SEKOLAH PEMBENTUKAN PERWIRA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

PROGRAM KERJA
INSTALASI LABORATORIUM

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SETUKPA

TAHUN 2018
 BAB I
PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG

Saat ini pembangunan di bidang kesehatan sudah berkembang

dengan pesat. Namun demikian hal ini belum bisa memuaskan dan
belum bisa dinikmati oleh seluruh masyarakat karena berbagai
hambatan.
Mutu pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh berbagai
sarana kesehatan pada berbagai tingkat pelayanan baik pemerintah
maupun swasta juga belum merata dan belum sepenuhnya dapat
memenuhi tuntutan kebutuhan pengguna jasa dan masyarakat.
Untuk mengatasi hal tersebut diatas maka perlu adanya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang berkesinambungan,
karena hal ini akan meningkatkan efesiensi pelayanan kesehatan yang
berdampak pada peningkatan kualitas hidup perseorangan beserta
kesehatan masyarakat.
Demikian juga dengan pelayanan laboratorium yang merupakan
pelayanan penunjang kesehatan, perlu menjaga dan meningkatkan
mutu pelayanannya. Pelayanan laboratorium merupakan pelayanan
kesehatan yang bahan pemeriksaannya menggunakan spesimen dari
tubuh pasien serta bahan kimia sebagai zat pereaksi. Hasil
pemeriksaan laboratorium akan sangat membantu klinisi untuk
menegakkan diagnosa, pemberian pengobatan dan pemantauan hasil
pengobatan serta penentuan prognosis. Oleh karena itu hasil
pemeriksaan laboratorium harus selalu terjamin mutunya. Akan tetapi
bahan sisa pemeriksaan dan sisa bahan pereaksi dari laboratorium
akan sangat berbahaya bila penanganannya dan penggunaan tidak
terkontrol. Untuk itu setiap pengguna ataupun pelaksana pelayanan
laboratorium harus senantiasa merjamin mutu pelayanannya yaitu
harus tepat, aman baik dan benar bagi pasien, pekerja maupun
lingkungan atau masyarakat sekitarnya. Kecepatan dan ketepatan
hasil pemeriksaan laboratorium serta tidak adanya kesalahan dalam

2
memberikan hasil pemeriksaan sangat berpengaruh pada keselamatan
pasien.
Begitu juga pelayanan Laboratorium Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Semarang, untuk penjaminan mutu laboratorium harus
memperhatikan hal-hal antara lain :
a. Penetapan dan penerapan pedoman pelayanan laboratorium
Rumah Sakit Bhayangkara Setukpa.
b. Penetapan dan penerapan kebijakan pelayanan laboratorium
Rumah Sakit Bhayangkara Setukpa.
c. Pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai dengan SPO yang
sudah di tetapkan.
d. Pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai dengan pedoman
praktek laboratorium kesehatan yang benar.
e. Mengikuti kegiatan Pemantapan Mutu Eksternal dari
Kementrian Kesehatan setiap tahun secara rutin.
f. Melaksanakan kegiatan pemantapan mutu internal secara
rutin setiap hari sebelum melakukan pemeriksaan sampel
pasien
g. Melaksanakan Keamanan dan Keselamatan Kerja sesuai
dengan standart.
Upaya peningkatan mutu di bidang pelayanan laboratorium
harus dilakukan dengan baik dan benar, agar dapat memberikan
mutu pelayanan yang tepat dan teliti, dan dapat memberikan
perlindungan maksimal terhadap keselamatan pasien, petugas dan
lingkungan masyarakat sekitarnya.

2. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

a. Tujuan Umum :
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
b. Tujuan Khusus :
1. Tercapainya target Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan
laboratorium ≤120 menit 90%
2. Tercapainya target Pelaksanaan Expertisi oleh dokter
Patologi Klinik 80%

3
 3. Tercapainya target Tidak Adanya Kesalahan Pemberian
Hasil Pemeriksaan 100%
4. Tercapainya target Pasien Tidak Puas 20%

3. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

a. Tercapainya target waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium ≤
120 menit 90%
Rincian kegiatan :
1. Pembuatan SPO waktu tunggu hasil pemeriksaan
laboratorium
2. Sosialisasi SPO ke seluruh staf laboratorium
3. Sosialisasi Indicator Mutu ke seluruh staf laboratorium
4. Pembentukan tim mutu laboratorium
5. Evaluasi dan monitoring waktu tunggu pemeriksaan
laboratorium
b. Tercapainya target Pelaksanaan expertise oleh dokter Patologi Klinik
80%
Rincian kegiatan :
1. Pembuatan SPO verifikasi hasil laboratorium
2. Sosialisasi SPO ke seluruh staf laboratorium
3. Sosialisasi indikator mutu ke seluruh staf laboratorium
4. pembuatan jadwal penanggung jawab shift diluar jam kerja
5. Pembentukan tim mutu laboratorium
6. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan exprtisi

c. Tercapainya target Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Hasil

Pemeriksaan Laboratorium 100%
Rincian kegiatan :
1. Pembuatan SPO Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
2. Sosialisasi SPO ke seluruh staf laboratorium
3. Sosialisasi indikator mutu ke seluruh staf laboratorium
4. pembentukan tim mutu laboratorium
5. Dibuat buku penyerahan hasil
6. Dibuat lembar kertas bukti pengambilan hasil
7. Monitoring dan evaluasi penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium

d. Tercapainya target Pasien tidak puas ≤ 20%

Rincian Kegiatan:
1. Sosialisasi indicator mutu ke seluruh staf laboratorium
2. Sosialisasi kuisioner kepuasan pelanggan ke seluruh staf
laboratorium
3. Pengisian kuisioner kepuasan pelanggan oleh pasien
4. Meningkatkan pelayanan laboratorium dengan beberapa cara
missal :
- Meningkatkan kebersihan laboratorium.

4
- Memasang layar monitoring proses pemeriksaan di
ruang tunggu pasien.
- Menambah petugas sampling rawat jalan.
- Memberikan informasi kepada pasien atau keluarga
pasien dengan komunikasi yg efektif mengenai waktu
tunggu, tarif, persyaratan permintaan pemeriksaan dan
sebagainya.

5
4. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Tercapainya target indikator mutu laboratorium dilaksanakan

dengan cara:
1. Pembuatan SPO
2. Sosialisasi SPO kepada seluruh staf Instalasi Laboratorium
3. Sosialisasi Indikator Mutu
4. Monitoring dan evaluasi

4.1. TIM MUTU PELAYANAN LABORATORIUM

PENANGGUNG JAWAB :
Karumkit RS Bhayangkara Setukpa
 Dokter Spesialis laboratorium
Penanggung Jawab Lab : dr.Elfrida Panggabean ,Sp.Pk
Ka Instalasi : 1. Dr. Elfrida Panggabean, Sp.PK
 Ahli Tehnologi Laboratorium Medis :
Karu : Enur Nurhayati, Amd.AK
ANGGOTA :
1. Rita Kusmiati,Amd.Ak
2. Mia Puspita A,Amd.Ak
3. Ari Wijaya, P,S.Si
4. Yuniar Purnawati,Amd.Ak
5. Ega Prastio,Amd.Ak
6. Roni Ahmad Galyana,Amd.Ak
7. Eha Julaeha

6
 4.2. PROFIL INDIKATOR MUTU LABORATORIUM

Kriteria
No Indikator High High High Mampu Jumlah
Risk Volume Cost Laksana
1 Waktu tunggu hasil 4 2 4 3 13
pemeriksaan
laboratorium
2 Pelaksanaan expertise 3 3 3 3 12
oleh Patologi Klinik
3 Tidak ada kesalahan 5 1 4 4 14
pemberian hasil
pemeriksaan
laboratorium
4 Pasien tidak puas 4 2 4 3 13

4.3. PROFIL INDIKATOR MUTU

4.3.1. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Judul : Waktu Tunggu Hasil pemeriksaan laboratorium

Dimensi mutu : Keselamatan ,keamanan, kenyamanan pasien
Tujuan : Tergambarnya keterlambatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
Definisi : Waktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan hasil
operasional terhitung mulai sampel di laboratorium sampai cetak
hasil yaitu ≤ 120 menit
Frekwensi : Setiap 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis : Setiap 1 bulan
Numerator : Jumlah keterlambatan pelaporan hasil pemeriksaan
Denominator : Jumlah total pasien rawat jalan dan rawat inap yang
periksa laboratorium
Sumber data : Laporan jumlah pasien dari LIS ( Laboratorium
Informasi System )
Standar : ≤ 120 menit sesuai perwal no 19c tahun 2009
Penanggung : Kepala Instalasi Laboratorium
jawab

