Anda di halaman 1dari 22

PERHIMPUNAN

AHLI MANAJEMEN JAMINAN


DAN ASURANSI KESEHATAN.
INDONESIA FRAUD
(INDONESIAN ASSOCIATION (FR)
OF HEALTH INSURANCE AND MANAGEO CARE)

. KOMISI PENGUJI 11q


$"'- ,':., .. ,.,;.,/ .. '. ""f-,_"';""""""';~~'''' ".:/_.31

UJIAN PERIODE XXI 2010


KAMIS, 15 APRIL 2010
WAKTU: 13.00 - 15.00

/
PER HlM PUN ANA H LIM A NA JEM E N
JAMINAN DAN ASURANSI KESEHATAN INDONESIA

TATA TERTIB UJIAN

1. Peserta yang diperkenankan mengikuti ujian adalah peserta yang terdaftar untuk mata ujian
yang bersangkutan.

2. Peserta ujian yang terlambat lebih dari 30 menit setelah ujian dimulai tidak diperkenankan
mengikuti ujian.

3. Peseta ujian harus menempati tempat duduk yang telah ditentukan oleh panitia pelaksanaan
ujian sebelum memasuki ruang ujian.

4. Peserta ujian harus menggunakan name tag peserta setiap kali mengikuti ujian.

5. Semua buku-buku, diktat dan catatan-catatan lainnya harus diletakkan ditempat. yang
ditentukan <;>lehPengawas Ujian, kecuali alat-alat tulis yang diperlukan untu.1<:mengerjakan
ujian~

6. Peserta ujian tidak diperkenankan menulis komentar-komentar lain pada kertas jawaban.

7. Selama ujian berlangsung, peserta ujian .tidak diperkenankan berkomuniksi dalam bentuk
apapun dengan peserta lain. Ponsel (handphone) dan ; atau pager harus dimatikan.

8. Peserta ujian tidak dibenarkan meninggalkan ruang ujian sebelum lewat satu jam setelah ujian
dimulai, kecuali untuk keperluan mendesak dengan seijin Pengawas Ujian.

9: Peserta ujian tidak diperkenankan makan, minum dan merokok di ruang ujian.

10. Panitia berhak melakukan analisis dan membatalkan nilai bila terdapat indikasi kecurangan ..

11. Semua jenis pelanggaran atas tata tertib ujian akan dicatat oleh Pengawas Ujian. Bagi peserta
ujian yang melanggar tata tertib ujian dapat dikenakan sanksi pelanggaran sebagai berikut.~

a. Tidak diberikan penilaian terhadap kertas jawaban


b~ Dikeluarkan dari ruang ujian dan tidak diperkenankan mengikuti ujian untuk mata ujian
yang bersangkutan.
c. Tidak diperkenankan mengikuti ujian gelar profesi ini untuk waktu yang tidak terbatas

12. Peserta dikatakan lulus dalam ujian ini bila mendapatkan nilai minimal 70% dari jumlah soal
dengan kriteria sebagai berikut :
90 - 100 % Lulus Memuaskan
70- 89 % = Lulus
PER HlM PUN A N° AH LIM ANA JEM E N
JAMINAN DAN ASURANSI KESEHATAN INDONESIA

PETUNJUK MENGERJAKAN SOAL

Bacalah dengan teliti ketentuan-ketentuan dibawah ini sebelum Saudara memulai ujian: OO 0 oO

1, Ujian terdiri dari 75 (tujuh puluh lima) soal yang terdiri dari soal-soal pilihan
berganda dan soal-soal pilihan kombinasi yang harus diselesaikan dalam waktu 120
menit

2. Setiap soal mempunyai 4 (empat) jawaban dimana hanya 1 (satu) jawaban yang benar.

3.0 Berilah tanda silang pada LEMBAR JAWABAN, jawaban yang Saudara anggap
benar. Jika Saudara telah menentukan jawaban dan kemudian ingin merubahnya
dengan jawaban yang lain, maka coretlah jawaban yang salah dan beri tanda silang
pada jawaban yang baru.

4. Contoh menjawab soal-soal:

1. Pertanyaan: Ibu kota negara Indonesia adalah :


A. Surabaya
B. Jakarta
oC. Pontianak
D. Bandung

Jawaban yang benar adalah (B), maka huruf "B" dalam LEMBAR JAWABAN
diberi tanda silang, seperti contoh dibawah ini :

A C D

Jika ingin mengganti jawaban yang salah maka lakukan seperti contoh dibawah
1m:

A C
x
5. Jika semua soal ujian dijawab benar, nilainya adalah 100 (seratus),jawaban yang salah
mendapat nilai 0 (nol) 0 0
. .

Ujian Profesi PAMJ AKI

FRAUD
(FR) .
BAGIAN PERTAMA
PERTANYAAN PILIHAN GANDA

Masing-masing pertanyaan mempunyai empat kemungkinan jaw~ban A, B,


C danD .
. Dalam setiap kasus, pilihlah jawaban yang paling benar.

Contoh:

Ibu kota Indonesia adalah :

A. Sampit
B. Jakarta
C. Sampang
D. Banda Aceh

• Soal diatas jawabannya adalah : B. Jakarta


.Fraud Asurdnsi Kesehatan

1. RedFlag merupakan tanda kemungkinan terjadinya kecurangan yang membutuhkan investigasi


lebih lanjut, KECUALI :

A. Tanggal pelayanan tampak diubah.


B. Harga pelayanan relatif sesuai dengan skedul tarif
C. Tagihan jasa rutin pada hari libur
D. Tampak adanya ketik ulang atau penghapusan pada kwitansi.

