I. IDENTITAS
Nama : Pekerjaan :
Umur : Tanggal Masuk :
JK : Ruangan :
Alamat : Rumah Sakit :
II. ANAMNESIS
Keluhan utama :
Anamnesis terpimpin :
Riwayat Pengobatan :
Status Generalisata :
Tanda Vital :
TD : mmHg Pernapasan : x/menit
Nadi : x/menit Suhu aksilla : °C
Kepala :
Leher :
Thorax
Paru-Paru
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
Jantung
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
Abdomen
- Inspeksi :
- Auskultasi :
- Perkusi :
- Palpasi :
Genitalia :
Ekstremitas
- Superior :
- Inferior :
Pemeriksaan tambahan :
Status Lokalis
- Regio :
- Inspeksi :
- Palpasi :
- ROM :
- NVD :
- Sensoris :
- Motoris :
IV. RESUME
V. DIAGNOSA AWAL
- Radiologi
VIII. PENATALAKSANAAN
- Medikamentosa :
- Non Medikamentosa :
- Prosedur Tindakan :
IX. PROGNOSIS
FOLLOW UP