I.

Berangkat dari : Toboali

(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal : 03 Agustus 2015
Kepala Dinas,

HARIS SETIAWAN, MT
Pembina TK.I
NIP. 196710404 199803 1 009
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : 03 Agustus 2015 Ke :
Pada tanggal : 03 Agustus 2015

(………………………………..) (………………………………..)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : Toboali Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada tanggal : 03 Agustus 2015 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

HUSNI, S.Pd HUSNI, S.Pd

NIP. 1967118 199203 1 003 NIP. 1967118 199203 1 003
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pejabat / pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.