2 .. Jika seorang agen asuransi berjanji bahwa akan memberikan nilai tunai yang besarnya lebih
besar dari premi yang telah dibayar pada tahun pertama untuk polis asuransi kesehatan maupun
jiwa. Janji tersebut termasuk .

A. Abuse
B. Upaya penjualan yang diperbolehkan dalam asuransi.
C. Menyalahi kode etik
D. Fraud

3. NHCAA mendefinisikan kecurangan pelayanan kesehatan sebagai berikut:

A. Kesengajaan melakukan kesalahan atau memberikan keterangan yang salah oleh seseorang
atau entitas yang mengetahui hal itu dan menghasilkan sejumlah manfaat kepada individu
dan negara.
B. Ketidak sengajaan melakukan kesalahan atau memberi keterangan yang salah oleh
seseorang atau entitas yang tidak mengetahui hal itu dan menghasilkan manfaat bagi
seseorang maupun entitas.
C. Kesengajaan melakukan kesalahan atau memberikan keterangan yang salah oleh seseorang
atau entitas yang mengetahui ..hal. itu dan menghasilkan sejumlah kerugian kepada
individu, entitas atau pihak lain.
D. Kesengajaan melakukan kesalahan atau memberikan keterangan yang salah oleh seseorang
atau entitas yang mengetahui hal itu dan menghasilkan sejumlah manfaat yang tidak legal
kepada individu, entitas atau pihak lain .

4. Bentuk utama fraud yang terdeteksi dilakukan konsumen adalah :

A. Memberikan keterangan palsu pada saat aplikasi, pemalsuan klaim dan kesalahan
pencatatan pekerjaan
B. Menghilangkan koasuransi.
C. Memalsukan umur, memperkecil koasuransi dan memalsukan klaim.
D. Memalsukan jenis pekerjaan, memalsukan tandatangan dan memalsukan jenis penyakit

5. Usaha curang untuk mendapatkan jaminan asuransi, yang sebenarnya tidak menjadi haknya
adalah kecurangan dalam bentuk:

A. Koasuransi.
B. Klaim.
C. Eligibilitas
D. Aplikasi.

Ujian Profesional Pamjaki Periode XX1 1 April 2010


'. ~
.• .~: ':.
. Fraud Asurdrisi Kesehatan

6. Underutilisasi (underutilization) adalah:

A. Menahan pengobatan atau testing yang seharusnya secara medis dibutuhkan


B. Pasien diminta membayar dua kali lipat dari harga umum.
C. Pasien diberikan resep yang berlebihan sehingga memberikan keunturtgan bagi apotik.
D. Pasien diberikan obat yang termurah.

7. Perusahaan-perusahaan asuransi umumnya menentukan kebutuhan personel untuk program


aktivitas anti fraud berdasarkan atas:

A. Jumlah peserta, jumlah premi dan jumlah agen.


B. Jumlah premi, jumlah klaim dan jumlah kasus.
C. Jumlah kasus, jumlah rujukanfraud dan analisis biaya manfaat. .
D. Jumlah klaim dan jumlah masalah serta jumlah broker.

8. Unit Penyidikan Spesial - UPS (Special Investigative Unit - SIU) adalah struktur organisasi
pada perusahaan asuransi yang tugas utamanya untuk:

.A. Me-review seluruh klaim dari PPK


B. Mencatat PPK yang terindikasi melakukan kecurangan
C. Menyelidiki klaim yang diragukan
D. Melaporkan semua kecurangan klaim ke kantor polisi.

9. Transaksi Pemrosesan Data Elektronik - PDE (Electronic Data Interchange - EDI) semakin
meningkat pada industri asuransi kesehatan. Manfaat PDE antara lain: '

A. Cocok untuk semua bentuk formulir klaim.


B. Memudahkan peneliti klaim jika ada kesalahan pengetikan pada formulir klaim.
C. Biaya administrasi dapat lebih murah
D. Tidak lagi memerlukan operator untuk entry data.

10. Kelemahan plikro film:

A. Sulit dalam penyimpanan karena memerlukan kondisi khusus.


B. Waktu penyimpanan terbatas.
C. Memerlukan ruang yang cukup kecil dibandingfile data komputer.
D. Tidak dapat membedakan warna dokumen

11. Co-payment dan deductible dimaksudkan untuk:

A. Mencegah terjadi uilderutilisasi.


B. mendapatkan keuntungan bagi perusahaan.
C. Memastikan peserta mendapat keuntungan sebesar co-pay atau deductible yang berlaku
baginya.
D. Mencegah overutilisasi pelayanan medis

Ujian Profesional Pamjaki Periode XXl 2 April 2010


}raud Asurd,r1siKesehatan

12. Suatu fakta yang ditemukan dari hasil survey HIAA adalah sebagian besar kasus kecurangan
yang diinvestigasi oleh perusahaan:

A. Tidak diteruskan kepada lembaga yang berwenang


B. Diteruskan kepada lembaga yang berwenang.
C. Diteruskan ke perpustakaan.
D. Diberikan kenaikan pangkat insentif kepada personil perusahaan yang menemukan
kecurangan.

