,250
Rp -
Rp 3,375,000 Rp 3,375,000
Rp 2,341,500 Rp 2,341,500
 Rp -
Rp 2,341,500 Rp 2,341,500
Rp 16,875,000 Rp 3,500,000 Rp - Rp - Rp - Rp 2,214,000 Rp 360,000 Rp 23,829,500 Rp 57,626,750

Rp 57,626,750
 DAFTAR PENGGUNAAN ANGGARAN

Kepada Yth. : Kuasa Pengguna Anggaran

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Tanggal : / /2018
Perihal : Mohon Persetujuan Pencairan Dana Puskesmas Paloh
Tahun Anggaran 2018

Bersama ini diajukan Pencairan Dana untuk Kegiatan Program Peningkatan Upaya Kesehatan Esensial Puskesmas Paloh
Bidang Pelayanan Kesehatan Kab.Sambas Tahun Anggaran 2018 sebesar
(SERATUS LIMA JUTA DELAPAN RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH)
dengan rincian kegiatan sebagai berikut :

Kegiatan Peningkatan Upaya Kesehatan Esensial di Puskesmas Paloh ( Kode Kegiatan 1.02.1.02.01.81.25)
1 Belanja Alat Tulis Kantor (1.02.1.01.81.25.5.2.2.01.01)
7 Belanja Transportasi dan Akomodasi (1.02.1.01.81.25.5.2.2.03.16)
8 Belanja Dokumentasi (1.02.1.01.81.25.5.2.2.03.17)
9 Belanja Dekorasi (1.02.1.01.81.25.5.2.2.03.18)
14 Belanja Makanan dan minuman pertemuan Rapat (1.02.1.01.81.25.5.2.2.11.02)
15 Belanja Makanan dan minuman pertemuan sosialisasi ( 1.02.1.01.81.25.5.2.2.11.06)
16 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (1.02.1.01.81.25.5.2.2.15.01)
Belanja Cetak (1.02.1.01.81.25.5.2.2.06.01)
Belanja Penggandaan (1.02.1.01.81.25.5.2.2.06.02)
Belanja Bahan Perlengkapan ( 1.02.1.01.81.25.5.2.2.02.05 )
Belanja Bahan Cendramata ( 1.02.1.01.81.25.5.2.2.01.15)
Belanja Bahan Pelatihan ( 1.02.1.01.81.25.5.2.2.01.14 )
Belanja Bahan Hadiah (1.02.1.01.81.25.5.2.2.01.17)
17 Belanja Jasa Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber (1.02.1.01.81.25. 5.2.2.26.01)
Jumlah Total ====================================================

Mohon petunjuk dan persetujuan lebih lanjut didalam pelaksanaannya.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

AGUSTIADI, S.SiT SAMSUL HADI, A.Md Kep

NIP.1680820 198911 1 002 NIP.19801104 200502 1 003

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. YANA SUMARTANA

NIP.19720526 200502 1 002

Catatan : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Sambas

Disposisi : Pejabat Penatausahaan Keuangan Dinas Kesehatan Kab. Sambas

Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Selaku Pengguna Anggaran

 Verifikasi Bidang Verifikasi Keuangan
Tanggal Paraf Tanggal Paraf
 No. Urut :

nsial Puskesmas Paloh

1.02.01.81.25)
Rp 525,000
Rp 3,953,250
Rp 120,000
Rp 5,000,000

Rp 16,875,000
Rp 23,829,500

Rp 360,000
Rp 3,500,000

Rp 2,214,000
Rp 1,250,000
Rp 57,626,750

luaran Pembantu

0502 1 003
 No. Urut
DAFTAR PENGGUNAAN ANGGARAN

Kepada Y: Kuasa Pengguna Anggaran

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Tanggal :
Perihal : Mohon Persetujuan Pencairan Dana Kegiatan program Upaya Esensial Puskesma Paloh
Tahun Anggaran 2019

