POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN

Hari/Tanggal : Senin, 19 Agustus 2019

Jam : 20.00 WIB
Tempat : Bangsal Bougenvile 1
Oleh : Lantana C., Luthfiana Ewina S, Milenia R
Sumber data : Pasien, Keluarga Pasien, RM, Tenaga Kesehatan
Metode : Wawancara, Observasi dan Study Dokumen

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Ny. R
2) Tempat Tgl Lahir : Bandar Agung, 12 Oktober 1984
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : S1
6) Pekerjaan : PNS
7) Status Perkawinan : Kawin
8) Suku / Bangsa : Jawa
9) Alamat : Rt 02 Rw 13 Borobudur
10) Diagnosa Medis : Kanker Endometrium
11) No. RM : 017922XX
12) Tanggal Masuk RS : 15 Agustus 2019
b. Penanggung Jawab / Keluarga
1) Nama : Tn S
2) Umur : 35 tahun
3) Pendidikan : S1
4) Pekerjaan : PNS
5) Alamat : Rt 02 Rw 13 Borobudur
6) Hubungan dg pasien : Suami
7) Status perkawinan : Kawin
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Pasien mengatakan perut terasa nyeri
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien rujukan RSIA Aisyah Muntilan dengan diagnosis medis kanker
endometrium. Pasien mengeluh terdapat cairan bening dari vaginanya
dan terdapat darah. Cairan tidak berbau dan tidak merasa gatal. Pada
tanggal 15 Agustus 2019 Pukul 13.00 pasien masuk ke RSUP Dr. Sardjito
dengan tujuan untuk melakukan operasi pengangkatan rahim dan kedua
ovarium. Pasien melakukan operasi pada tanggal 19 Agustus 2019 pada
pukul 14.00 WIB. Setelah operasi pasien mengatakan perut terasa nyeri
dan kram. Skala nyeri 4 dari 10.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan pernah melakukan tindakan operasi yaitu kuretase
pada tahun 2010 karna abortus, kuretase pada tahun 2011 karena
penebalan dinding rahim.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram

Ty P Ny D Ty J Ny L

Tn. K Ny H Tn. B Ny N

Tn. S Ny R
 Keterangan Gambar :

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan seluruh anggota keluarganya tidak memiliki riwayat
penyakit keturunana seperti DM, Hipertensi

3. Riwayat Obstetrik
a. Status Obestetikus : Po Ab1 Aho
b. Riwayat Menstruasi
1) Usia menarche : 14 tahun
2) Lama haid : 5-6 hari
3) Siklus haid : 28 hari
c. Riwayat Pernikahan
1) Status : Menikah
2) Umur menikah : 24 tahun
3) Frekuensi menikah : 7 tahun
d. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Pasien mengatakan pernah abortus 1 kali dan belum pernah melakukan
persalinan
e. Riwayat KB :
Pasien mengatakan tidak menggunakan KB
4. Kesehatan Fungsional
a. Aspek Fisik – Biologis
1) Nutrisi
a) Sebelum Sakit
- Pasien mengatakan makan 3 kali sehari yaitu pagi, siang, dan sore
- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap
makanan
- Pasien tidak memiliki masalah dalam mengunyah dan menelan
- Pasien meminum air sebanyak 8 gelas sehari
- Pasien mengatakan sering mengkonsumsi buah dan sayur
- Pasien jarang mengkonsumsi susu
- Makanan selingan pasien ada jagung rebus dan biskuit
b) Selama Sakit
- Pasien mengatakan makan 3 kali sehari yaitu pagi, siang, dan sore
- Pasien mengatakan selalu menghabiskan makanan atau rangsuman
yang diberikan rumah sakit
- Pasien minum air putih 5 gelas sehari

2) Pola Eliminasi
a) Sebelum Sakit
- Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari setiap pagi
- Pasien mengatakan BAK 5 kali sehari
- Konsistensi feses lunak, bewarna kuning, dan berbau khas
- Warna urine bening dan berbau khas
b) Selama Sakit
- Pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit BAB tidak
teratur, kadang 2 hari sekali
- Pasien terpasang kateter , volume urine di urien bag ada 200 cc
- Konsistensi feses lunak, bewarna kuning, dan berbau khas
- Warna urine kuning bening, tidak terlihat kemerahan, dan berbau
khas
 3) Pola aktivitas istirahat – tidur
a) Sebelum sakit
- Pasien mengatakan mampu makan, BAK, dan berjalan sendiri secara
mandiri tanpa bantuan alat atau orang lain
- Pasien mengatakan dapat mengatur waktu kapan untuk bekerja atau
beraktivitas dengan istirahat
- Pasien mengatakan setiap hari tidur siang selama 3 jam
- Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan tidur. Biasanya dapat
tidur nyenyak dimalam hari selama 8 jam
b) Selama sakit
- Pasien mengatakan membutuhkan bantuan orang lain untuk makan,
BAK, mandi
- Keluarga pasien mengatakan Ny. R dapat tidur nyenyak di malam
hari selama 6 jam
- Pasien mengatakan belum bisa duduk setelah dioperasi
- Pasien mengatakan hanya mampu miring kanan dan kiri setelah
operasi