13. Komisi Perdagangan Federal - KPF (Federal Trade Commission - FTC) di Amerika Serikat
mempunyai aktivitas yang luas, akhir-akhir ini KPF memusatkan perhatiannya kepada skema
kecurangan'yang ditujukan kepada:

A. Penyelidikan kecurangan pelayanan kesehatan kriminal.


B. Perusahaan asuransi swasta.
C. Perusahaan asuransi asing.
D. Perusahaan umum milik negara.

14. Pada tahun 1975 Program Medicare di Amerika dikelola oleh:

A. NAIC dan HHS.


B. HCFA
C. CHAMPUS.
D. NAIC.

15. PPK yang berpartisipasi pada program Medicare dan Medicaid di Amerika bersifat:

A. Sukarela'
B. TPA (Third Party Administration).
C. Wajib.
D. Sementara.

16. Pada tahun 1977, Kongres Amerika mengaktifkan Amendemen Anti Kecurangan dan
penyalahgunaan Medicare dan Medicaid . Aspek yang bermakna dari amandemen tersebut
adalah penyediaan dana kepada negara bagian untuk mengembangkan :

A. Pendapatan dan kekayaan.


B. Anti virus.
C. Unit control kecurangan Medicaid
D. Sistem pengendalian morbiditas.

17. Surveillance and Utilization Review Subsystem (SURS) adalah sub-komponen dari Medicaid
Management Information Systems (MMIS) yang merupakan sistem komputer untuk identifikasi:

a. Penyakit kronis.
b. Deviasi bentuk tagihan (billing patterns)
c. Kecurangan Utilization Review.
d. Kriminalisasi MIS.

Ujian Profesional Pamjaki Periode XXl 3 Aprtl20lO


.. ,':',:

Fraud Asuransi Kesehatan


.',
"

ji
.•
(

18. Kantor Generallnspektor - KGI (Office of Inspector General - OIG) mempunyai tiga divisi
yaitu:

A. Kantor pencegahan kecurangan, hukuman kecurangan dan kantor audit.


B. Penelitian, penyelidikan dan kantor audit.
C. Kantor jasa audit, kantor evaluasi dan inspeksi serta kantor investigasi
D. Klinik umum,klinik mata dan t.elinga.

19. Di bawah Undang-Undang McCarran-Ferguson 1945, negara bagian merupakan pengatur


utama bisnis asuransi. Setiap elemen asuransi diatur oleh negara bagian bekerja sama dengan:

A. NAIC
B. Commercial Bribery Institute.
C. KGI.
D. HCFA.

20. Di bawah peraturan kecurangan via pos federal, ada komponen yang harus dipenuhi untuk
mendukung dilanggarnya kecurangan via pos yaitu:

A. DiketemUkanya pada audit redflag.


B. Terdeteksi pada instrumen otomatis.
C. Skema kecurangan dan menggunakan pos
D. Skema kecurangan yang dilakukan pekerja pos.

21. Cakupan Peraturan anti-kickback:

A. Terbatas pada Rumah Sakit pemerintah.


B. Terbatas pada penyelenggara kesehatan yang sedang dalam investigasi.
C. Tidak terbatas pada traditional type kickback
D. Terbatas pada program Medicaid.

22. Dasar dari program pendeteksian kecurangan pelayanan kesehatan adalah:

A. Adanya asumsi bahwa sebagian besar dari kecurangan tidak terdeteksi


B. Kecurangan melibatkan oknum penegak hukum.
C. Para pelaku kecurangan tidak kooperatif.
D. Biaya pengadilan mahal.

23. Catatan keuangan dapat sangat berguna untuk penyelidik jika ia mencoba membuktikan
kecurangan dengan:

A. Mengikuti aliran uang yang terj adi


B. Mengikuti arah pergerakan pasien.
C. Pembuktian terbalik.
D. Mendengarkan para saksi.

Ujian Profesional Pamjaki Periode XXI 4 April 2010


.•.. ,\
Fraud Asuransi Kesehatan

24. Surveilans adalah suatu teknik investigasi yang baik yang dapat digunakan :

A. Bila interview telah cukup menyediakan informasi yang diperlukan.


B. Ada dokumentasi yang tersedia.
C. Bila komunikasi elektronik tidak tersedia.
D. Bila tidak ada dokumentasi yang tersedia

25. Surveilans dapat dilakukan secara fisik maupun elektronik. Surveilans secara fisik adalah:

A. Aktivitas observasi dari pemeriksa


B. Melalui telepon.
C. Korespondensi tertulis.
D. Melalui email.

26. Sebagai bagian dari program anti kecurangan, asuransi harus menyesuaikan dengan pedoman
asosiasi anti kecurangan kesehatan nasional, KECUALI :,

A. Jangan distribusikan informasi yang anda ketahui atau diduga salah.


B. Jangan buat keputusan klaim secara independen tetapi harus berkaitan dengan perusahaan
asuransi .lainnya
C. Hindari teknik penyelidikan yang menyalah gunakan atau yang diperkirakan tidak dapat
memperoleh informasi yang penting. .
D. Lakukan penyelidikan anda dengan niat baik dan tanpa kebencian.

27. Unit penyelidikan khusus industri dan unit anti kecurangan kini secara rutin dapat memantau
perilaku penyelenggara pelayanan dan pasien selama periode waktu yang panjang untuk:

A. Mengetahui kolusi antara sejumlah penyelenggara pelayanan dengan pasien yang sama.
B. Mendeteksi Kolusi antara sejumlah pasien dengan penyelenggara yang sama.
C. Menentukan pola-pola perubahan, perkembangan hubungan,dan perilaku lainnya yang
bagaimanapun belum dapat diketahui melalui analisa dengan komputer.
D. Mengetahui apabila pelayanan duplikasi dilakukan untuk sejumlah pasien pada fasilitas
..yang sama dan tanggal pelayanan yang sama.

