Perihal : Permohonan Izin

Pengangkatan Anak
Kepada :
Yth Kepala Dinas Sosial Kota Palangka Raya.
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami suami-istri mengajukan permohonan untuk
mendapatkan izin mengangkat anak warga negara Indonesia yang akan kami asuh dan pelihara
sebagaimana kami memelihara anak kandung kami sendiri.
Untuk itu kami bersedia menjalani penelitian-penelitian seperlunya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bersama ini kami sertakan keterangan-keterangan mengenai diri kami untuk menjadi
pertimbangan seperlunya.

I. IDENTITAS SUAMI

1. Nama :
2. Tempat/ tgl lahir :
3. Agama :
4. Kewarganegaraan :
5. Alamat & No. Telp :
6. Pendidikkan :
7. Pekerjaan :
8. Alamat Pekerjaan :
9. Penghasilan Perbulan :
10. Tempat/tgl menikah :

II. IDENTITAS ISTRI

1. Nama :
2. Tempat/ tgl lahir :
3. Agama :
4. Kewarganegaraan :
5. Alamat & No. Telp :
6. Pendidikkan :
7. Pekerjaan :
8. Alamat Pekerjaan :
9. Penghasilan Perbulan :
10. Tempat/tgl menikah :

Demikian permohonan ini kami sampaikan, agar dapat diproses lebih lanjut, terima kasih.

Palangka Raya,

Yang bermohon,

Materai
6.000
ttd ttd
…………………. ….……………….
(Suami) (Istri)
 SURAT PERNYATAAN PERWALIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Suami :
Istri :
Tempat/Tgl Lahir Suami :
Istri :
Alamat Suami :
Istri :
Pekerjaan Suami :
Istri :
Menyatakan bahwa dikemudian hari jika anak angkat kami yang bernama...........................................
akan menikah, maka hak wali akan diberikan kepada ayah kandungnya atau seseorang yang
memang secara persyaratan/hukum/ketentuan/syari’at agama dapat dijadikan wali dalam pernikahan.
Adapun Identitas ayah kandung atau seseorang yang secara persyaratan/hukum/ketentuan syaria’at
agama dapat dijadikan wali adalah :

Nama :
Alamat :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, bila kami melakukan
kesalahan atau tidak mengikuti syaria’at agama Islam kami bersedia menanggung segala resikonya
dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya,

Yang bermohon,

Materai
6.000
ttd ttd
…………………. ….……………….
(Suami) (Istri)

Note :
- Tanda tangan suami dan istri dikenakan materai.
- Bagi COTA mengangkat anak perempuan dan beragama islam
 SURAT PERNYATAAN MOTIVASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Suami
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Istri

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kami ingin mengangkat anak (adopsi) anak dengan alasan sebagai
berikut :
1. Kami ingin mengangkat anak dari Yayasan / Panti untuk kepentingan masa depan anak
terlantar dalam mendapatkan pendidikan, kesehatan, kebahagiaan, dan kehidupan yang lebih
baik di kemudian hari. Kami akan memperlakukan anak angkat kami selayaknya anak
kandung sendiri, kami sebagai orang tua angkat tidak akan menyiksa atau mempunyai
maksud lain selain demi anak semata.
2. Untuk melengkapi kehidupan keluarga kami yang belum dikaruniai seorang anak
setelah................ tahun usia pernikahan kami.
3. Dari hasil pemeriksaan medis belum membuahkan hasil sebagaimana yang diharapkan, kami
percaya bahwa anak adalah titipan Allah dan kami bersyukur atas karunia itu.

Palangka Raya,

Yang bermohon,

Materai
6.000
ttd ttd
…………………. ….……………….
(Suami) (Istri)
 SURAT PERNYATAAN MEMBERIKAN HAK
DAN STATUS YANG SAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Suami
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Istri

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini kami menyatakan bahwa akan memberikan Hak dan Status yang sama antara
anak angkat dan anak kandung kami. (Apabila ada tulis identitas anak kandung dan anak angkat).

Demikian surat penyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
mana pun.

Palangka Raya,

Yang bermohon,

Materai
6.000
ttd ttd
…………………. ….……………….
(Suami) (Istri)
 SURAT PERNYATAAN AKAN MEMBERIKAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Suami :
Istri :
Tempat/Tgl Lahir Suami :
Istri :
Alamat Suami :
Istri :
Pekerjaan Suami :
Istri :

Dengan ini menyatakan bahwa kami akan memberikan / menghibahkan harta / kekayaan kami
kepada anak angkat kami, dengan Surat Hibah atau Surat Wasiat.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, bila kami melakukan
kesalahan atau tidak mengikuti syari’at islam kami bersedia menanggung segala resikonya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya,

Yang bermohon,

Materai
6.000
ttd ttd
…………………. ….……………….
(Suami) (Istri)

Note :
- Tanda tangan suami dan istri dikenakan materai.
- Bagi COTA mengangkat anak laki-laki dan beragama Islam
 SURAT PERNYATAAN AKAN MEMBERITAHUKAN TENTANG
ASAL USUL ANAK ANGKAT DAN ORANG TUA KANDUNGNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Suami
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Istri
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan bersedia untuk memberitahukan kepada anak angkat kami tentang asal usulnya
dan orang tua kandungnya jika kelak anak angkat kami sudah siap menerima informasi tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
mana pun.