4) Pola kebersihan diri

a) Sebelum sakit
- Pasien mandi 2 kali sehari
- Pasien sikat gigi 2 kali sehari
- Pasien mengganti pakaian 2 kali sehari
- Pasien mengatakan secara rutin memotong kuku 1 kali seminggu
b) Selama sakit
- Pasien mengatakan setiap pagi disibin oleh perawat
- Pasien mengatakan mengganti pakaian 1 hari sekali
- Rambut tidak kotor dan tidak terdapat ketombe

b. Aspek Mental-Psiko-Sosial-Spiritual
1) Konsep diri
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien menerima dan sudah mulai
membiasakan diri dengan keadaannya sekarang.
2) Intelektual
 Pasien dapat menangkap informasi yang diberikan oleh perawat atau dokter
3) Hubungan Interpersonal
Keluarga pasien mengatakan Ny. R memiliki hubungan yang baik dengan
seluruh anggota keluarga. Selain itu, Ny. R juga aktif dalam kegiatan-
kegiatan di desa seperti mengikuti PKK

4) Support system
Keluarga pasien senantiasa mendampingi dan menjaga Ny. R dengan baik
selama pasien sedang mendapat perawatan di rumah sakit.
5) Spiritual
Pasien tetap menjalankan ibadah secara rutin.

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Compos mentis (E4M5V6)
2) Status Gizi :
BB = 54 kg
TB = 148 cm
IMT = 24 (Normal)
3) Tanda Vital :
TD = 116/94 mmHg
Nadi = 103 x/mnt
Suhu = 36,5 °C
RR = 20x/mnt
4) Pengkajian Nyeri
P : pasien mengatakan nyeri timbul ketika untuk bergerak banyak
Q : pasien mengatakan rasa nyeri senat senut
R : pasien mengatakan nyeri terasa di bagian perut dan menjalar ke
pinggang
S : pasien mengatakan skala nyeri ada 4 dari 10
T : pasien mengatakan nyeri hilang timbul.
b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)
1) Kepala
- Bentuk oval
- Kulit kepala bersih dan tidak terdapat ketombe
- Warna rambut hitam dan tidak mudah rontok
- Hidung simetris dan tidak ada sumbatan
- Telinga simetris, dan tidak mengeluarkan cairan, dan pendengaran
baik
- Penciuman tidak ada gangguan
- Sklera bewarna merah muda
2) Leher
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Tidak ada lesi
- Tonsil masih utuh
3) Dada
a) Paru-paru
(1) Inspeksi
- Saat respirasi tidak ada pembesaran sebelah
- Dada kanan dan kiri simetris
(2) Palpasi
Taktil fremitus teraba dibagian depan atau belakang
(3) Perkusi
Bunyi sonor pada bagian paru
(4) Auskultasi
Tidak terdengar suara napas tambahan
b) Jantung
(1) Inspeksi
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran
(2) Palpasi
Ictus cordis dapat teraba pada ruang intercostal kiri V,
medial (2 cm) dari lineal midclavicularis kiri
(3) Perkusi
Saat di perkusi terdengar suara dall/ redup
(4) Auskultasi
 Reguler ( S1 lup dan S2 dug)
4) Abdomen
a) Inspeksi
Warna kulit sawo matang, bentuk perut simetris, ada bekas luka
jahitan
b) Auskultrasi :
Bising usus 20 kali/ menit
c) Palpasi
Tidak ada pengerasan
- Pasien mengatakan perutnya nyeri jika ditekan
- Luka jahitan tampak kemerahan, tidak bengkak, teraba hangat
5) Genetalia
Terpasang kateter sejak tanggal 15 Agustus 2019
6) Ekstremitas
a) Atas
Anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan jari, capilary refill < 2
detik, turgor kulit baik. Terpasang infus RL 20 tpm di tangan kanan
b) Bawah
Anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan jari, capilary refill < 2
detik, turgor kulit cukup, dan tidak ada edema. Klien mengatakan
kaki kirinya kram setelah dioperasi
c) Kekuatan otot
5 5
5 4
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tanggal Jenis
Hasil (satuan) Normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
4 Juli 2019 PA Kerokan uterus :
well differenhated
adeno carcionoma
endometrioid type
tumor infiltrating
lymphocutes sekiti
(+)
16 Agustus 2019 SGOT 14 u/L 8 - 37
SGPT 10 u/L 8 - 40
Creatinin 0.61 mg/dL 0.50 - 1.10
Hb 9,7 gr/dL L 11,5 – 16,5
HT 31.0 % 35,0 – 49,0
MCV 77.5 fl L 79 – 99
MCH 24.3 pg L 27 - 31
RDW 69.5 fl
Leukosit 6.87 10^3/Ul 4,0 – 11,0