28. Suatu bentuk hitungari yang digunakan untuk mengembangkan program-program yang dapat
menunjukkan cara-cara manusia memecahkan masalah, belajar dari pengalaman, dan
membangun inferensi yang masuk akal dari informasi yang tidak lengkap. Hal tersebut terkenal
dengan:

A. Interaksi langsung di.tempat kejadian.


B. Kecerdasan tiruan
C. Logika teka-teki.
D. Analisa keterkaitan.

Ujian Profesional Pamjaki Periode XXJ 5 April 2010


• Fraud Asurbhsi Kesehatan

29. Analisa keterkaitan adalah :

A. Suatu alat visual yang memungkinkan seseorang untuk membuka, menganalisa dan
menggambarkan pola-pola interaksi di antara individu dan kelompok-kelompok. Pola-pola
ini diperlihatkan dengan menghubungkan diagram-diagram atau bentuk-bentuk dua
dimensi yang menggambarkan hubungan
B. Suatu bentuk logika yang digunakan dalam expert system dan aplikasi kecerdasan tiruan
yang.memprosses data dengan cara memantau secara sangat detil kelainan dalam perilaku
tertentu.
C. Suatu bentuk hitungan yang digunakan untuk menggembangkan program-program yang
dapat menunjukkan cara-cara manusia memecahkan masalah, belajar dari pengalaman.
D. Suatu tipe kecerdasan semu yang dimaksud untuk menstimulasi cara kan dimana .otak
memproses informasi, belajar dan mengingat.

30. Cara sederhana yang membuat integrasi database penting antara lain adalah :

A. Mampu mengikuti arus keuangan pembayaran klaim asuransi kesehatan.


B. Arus pelayanan dapat terdeteksi dengan sempurna sehingga dapat meningkatan pelayanan
kesehatan.
C. Mampu membandingkan alamat setiap pembayaran klaim kepada setiap orang dengan
database pegawai perusahaan itu sendiri .
D. Mampu meningkatkan keuntungan sesuai dengan target perusahaan.

31. Sebagian besar sistem pelayanan terkendali (managed care) mempunyai ciri-ciri antara lain:

A. Pembatasan pelayanan pada Dokter spesialis.


B. Pengarahan bagi pasien agar memilih provider yang bermutu dan efisien.
C. Tidak menjamin pelayanan kesehatan biaya tinggi misalnya operasi jantung, haemodialisa.
D. Cenderung memiliki pembayaran secarafee for service kepada provider.

32. Berhadapan dengan tekanan keuangan dan administrasi dari organisasi pelayanan terkendali
sebagian penyelenggara tergoda untuk melakukan kecurangan dan penyalahgunaan, jumlah
mereka kira-kira hanya : . . .

A. 2 sampai 5 persen
B. 5 sampai 10 persen.
C. 10 sampai 15 persen.
D. 15 sampai 20 persen.

33. Pihak pembayar rentan terhadap kecurangan, hal ini disebabkan :

A. Para penyelenggara pelayanan kesehatan kebanyakan mengetahui kelemahan pihak


pembayar.
B. Pihak pembayar berasumsi bahwa penyelenggara yang telah dikredensialisasi oleh
organisasi pelayanan terkendali tidak akan melakukan kecurangan
C. Pihak pembayar tidak memiliki sistem kontrol kecurangan.
D. Kebanyakan konsumen sengaja menjadi peserta asuransi dengan maksud untuk dapat
melakukan kecurangan. ' . '.

Ujian Profesional Patnjaki Periode XXJ 6 April 2010


"Fraud AsurdliSi Kesehatan
",

34. Agar mampu secara efektif mengidentifikasi penyelenggara/provider yang curang maka proses
yang paling penting dalam kredensialisasi yaitu :

A. Pemeriksaan dokumen penyelenggara untuk melihat apakah setiap keluhan terhadap


penyelenggara telah dicatat.
B. Pemeriksaan apakah penyelenggara dikenakan sangsi oleh Medicare dan Medicaid.
C. Pemeriksaan latar belakang apakah setiap komplain dan dugaan kejahatan cenderung
diarahkan kepada penyelenggara.
D. Suatu analisa pola praktek penyelenggara

35. Preferred Provider Organization (PPO) adalah:

A., Suatu ciri program pelayanan kesehatan yang tidak memberikan kebebasan kepada peserta '
program untuk memilih sendiri penyelenggara pelayanan kesehatan.
B. Suatu ciri program pelayanan kesehatan dimana penyelenggara tertentu setuju untuk diberi
penggantian biaya dengan potongan (discount) untuk pelayanan bagi peserta program
C. Suatu tipe program pelayanan terkendali yang mengkombinasikan jaringan penyelenggara
pelayanan dengan rumah sakit dalam rangka memberikan pelayanan medik dan rumah
sakit sekaligus bagi anggota HMO.
D. Suatu tipe program yang menggunakan asosiasi dokter spesialis.

36. Pada program HMO terbuka:

A. Anggota diperbolehkan menggunakan yang bukan jaringan dengan sedikit cost sharing
B. Anggota hanya ditanggung jika menggunakan jaringan penyelenggara.
C. Jika 'anggota menggunakan penyelenggara yang bukan jaringan' akan dikenakan cost
sharing yang tinggi
D. Bagi anggota yang menggunakan penyelenggara jaringan atau di luar jaringan akan
mendapatkan benefit yang sama.

