Anda di halaman 1dari 9

RESUME KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT (IGD)

IDENTITAS
No. Rekam Medis : 619851
Nama : TN.A
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Diagnosa Medis : Fraktur digiti 1 pedis sinistra
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Sumber Informasi : Klien & Keluarga
Umur : 29 Tahun
Pendidikan : SMA
Alamat : Kalikajar 02/05 Kaligondang

TRIAGE : KUNING
PRIMER SURVEY
General Impression

Keluhan Utama : Jempol kaki kiri patah (Fraktur digiti 1 pedis sinistra )
Mekanisme Cedera : Pasien post kecelakaan, pengendera sepeda motor menabrak pejalan
kaki. Jempol kaki kiri pasien mengeluarkan darah dan tulang jempol
kaki kiri pasien patah

Orientasi : Baik

AIRWAY
Jalan Nafas : Tidak ada sumbatan
Obstruksi : Tidak ada
Suara Nafas : Normal/bersih
Keluhan Lain : Tidak ada
BREATHING
Gerakan Dada : Simetris
Irama Nafas : Normal
Pola Nafas : teratur
Retraksi Otot Dada : Tidak ada
Sesak Nafas : Tidak ada
Keluhan Nafas : Tidak ada

CIRCULATION
Nadi : Teraba kuat
Sianosis : Tidak ada
CRT : < 2 detik
Pendarahan :

Keluhan Lain : Tidak ada

SECONDARY SURVEY

DISABILITY
Respon : Alert/Baik
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
Pupil : Isokhor
Reflek Cahaya :+/+
Keluhan Lain : Tidak ada

EXPOSURE
Deformitas : Terdapat deformitas pada digiti 1 pedis sinistra
Contusio : Tidak ada
Abrasi : Tidak ada
Penetrasi : Tidak ada
Laserasi : Tidak ada
Edema : Edema pada sekitar daerah yang mengalami fraktur digiti pedis
sinistra
Keluhan Lain : pasien tampak meringis dan mengerang kesakitan,
P : pasien mengatakan jempol kaki kiri pasien merasa nyeri.
Q :Seperti ditusuk tusuk
R :Bagian jempol kaki kiri
S :7
T : terus menerus

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini : Pasien post kecelakaan, pengendera sepeda motor menabrak
pejalan kaki. Jempol kaki kiri pasien mengeluarkan darah dan
tulang jempol kaki kiri pasien patah.

Alergi : pasien tidak memiliki alergi obat apapun

Medikasi :Luka pasien dibersihkan menggunakan NaCl dan perhidrol,


jempol kaki kiri dibalut menggunakan kasa kering

Riwayat Penyakit Sebelumnya: Klien mengatakan tidak pernah memeriksakan kondisi


kesehatannya ke petugas kesehatan apabila tidak sakit,
sepengetahuan pasien dan keluarga pasien tidak mempunyai
riwayat penyakit apapun. Penyakit DM, Hipertensi dan
penyakit keturunan disangkal pasien.

Makan Minum Terakhir : Hari selasa, 18-09-205. Jam 06.00

Even/Peristiwa Penyebab: Karena pasien kaget ada penyebrang jalan lewat mendadak

Tanda Vital : BP: 150/90 mmHg, N: 86x/mnt, S:36, RR:20 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher
Inspeksi : simetris, tidak ada jejas

Palpasi : tidak ada hematom, tidak ada kaku kuduk dan tidak ada pembesaran
vena jugularis.
Dada

Inspeksi : Tidak ada jejas & jaringan parut, bentuk dada barrel chest
Palpasi : Tidak ada fraktur pada tulang iga, sternum maupun clavikula
Perkusi : Sonor pada lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler dan tidak terdapat suara nafas tambahan

Abdomen
Inspeksi : Tidak ada jejas maupun ascites
Auskultasi : BU 15 x/menit
Palpasi : Tidak ada pembesaran dan nyeri tekan
Perkusi : Tympani

Pelvis
Inspeksi : Tidak ada jejas
Palpasi : Tidak ada nyeri

Ekstremitas Atas/Bawah
Inspeksi : Terdapat patah tulang pada jempol kaki kiri
Palpasi : ada nyeri tekan

Punggung
Inspeksi : Tidak terkaji
Palpasi : Tidak terkaji

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Rontgen : digiti sinistra
Therapi : - Infus RL 30 tpm
- Ceftriaxone 1 gram/iv
- Ranitidine 25 mg/iv
- ATS 1500 mg/im
- Ketorolac 30 mg
A. ANALISA DATA

Nama : Tn. A Umur : 29 tahun


Ruang : IGD No.RM : 619851

Tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi


Jam
Selasa, 18- DS : Nyeri akut Agen cidera
09-205 P:Klien mengatakan nyeri pada fisik :
Jam 08.15 jempol kaki kiri Fraktur
Q :Seperti ditusuk tusuk terbuka
R :Bagian jempol kaki kiri
S :7
T : terus menerus
DO : Klien terlihat mengerang
kesakitan,