Palangka Raya,

Yang bermohon,

Materai
6.000
ttd ttd
…………………. ….……………….
(Suami) (Istri)
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN KELUARGA
UNTUK MENGANGKAT ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa kami adalah orang tua kandung dari :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan menyatakan bahwa kami beserta keluarga besar tidak keberatan atas niat baik anak kami
untuk mengangkat anak (adopsi) dari ……………………….(sebutkan) dan kami akan menerima anak
tersebut dalam lingkungan keluarga besar kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, ...............................................................

Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000
ttd ttd
…………………. ….……………….
(Suami) (Istri)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENJADI WALI
PADA SAAT ANAK ANGKAT MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Suami
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Istri
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan tidak akan menikahkan atau menjadi wali terhadap anak angkat kami, jika kelak
anak angkat kami akan menikah dan kami akan berusaha mencari wali atau menyerahkan kepada
Wali Hakim.

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dapat kami pertanggung jawabkan
di pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, ...............................................................

Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000
ttd ttd
…………………. ….……………….
(Suami) (Istri)
 SURAT PERNYATAAN AKAN MEMBERIKAN
ASURANSI KESEHATAN DAN PENDIDIKKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Suami
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Istri
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan bersedia untuk memberikan asuransi kesehatan dan pendidikkan kepada anak angkat
kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, ...............................................................

Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000
ttd ttd
…………………. ….……………….
(Suami) (Istri)
 SURAT PERNYATAAN AKAN MELAPORKAN PERKEMBANGAN ANAK
DAN BERSEDIA DIKUNJUNGI OLEH PIHAK KBRI, DIMANA MEREKA
TINGGAL NANTI SAMPAI ANAK BERUMUR 18 TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Suami
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Istri
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan bahwa bersedia menghubungi Perwakilan Republik Indonesia dan akan bersedia
melaporkan perkembangan anak angkat kami, yang bernama : .................................... Tempat
Tanggal Lahir : ................................., Jenis Kelamin : ............................... setiap tahun dan bersedia
di kunjungi oleh Perwakilan Republik Indonesia setempat sampai anak angkat tersebut ber umur 18
tahun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, ...............................................................

Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000
ttd ttd
…………………. ….……………….
(Suami) (Istri)

Note :
Untuk anak adopsi direncanankan di bawa keluar negeri
 SURAT PERNYATAAN AKAN MENGHUBUNGI KEMENTERIAN SOSIAL DAN
KEMENTERIAN LUAR NEGERI MELALUI PERWAKILAN, APABILA ANAK ANGKAT
DIBAWA KELUAR NEGERI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Suami
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Istri
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan akan menghubungi Kementerian Sosial dan Kementerian Luar Negeri melalui
perwakilan, Apabila anak angkat tersebut dibawa dan tinggal diluar negeri, yaitu nama :
........................................, tempat tanggal lahir : .............................................. jenis kelamin :
......................................, kami juga bersedia datang dan melaporkan kondisi perkembangan anak
angkat tersebut kepada perwakilan Republik Indonesia terdekat di wilayah kami bertempat tinggal.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, ...............................................................

Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000
ttd ttd
…………………. ….……………….
(Suami) (Istri)
 Pasal 19

Persyaratan COTA pada pengangkatan anak secara langsung, meliputi :

a. Persyaratan material ; dan
b. Persyaratan administrasi ;

Pasal 20

Persyaratan materi COTA sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf a, meliputi :

c. Sehat jasmani dan rohani baik secara fisik maupun mantal mampu untuk mengasuh CCA ;
d. Berumur paling rendah 30 (tiga puluh) tahun dan paling tinggi 55 (lima puluh lima) tahun ;
e. Beragama sama dengan agama calon anak angkat ;
f. Berkelakuan baik dan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak kejahatan ;
g. Berstatus menikah secara sah paling singkat 5 (lima) tahun ;
h. Tidak merupakan pasangan sejenis ;
i. Tidak atau belum mempunyai anak atau hanya memiliki satu orang anak ;
j. Dalam keadaan mampu secara ekonomi dan sosial ;
k. Memperoleh persetujuan anak, bagi anak yang telah mampu menyampaikan pendapatnya
dan izin tertulis dari orang tua kandung atau wali ;
l. Membuat pernyataan tertulis bahwa pengangkatan anak adalah demi kepentingan terbaik
bagi anak, kesejahtraan dan perlindungan anak ;
m. Adanya laporan sosial dari Pekerja Sosial Provinsi setempat ;
n. Memperoleh rekomeendasi dari kepala Instansi Sosial Kabupaten/Kota ; dan
o. Memperoleh izin Kepala Instansi Sosial Provinsi.

Pasal 21

( 1 ). Persyaratan administratif COTA sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf b, yaitu harus
melampirkan :
a. Surat keterangan sehat dari Rumah Sakit Pemerintah ;
b. Surat keterangan kesehatan Jiwa dari Dokter Spesialis Jiwa dari Rumah Sakit Pemerintah ;
c. Copy akta kelahiran COTA ;
d. Surat keterangan catatan Kepolisian setempat ;
e. Copy surat nikah / akta perkawinan COTA ;
f. Kartu keluarga dan KTP COTA ;
g. Copy akta kelahiran CCA ;
h. Keterangan penghasilan dari tempat bekerja COTA ;
i. Surat izin dari orang tua kandung/ wali yang sah/kerabat di atas kertas bermatrai cukup ;
j. Surat pernyataan tertulis di atas kertas bermatrai cukup yang menyatakan bahwa
pengangkatan anak demi kepentingan terbaik bagi anak dan perlindungan anak.