37. Tipe kontrol biaya yang dirancang untuk membantu mengelola pelayanan dan biaya mencakup,
KECUALI:

A. Penilaian penggunaan sebelum dan sesudah pelayanan.


B. Otorisasi sebelum pelayanan.
C. Anjuran mempertimbangkan pendapat dokter kedua.
D. Pembatasan hari rawat yang ketat

38. Pada HMO model staf, risiko keuangan ditanggung oleh:

A. HMO dan dokter sama besarnya.


B. HMO saja.
C. Sebagian besar oleh HMO
D. Sebagian kecil oleh HMO.

Ujian Profesional Pamjaki Periode XXJ 7 April 2010


vo." .'

LFraud Asurbnsi Kesehatan

39. HMO model kelompok biasanya membayar praktek kelompok dengan cara:

A. Kapitasi kepada anggota kelompok.


B. Fee for service kepada anggota kelompok.
C. Kapitasi atau fee for service atau kombinasi keduanya kepada praktek kelompok
D. Discountedfee kepada praktek kelompok.

40. HMO model IPA bagi pasien seolah-olah. mirip program asuransi .ganti rugI tradisional, .
perbedaan yang paling nyata bagi pasien adalah:

A. Kompensasi dokter sam jika melayani pasien yang bukan pasien HMO.
B. Dokter selalu mengetahui apakah pasien yang dilayaninya pasien HMO atau bukan.
C. Spesialis diberi penggantian menurut program hanya apabila dokter umum merujuk
mereka kepada spesialis
D. Dokter lebih suka melayani pasien HMO.

41. Kemampuan industri asuransi untuk mendeteksi kecurangan banyak tergantung pada:

A. Tenaga manusia dalam memproses klaim


B. Program Managed Care.
C. Peserta.
D. Dokter perusahaan asuransi.

42. Jika organisasi pelayanan terkendali memberikan insentif keuangan yang kuat bagi pasien
untuk menggunakan penyelenggara jaringan, maka sistem menjadi rentan terhadap
penyelenggara untuk menyuap atau tidak mewakili kredensialitasnya bagi jaringan. Potensi
suap menyuap atau ketidakjujuran meningkat apabila:

A. Jaringan kecil atau ekslusif dan potensi jumlah pasien tinggi


B. Jaringan kecil atau ekslusif dan potensi jumlah pasien rendah.
C. Jaringan luas dan potensi jumlah pasien rendah.
D. Jaringan luas dan potensi jumlah pasien tinggi.

43. Tantangan dalam mengidentifikasi dan menghentikan kecurangan dalam pelayanan terkendali
.' antara lain adalah:

A. Melakukan kecurangan kontrak dan subkontrak manajemen penyelanggara.


B. Melakukan kecurangan dengan cara berkolusi dengan pesaing.
C. Menyampaikan laporan yang salah mengenai status keuangan organisasi.
D. Memahami struktur keuangan organisasi untuk mengetahui dibagian mana yang rentan
kecurangan'

44. Indikator potensi kecurangan yang dapat muncul dalam pola-pola praktis penyelenggara antara .
lain adalah:

A. Menyampaikan klaim untuk pelayanan yang diberikan.


B. . Lokasi dekat dengan populasi pasien.
C. Suatu penyelenggara secara tetap menghapuskan copayment dan deductible.
D. Mendaftarkan orang yang berhak.

Ujian Profesional Pamjaki Periode XXI 8 April 20/0


"Fraud Asur~Jzsi Kesehatan
,"

45. Untuk melawan bentuk-bentuk kecurangan yang baru, pembayaran harus mengadopsi tipe
teknik baru seperti:

A. Teknologi yang dapat menangkap dan menganalisa data praktis


B. Menolak hadiah dari peserta.
e. Pola rujukan PPK yang harus dikaji secara terus-menerus.
D. Berusaha sehingga terhindar dari risiko kesalahan praktek.

46. Manfaat yang nyata dari peran Electronic Data Interchange (EDI) adalah :

A. Dapat menghilangkan praktek kecurangan.


B. Penyelenggara tidak dapatlagi menyampaikan klaim palsu.
e. Konsumen tidak dapat menyampaikan data yang salah pada formulir aplikasi.
D. Memberikan keuntungan antara lain mutu, kecepatan dan hemat biaya administratif

47. Drg. David menambal gigi peserta, tetapi menagih klaim sebagian perawatan syaraf gigi dengan
biaya tindakan yang jauh lebih mahal dari penambalan gigi. Apakah jenis fraud PPK ini?

A. Fraud dengan kuitansi pelayanan.


B. Upcoding
e. Fraud diagnosa.
D. Unbundling.

48. Organisasi di Amerika Serikat yang pertama mempublikasikan standar dan pedoman pedoman
pertama EDI (Electronic Data Interchange) yaitu:

A. Pemerintahan federal dan Blue Cross dan Blue Shield.


B. Data Interchange Standard Association (DISA).
e. NAIe (National Association of Insurance Commissioners).
D. ANSI ASe X12 (American National Standard Institute Accredited Standard Committe
n~ "
49. Kunci bagi EDI adalah penggunaan standar elektronik yang memungkinkan informasi
dipertukarkan antar perangkat lunak komputer dari berbagai organisasi:

A. Dengan syarat harus mempunyai sistem yang sama.


B. Tak tergantung perangkat keras atau lunak apa yang melandasinya
C. Asal ada kesepakatan antar organisasi.
D. Asal ada kesamaan antar perangkat lunak.