Selasa, 18- DS : - Kerusakan Trauma


09-205 DO: Terdapat luka dan patah integritas kulit fisik
Jam 08.15 tulang pada jempol kaki kiri dan jaringan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH


1 Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik : fraktur
2 Gangguan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan trauma fisik

C. RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal/ Tujuan Rencana Ttd


Jam
Selasa, 18- Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400)
09-205 keperawata selama 1x 3 jam  Kaji tingkat nyeri secara
Jam 08.15 di harapkan nyeri klien komprehensif termasuk
berkurang, dg KH: lokasi, karakteristik, durasi,
Pain Level (2102) frekuensi, kualitas dan faktor
 Klien melaporkan nyeri presipitasi.
berkurang (level 3)  Observasi reaksi nonverbal
 Menyatakan rasa dari ketidak nyamanan.
nyaman setelah nyeri  Kaji tekanan darah klien
berkurang  Gunakan teknik komunikasi
 Ekspresi nyeri pada terapeutik untuk mengetahui
wajah hilang pengalaman nyeri klien
 frekuensi pernafasan sebelumnya.
normal (16-24 x/menit)  Pilih dan lakukan
 Perubahan tekanan darah penanganan nyeri
(Sistole : 100-140 (farmakologis/non
mmHg, Diastole 70-90 farmakologis)..
mmHg)  Ajarkan teknik non
farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri.
 Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
 Kolaborasi dengan dokter
pemberian analgetik
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
 Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)

Selasa, 18- Setelah dilakukan tindakan Wound care (3660)


09-205 keperawatan selama 1x3  Monitor keadaan luka,
Jam 08.15 jam integritas jaringan klien termasuk drainase, warna dan
membaik dengan KH ukuran
NOC : Tissue Integrity :  Bersihkan luka dengan normal
Skin and Mucous salin atau cairan nontoxic lain
Membranes (1101)  Lakukan perawatan luka
Kriteria Hasil : dengan teknik steril
 Integritas kulit yang baik  Berikan informasi pada klien
bisa dipertahankan dan keluarga tentang tanda
(sensasi, elastisitas, dan gejala infeksi serta hal
temperatur, hidrasi, yang dapat memperburuk luka
pigmentasi) Pressure Management (3500)
 Perfusi jaringan baik  Anjurkan klien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
 Hindari kerutan padaa tempat
tidur
 Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
 Monitor aktivitas dan
mobilisasi klien

D. IMPLEMENTASI
Tanggal/ Implementasi Respon Ttd
Jam
Selasa, 18- Mengkaji nyeri S : P :Klien mengatakan jempol
09-205 kaki kiri terasa sakit
Jam 08.15 Q : Seperti ditusuk tusuk
R :Bagian jempol kaki kiri
terasa sakit
S :7
T : terus menerus
O : Klien terlihat mengerang dan
meringis kesakitan

Memberikan analgetik S:-


O: Ketorolac 3 mg/IV

Mengajarkan nafas dalam S : Klien mengatakan masih sakit


O : Klien terlihat masih gelisah dan
hanya konsentrasi pada rasa
nyerinya

Menganjurkan untuk nafas S : Klien mengatakan akan


dalam bila nyeri mengikuti anjuran perawat
menyerang O:-

Selasa, 18- Menutup luka dengan S:-


09-205 kassa O : Luka di tutup dengan kasa

Memberikan antibiotik S : Klien mengatakan tangan bekas


injeksi skin tes tidak terasa gatal
atau menimbulkan reaksi
apapun, klien mengatakan tidak
mempunyai alergi obat.
O : injeksi Ceftriaxone 1 vial
masuk per bolus IV.

Menganjurkan klien & S : Klien dan keluarga mengatakan


keluarga untuk menjaga akan mengikuti anjuran perawat
kebersihan luka O:-

E. EVALUASI
Tanggal/Jam Evaluasi Ttd

Selasa, 18-09- S :
205 P :Klien mengatakan nyeri pada jempol kaki kiri masih
terasa sakit walaupun sudah berkurang
Q : Seperti ditusuk tusuk
R : Bagian jempol kaki kiri.
S :7
T : kalau bergerak

O : Klien tampak tenang,


A : Masalah teratasi sebagian dengan nyeri akut
P : Lanjutkan intervensi
 Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll)
untuk mengetasi nyeri.
 Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.
 Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik

Selasa, 18-09- S : Klien mengatakan luka di jempol kaki kiri masih terasa
205 nyeri.
O:Luka pada jempol kaki klien terbalut dengan kasa dan tidak
tampak tanda infeksi, S : 36
A : Masalah teratasi sebagian integritas kulit
P : Lanjutkan intervensi
 Berikan informasi pada klien dan keluarga tentang tanda dan
gejala infeksi serta hal yang dapat memperburuk luka
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisi
RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn. A DENGAN FRAKTUR DIGITI 1 PEDIS SINISTRA

DI RUANG IGD RSUD GOETENG TAROENADIBRATA

PURBALINGGA

Oleh :

ANGMAS APRIYADI PRABOWO

141490135190040

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA

PURWOKERTO

2014/2015