Bersama ini diajukan Pencairan Dana untuk Kegiatan Program Peningkatan Upaya Kesehatan Esensial Puskesmas Paloh
Bidang Pelayanan Kesehatan Kab.Sambas Tahun Anggaran 2018 sebesar Rp 57,626,750.00
(Tiga Ratus Dua Puluh Empat Juta Tujuh Empat Tujuh Ribu Dua Ratus Ribu Rupiah)
dengan rincian kegiatan sebagai berikut :

Kegiatan Peningkatan Upaya Kesehatan Esensial di Puskesmas Paloh ( Kode Kegiatan 1.02.1.02.01.81.25.)

NO KODE REKENING URAIAN NILAI KWITANSI NILAI PAJAK

Belanja Alat Tulis Kantor (ATK)

1 1. 02. 1. 02. 01. 81. 25. 5. 2. 2. 01. 01.
Rp 525,000.00
Belanja bahan pelatihan
2 1. 02. 1. 02. 01. 81. 25. 5. 2. 2. 01. 04.

Belanja Transportasi dan

Akomodasi
3 1. 02. 1. 02. 01. 81. 25. 5. 2. 2. 03. 16.
Rp 3,953,250.00
Belanja Dokumentasi
4 1. 02. 1. 02. 01. 81. 25. 5. 2. 2. 03. 17
Rp 120,000.00
Belanja Dekorasi
5 1. 02. 1. 02. 01. 81. 25. 5. 2. 2. 03. 18
Rp 5,000,000.00
Belanja Penggandaan
6 1. 02. 1. 02. 01. 81. 25. 5. 2. 2. 06. 02.
Rp 360,000.00
Belanja Makan Minum Rapat
7 1. 02. 1. 02. 01. 81. 25. 5. 2. 2. 11 02

Belanja makan Minum

Kegiatan/Pelatihan/ Sosialisasi
8 1. 02. 1. 02. 01. 81. 25. 5. 2. 2. 11 06.
Rp 16,875,000.00
Belanja jasa tenaga
ahli/Instruktur/ Narasumber
9 1. 02. 1. 02. 01. 81. 25. 5. 2. 2. 26. 01
Rp 1,250,000.00
Belanja bahan Makanan
Tambahan dan Vitamin
10 1. 02. 1. 02. 01. 81. 25. 5. 2. 2. 01. 18

belanja Bahan Perlengkapan

11 1. 02. 1. 02. 01. 81. 25. 5. 2. 2. 02. 05.
Rp 3,500,000.00
Belanja Cetak
12 1. 02. 1. 02. 01. 81. 25. 5. 2. 2. 06 01

Belanja Hadiah
12 1. 02. 1. 02. 01. 81. 25. 5. 2. 2. 01 17
Rp 2,214,000.00
 Belanja perjalanan Dinas Dalam
Daerah
13 1. 02. 1. 02. 01. 81. 25. 5. 2. 2. 03. 06.
Rp 23,829,500.00

JUMLAH TOTAL Rp 57,626,750.00

Mohon petunjuk dan persetujuan lebih lanjut didalam pelaksanaannya.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluar

RITA RAHAYU.A.Md.Keb SAMSUL HADI, A

NIP.19660809 198801 2 002 NIP.19801104 200

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. YANA SUMARTANA

NIP.19720526 200502 1 002

Catatan : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Sambas

Disposisi : Pejabat Penatausahaan Keuangan Dinas Kesehatan Kab. Sambas

Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Selaku Pengguna Anggaran

Verifikasi Bidang Verifikasi Keuangan

Tanggal Paraf Tanggal Paraf
 No. Urut :

57,626,750.00

ID BILLING NILAI BERSIH

Rp 525,000.00
 Rp 57,626,750.00

ndahara Pengeluaran Pembantu

SAMSUL HADI, A.Md Kep

NIP.19801104 200502 1 003