50. Banyak ahli berspekulasi bahwa jika"pembayar pelayanan kesehatan menggunakan EDI tanpa
kontrol, kecurangan akan meningkat sebanyak :

A. 10%.
B. 25%
e. 50%.
D. 60%.

Ujian Profesional Pamjaki Periode XXI 9 April 2010


"Fraud Asur~nsi Kesehatan
2

51. Setiap pihak yang berhubungan dengan klaim harus mempunyai cara yang meyakinkan bahwa
transaksi yang diterimanya dari pihak lain sah dan benar. Untunglah, ada teknologi dan
prosedur yang tersedia yang memberikan
.
mekanisme verifikasi
..
yang 4apat dipercaya termasuk
hal-hal berikut, KECUALI.:

A. Uraian data dan penggunanaan dan konfirmasi password yang sahih..


B. Data kekayaan dan daftar riwayat hidup
C. Tanda tangan digital dan kode pesan yang otentik.
D. Kombinasi identifikasi pemakai dan berbagai pemeriksaan lapangan.

52. Penyelidikan mengenai kecurangan pelayanan kesehatan melibatkan banyak isu hukum.
Pemahaman isu hukum akan sangat membantu kegiatan penyelidikan agar berjalan lancar
dalam batasan hukum yang berlaku, Sasarannya adalah: .

A. Memaksimalkan dampak kegiatan anti kecurangan seraya mengurangi sekecil mungkin


risiko hukum sebagai akibat pelaksanaan penyelidikan kecurangan secara agresif
B. Agar para pelaku kecurangan dipenjara.
C. Pihak pembayar memperoleh ganti rugi dari pelaku kecurangan.
D. Meminimalkan dampak kegiatan anti kecurangan seraya memperbesar resiko hukum
sebagai akibat pelaksanaan penyelidikan kecurangan secara agresif.

53. Sebagai akibat dari maraknya kecurangan dalam pelayanan kesehatan salah satu pertanyaan
yang harus dijawab dalam penanganan klaim dimasa datang, KECUALI:

A. Dapatkah perusahaan asuransi berharap menemukan skema lain yang sama?


B. Apakah perilaku berlanjut dengan penyelenggara pelayanan ini?
C. Seberapa ekstensif dampak keuangan secara menyeluruh itu dalam skema?
D. Apakah masih diperlukan isyu hukum yang baru karena yang saat ini berlaku sudah tidak
memiliki kekuatan lagi?

54. Banyak negara bagian Amerika mensyaratkan perusahaan asuransi untuk mengembangkan
sisitem peringatan pada formulir klaim. Salah satu contohnya adalah berbunyi sebagai berikut :

A. Seseorang yang mengajukan pemohonan klaim dengan maksud berlaku curang 'atau
membantu dalam melakukan maksud curang dalam asuransi bersalah telah melakukan
kejahatan
B. Seseorang yang melakukan kecurangan dalam klaim asuransi dapat dihukum seumur
hidup.
C. Seseorang yang melakukan kecurangan akan berakibat satu keluarga akan ditolak menjadi
peserta asuransi.
D. Seseorang yang melakukan kecurangan dapat mengalami penurunan reputasi dan
mengalami kerugian yang lebih besar.

Ujian Profesional Pamjaki Periode XXI 10 April 2010


~raudAsurJhsiKesehatan
I
55. Meskipun penyelidikan mengenai kecurangan asuransi adalah penting, namun sebagian
perusahaan asuransi enggan untuk menemukan kecurangan, karena:

A. Kuatir dengan liabilitas hukum


B. Memerlukan biaya yang besar.
C. Tidak mempunyai waktu untuk mengurusnya.
D. Takut diketahui oleh masyarakat secara umum.

56. Ada beberapa unsur dasar dalam definisi hukum mengenai defamasiyaitu :

A. Menyelidiki dan mengidentifikasi peserta yang melakukan kecurangan klaim.


B. Melakukan tuntutan/litigasi pada organisasi PPK atau peserta yang melakukan fraud.
C. Publikasi informasi, merugikan orang yang menganggap dirinya. dicemarkan, informasi
yang disebarkan keliru dan orang yang menerbitkan informasi tahu atau seharusnya tahu
bahwa informasi itu salah
D. Cenderung merugikan subyek yang diungkapkan sehingga merendahkan martabatnya
dalam masyarakat atau mengakibatkan pihak ketiga mengundurkan diri berurusan
dengannya.

57. Fakta yang penting bagi pengambilan keputusan asuransi disabilitas kumpulan secara umum
~~ .
A. Jenis bisnis atau industri, lingkungan, karakter para pemimpin perurahaan serta
keutnungan perusahaan berturut-turut selama 3 tahun terakhir.
B. Jumlah kekayaan perusahaan, keuntungan 3 tahun terakhir dan jenis bisnis.
C. Pengalaman klaim disabilitas pada masa lampau, jumlah pegawai penuh waktu, pekerjaan
dan gaji dan jenis bisnis
D. Tingkat kesehatan dan kelancaran bisnis, jumlah pegawai, pekerjaan dan gaji serta
perkembangan jumlah nasabah selama tiga tahun terakhir.