7
 4.3.2. Pelaksanaan expertise oleh patologi klinik

Judul : Pelaksanaan expertise oleh patologi klinik

Dimensi mutu : Keselamatan, keamanan pasien
Tujuan : Sebagai upaya untuk meminimalkan kesalahan pada
hasil pemeriksaan laboratorium
Definisi : Kegiatan yang dilakukan dokter patologi klinik dalam
operasional pengawasan validitas hasil pemeriksaan yang akan
keluar
Frekwensi : Setiap 1 bulan
pengumpulan
data
Periode : Setiap 1 bulan
analisis
Numerator : Jumlah hasil laboratorium yang sudah ter expertise
Denominator : Jumlah total pasien rawat inap dan rawat jalan yang
periksa laboratorium
Sumber data : Laporan jumlah pasien laboratorium dari LIS
Standar : 80 %
Penanggung : Kepala Instalasi Laboratorium
jawab

4.3.3. Tidak ada kesalahan pemberian hasil pemeriksaan

laboratorium

Judul : Tidak ada kesalahan pemberian hasil pemeriksaan

laboratorium
Dimensi mutu : Keselamatan, keamanan pasien
Tujuan : Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
Definisi : Pelayanan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
operasional kepada pasien
Frekwensi : Setiap 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis : Setiap 1 bulan
Numerator : Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium yang diserahkan
sesuai dengan pasien yang periksa
Denominator : Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium yang di serahkan
Sumber data : Buku expedisi hasil laboratorium
Standar : 100 %
Penanggung : Kepala Instalasi laboratorium
jawab

8
 4.4.4. Kepuasan pelanggan

Judul : Kepuasan pelanggan

Dimensi mutu : Keselamatan, keamanan, kenyamanan pada pasien
Tujuan : Memberikan kenyamanan pada pasien

Definisi : Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh

operasional pelanggan terhadap pelayanan laboratoriu
Frekwensi : Setiap 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis : Setiap 1 bulan
Numerator : Hasil kuisioner yang di sebarkan secara sampling
Denominator : Pasien rawat jalan laboratorium
Sumber data : Kuisioner secara random kepada pasien
Standar : Pasien tidak puas ≤ 20%
Penanggung : Kepala Instalasi Laboratorium
jawab

5. SASARAN

a. Sesuai dengan SMART

b. Tercapai nya target Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratorium
≤ 120 menit 90%
c. Tercapainya target Pelaksanaan Expertisi oleh Patologi Klinik 80%
d. Tercapainya target Tidak Ada Kesalahan Pemberian Hasil
Pemeriksaan Laboratorium 100%
e. Tercapainya target Kepuasan Pelanggan ( Pasien Tidak Puas ≤ 20% )

9
 6. JADWAL PELAKSANAAN

a. Pelaksanaan kegiatan pengumpulan data dilakukan setiap bulan

oleh Tim Mutu Laboratorium.
b. Periode analisis dilakuan setiap bulan oleh Tim Mutu Laboratorium.

NO JUDUL INDIKATOR BULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Waktu tunggu hasil
Pemeriksaan
Laboratorium
2 Pelaksanaan Expertisi
3 Tidak ada kesalahan
pemberian hasil
4 Kepuasan Pelanggan

7. EVALUASI
Evaluasi dari pelaksanaan program ini dilaksanakan secara rutin
yaitu sebulan sekali melalui pertemuan Tim. Sedangkan evaluasi
berkala dilaksanakan setiap tahun. Evaluasi juga dilakukan dengan
check list, observasi, survei dan penyediaan kotak saran. Parameter
yang digunakan dalam evaluasi yaitu antara lain :

a. Tersedianya fasilitas laboratorium dalam keadaan baik dan

standar.
b. Kepatuhan terhadap Standar Prosedur Operasional (SPO).
b. Makin singkatnya respon time.
c. Makin meningkatnya kunjungan laboratorium
d. Makin menurunnya komplain terhadap pelayanan laboratorium

8. LAPORAN
Semua kegiatan dalam program ini dilakukan pencatatan dan
dilaporkan kepada Tim PMKP dan disosialisasikan kepada seluruh staf
dan unit terkait. Pelaporan dilakukan setiap bulan dan setiap tahun atau
sewaktu-waktu bila ada hal-hal khusus.

10