58. Dalam perusahaan tertutup, bisnis yang dilakukan sendiri, pemilik perusahaan bisa melakukan
kecurangan dengan tujuan memperbesar manfaat asuransi disabilitas dengan cara:

A. Menggelembungkan penghasilan sebelum terjadinya disabilitas dan mengurangi atau


menyembunyikan penghasilan bisnis pasca disabilitas . .
B. Menggelembungkan penghasilan dari hasil usaha dan mencari premi yang murah.
C. Jumlah anggota keluarga diberbesar agar peluang klaim disabilitas menjadi besar.
D. Kondisi perusahaan tempat pemohon bekerja diperindah agar kelihatan bonafide.

59. Hukum yang menyediakan berbagai alat untuk mengembalikan dana ya.'1g hilang akibat
kecurangan klaim dikenal sebagai:

A. RICO Act
B. ERISA Act.
C. Insurance Fraud Prevention Act.
D. HMOAct.

Ujian Profesional Pamjaki Periode XXJ 11 April 2010


,
'Fraud Asurqnsi Kesehatan
t
60. Metode pengklasifikasian individu yang akan di-interview dalam melakukan. investigasi
kecurangan, adalah sebagai berikut KECUALI:

A. Pelapor kecurangan.
B. Korban kecurangan.
C. Pelaku kecurangan.
D. Pengamat/pemerhati kecurangan.

Ujian Profesional Pamjaki Periode XX1 12 April 2010

L'-----
-Fraud Asuransi Kesehatan
ti- •

61. Bentuk utama dari kecurangan PPK yang terdeteksi sebagai berikut :

I. Penagihan jasa yang tidak diberikan.


II. Kecurangan diagnose atau tanggal.
111. Pemalsuan klaim.

Jawaban yang BENAR adalah :

A. I dan II
B. I dan 111.
C. II dan III.
D. I, II dan 111.

62. Sejumlah tujuan yang perlu dipertimbangkan dalam mengembangkan unit anti kecurangan
antara lain adalah : .

I. Mempunyai penyidik yang berpengetahuan dan yakin mereka ~engerti tanggung jawab
dan misi mereka.
II. Menetapkan prosedur yang jelas, termasuk persyaratan laporan dan garda pengaman
internal.
111. Melakukan kajian hasil dan memberikan nilai bagi penyelenggara pelayanan.

Jawaban yang BENAR adalah :

A. I dan II
B. I dan 111.
C. II dan 111.
D. I, II dan 111.

63. Banyak hukum negara bagian AS yang mewajibkan perusahaan memenuhi persyaratan anti
kecurangan. Hukum negara bagian mewajibkan perusahaan antara lain untuk :

I. Pemeriksaan dengan X- Rays yang dilakukan sebelum tanggal pelayanan medis.


II. Menciptakan dan menyampaikan rencana anti kecurangan kepada komisi asuransi.
111. Mendirikan unit investigasi khusus di perusahaan.

Jawaban yang BENAR adalah :

A. I dan II
B. I dan 111.
C. II dan 111.
D. I, II dan 111.

Ujian Profesional Pamjaki Periode XXI 13 April 2010


';" .

• Fraud Asurdiilsi
,'
Kesehatan '.
I,'

64. Berikut adalah redflag sebagai tanda dibutuhkannya investigasi lanjut: .

I. Tanggal service tampak diubah a,tau "fabrieated".


II. Berulangnya penggunaan obat adiktif.
111. Multiple' resep dokter.

Jawaban yang BENAR adalah :

A. I dan II.
B. I dan 111.
C. II dan 111.
D. I, II dan 111.

65. Sejumlah informasi yang mengandung berkas pemantauan prilaku PPK antara lain sebagai
berikut:

I. Nama PPK, keahlian PPK,partisipasi program dan praktek spesialis.


II. Hak istimewa Rumah Sakit dan informasi perijinan profesional.
111. Informasi kedisiplinan dan pendaftaran ulang.

Jawaban yang BENAR adalah:

A. I dan II.
B. I dan 111.
. C. II dan 111.
D. I, II dan 111.

66. Tindakan PPK berikut ini merupakan indikasi adanya kecurangan provider:

I. Secara pasif tidak melakukan apa-apa dalam penanganan klaim-klaim.


II. PPK memberikan informasi yang berlebih secara sukarela dari yang diminta
111. Mengancam tindakan legal.

Jawaban yang BENAR adalah :

A. I dan II.
B. I dan 111.
C. II dan 111.
D. I, II dan 111.

Ujian Profesional Pamjaki Periode XXI 14 April 2010


.•.Fraud Asur6izsi
, , Kesehatan
..
67. 'Bukti harus didokumentasi apakah di dalam kontainer (kotak) bukti, atau pada formulir bukti
yang ditempelkan pada kontainer bukti . Pendokumentasian harus dilakukan antara lain sebagai
berikut:

I. Nama-nama orang berpengaruh yang melakukan kecurangan kontrak.


II. Tanggal bukti dikumpulkan dan lokasi dimana artikel diketemukan.
111. Deskripsi artikel dan nomor, serta nama penyelidik atau inisial dan nomor kasus.

Jawaban yang BENARadalah :

A. I dan II.
B. I dan 111.
C. II dan 111.
D. I, II dan 111.

68. Dalam upaya mengembangkan dukungan teknologi maju untuk mendeteksi kecurangan,
diperlukan tipe dukungan otomatis yang canggih antara lain:

I. Mengungkapkan pola-pola perilaku dan kecenderungan selama periode lama.


II. Memperioritaskan kasus-kasus sehingga penyelidikan tidak mubazir.
111. Memungkinkan analisa yang mampu menunjukkan secara detil. hubungan kompleks,
kolusi, dan kegiatan jaringan.

Jawaban yang BENAR adalah :

A. I dan II.
B. I dan 111.
C. II dan 111.
D. I, II dan 111.

69. Contoh-contoh kegiatan kecurangan yang rentan terjadi pada sistem pembayaran kapitasi
kepada pelayanan primer antara lain :

I. Pasien tidak dilayani sebagaimana mestinya agar keuntungan meningkat.


II. Membatasi jam kerja secara tidak menyenangkan dan/atau membatasi lokasi sehingga
pasien enggan minta pelayanan.
111. Menerima kickbacks dalam rangka merujuk pasien ke spesialis tertentu yang memberikan
pelayanan atas dasar fee for service.

Jawaban yang BENAR adalah :

A. I dan II.
B. I dan 111.
C. II dan 111.
D. I, II dan 111.

Ujian Profesional Pamjaki Periode XXJ 15 April 2010


.Fraud Asur~thi Kesehatan

. 70. Sejumlah keluhan timbul akibat potensi EDI dalam meningkatkan kecurangan dalam sistem
I. pelayanan terkendali (managed care), alasan dibalik keluhan itu meliputi hal-hal:

I. Karena EDI tidak menghasilkaI\ bekas dalam bentuk kertas, transaksimenjadi tanpa wujud
Sebagian orang menganggapnya sebagai permainan komputer ketimbang kejahatan.
II. Ketika kehadiran EDI semakin populer, semakin besar. populasi yang mengajukan klaim,
semakin kuat kontrol terhadap siapa saja yang mengajukan klaim.
IIl. Transaksi akan dilengkapi dengan cepat,. memberikan kesempatan bagi penjahat untuk
mengatur strategi terhadap penyelenggara, mengatur klaim curang dan bergerak cepat

Jawaban yang BENAR adalah :

A. I dan II.
B. I dan III.
C. II dan IIl.
D. I, II dan III.

71. Pada penerapan sistem EDI, semua pihak yang berhubungan dengan klaim harus mempunyai
cara meyakinkan bahwa transaksi yang diterimanya dari pihak lain sah dan akurat. Untwignya
sudah ada teknologi yang memberikan mekanisme verifikasi yang dapat dipercaya termasuk:

I. Uraian data.
II. Tandatangan digital.
IIl. Berbagai pemeriksaan lapangan.

Jawaban yang BENAR adalah :

A. I dan II.
B. I dan III.
o C. II dan IIl.
D. I, II dan IIl.

72. Di Amerika Serikat banyak negara bagian mensyaratkan asuransi untuk mengembangkan sistem
pe,ringatan anti kecurangan pada formulir klaim dan .permohonan untuk mengingatkan
pemegang polis dan penyelenggara bahwasanya kecurangan adalah melanggar hukum :

I. Pemyataan tersebut menunjukkan bahwa kecurangan adalah melanggar hukum dan akan
diusut tuntas baik oleh pihak asuransi maupun pemerintah.
II. Setiap negara bagian di Amerika diharuskan memiliki format yang sama pada formulir
perusahaan asuransi dimanapun.
IIl. Di negara bagian Minnesota mensyaratkan pencantuman peringatan di formulir klaim:
"Seseorang yang mengajukan permohonan klaim dengan maksud berlaku curang atau
membanttu dalam melakukan maksud curang dalam asuransi telah melakukan kejahatan".

Jawaban yang BENAR adalah:

A. I dan II.
B. I dan IIl.
C. II dan IIl.
D. I, II danIII.
Ujian Profesional Pamjaki Periode XXl 16 April 20/0
.i
- . ~ t.

• FraudAsuthtzsi Kesehatan
".'
,

73. Beberapa macam tindakan yang dapat dianggap melanggar hak pribadi:

I. Menyingkirkan atau mengucilkan orang lain secara fisik.


II. Menyama'-nyamakan seseorang dengan perilaku buruk dan jahat.
111. Tidak pernah melakukan tegur sapa.

Jawaban yang BENAR adalah :

A. I dan II.
B. I dan 111.
C. II dan 111.
D. I, II dan 111.

74. Dalam permohonan untuk mendapatkan polis asuransi disabilitas perorangan, pada umunya ada .
beberapa kriteria informasi yang berkaitan dengan calon yang merupakan bahan dan penting
bagi pengambilan keputusan asuransi : .

I. Kondisi kesehatan dan riwayatnya, pekerjaan dan usia.


II. Penghasilan dari pekerjaannya dan pertanggungan disabilitas yang telah dimiliknya.
111. Jumlah kekayaan yang telah dimiliknya.

Jawaban yang BENAR adalah :

A.. I dan II.


B. I dan 111.
C. II dan 111.
D. I, II dan 111.

75. Setiap petugas bagian klaim asuransi diabilitas harus mendapatkan pelatihan antara lain sebagai
berikut:

I. Memahami apa yang dimaksud kecurangan penghasilan disabilitas.


II. Bagaimana mengenal klaim yang melibatkan misrepresentasi materiil. .
111.Bagaimana berkerja yang efektif dengan peneliti lapangan.

Jawaban yang BENAR adalah :

A. I dan IL
B. I dan 111.
C. II dan 111.
D. I, II dan 111.

Ujian Profesional Pamjaki Periode XXI 17 April 2010