19 Agustus 2019 Hb 10,4 gr/dL 11,5 – 16,5

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien

b. Hasil Pemeriksaan Radiologi

Hari/ Jenis Kesan / Interpretasi
Tanggal Pemeriksaan
15 Juli 2019 Thorax Pulmo tak tampak kelainan, tak tampak
pilmonal metatasis, besar cor normal tak
tampak skeletal metatasis pada tulang
yang tervisualisasi
16 Agustus USG Tampak uterus penuh, tampa uterus tidak
2019 terukur probe karna massa dari
endometrium dengan ketebalan bulat.
Kesan : tidak mengiofiltrasi mioendo
 Evaluasi : fundus tidak dapat
dieksploisasi
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)
7. Terapi Obat
Hari /
Obat Dosis dan Satuan Rute
Tanggal
19 Agustus
Inj. Plasminex 500 gr/ 12 jam IV
2019
20 Agustus
2019
21 Agustus Asam mefenamat 500 mg / 8 jam
PO
2019 Cefradroxil 500 mg/ 8 jam
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)
B. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH PENYEBAB
1. Ds: Nyeri akut Agens
- P : pasien mengatakan (NANDA 2018-2020) pencedera fisik
nyeri timbul ketika
untuk bergerak banyak
- Q : pasien mengatakan
rasa nyeri senat-senut
- R : pasien mengatakan
nyeri terasa di perut dan
menjalar ke pinggang
- S : pasien mengatakan
skala nyeri 4 dari 10
- T : pasien mengatakan
nyeri hilang timbul
Do:
- TD: 116/94 mmHg
- Nadi: 103x/menit
- Pasien tampak sedikit
meringis menahan nyeri
2. Ds: Risiko infeksi Prosedur
- Pasien mengatakan (NANDA 2018-2020) invasif
 perutnya nyeri jika
ditekan
Do:
- Luka jahitan tampak
kemerahan, tidak
bengkak, teraba hangat
- Terpasang infus RL
20tpm di tangan kanan
- Terpasang kateter sejak
15 Agustus 2019
3. Ds: Hambatan mobilitas Agens
- Pasien mengatakan fisik farmaseutika
membutuhkan bantuan (NANDA 2018-2020)
orang lain untuk makan,
mandi, BAK
- Pasien mengatakan kaki
kirinya kram setelah
dioperasi
- Pasien mengatakan
hanya mampu miring
kanan dan kiri setelah
operasi
- Pasien mengatakan
belum bisa duduk
setelah operasi
Do:
- Kekuatan otot 5 5
5 4

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut berhubungan dengan agens pencedera fisik ditandai
dengan:
Ds:
- P : pasien mengatakan nyeri timbul ketika untuk bergerak banyak
 - Q : pasien mengatakan rasa nyeri senat-senut
- R : pasien mengatakan nyeri terasa di perut dan menjalar ke
pinggang
- S : pasien mengatakan skala nyeri 4 dari 10
- T : pasien mengatakan nyeri hilang timbul
Do:
- TD: 116/94 mmHg
- Nadi: 103x/menit
- Pasien tampak sedikit meringis menahan nyeri
2) Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive ditandai
dengan:
Ds:
- Pasien mengatakan perutnya nyeri jika ditekan
Do:
- Luka jahitan tampak kemerahan, tidak bengkak, teraba hangat
- Terpasang infus RL 20tpm di tangan kanan
- Terpasang kateter sejak 15 Agustus 2019

3) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan agens farmaseutika

ditandai dengan:
Ds:
- Pasien mengatakan membutuhkan bantuan orang lain untuk makan,
mandi, BAK
- Pasien mengatakan kaki kirinya kram setelah dioperasi
- Pasien mengatakan hanya mampu miring kanan dan kiri setelah operasi
- Pasien mengatakan belum bisa duduk setelah operasi
Do:
- Kekuatan otot 5 5
5 4
 4) PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO RASIONAL
KEPERAWATAN
Tujuan Rencana Tindakan
1. 1 Setelah dilakukan asuhan 1. Moni
keperawatan selama 3x24 jam nyeri tor intensitas nyeri dengan
akut dapat teratasi dengan kriteria PQRST
hasil: 2. Moni
- Nyeri ketika bergerak banyak tor KU dan VS (TD, HR,
hilang RR, S)

- Nyeri senat-senut hilang 3. Dem

onstrasikan Teknik relaksasi
- Nyeri di perut hilang dan tidak
nafas dalam
menjalar ke pinggang
4. Atur
- Skala nyeri turun menjadi 1-2
posisi bagian yang nyeri
- Nyeri tidak hilang timbul
lebih tinggi
- Tekanan darah dan nadi dalam
5. Kelol
rentang normal (TD: 120/80-
a pemberian ketorolac 20mg
130/90 mmHg dan Nadi: 60-
IV
100x/menit)

- Pasien tidak menunjukkan

ekspresi menahan nyeri
2. 2 Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 4x24 jam risiko
infeksi tidak terjadi dengan kriteria
hasil:
- Nyeri tekan pada perut hilang
- Tidak terlihat adanya tanda-
tanda infeksi (kalor, rubor, dolor, 4. Kolaborasi pemberian
tumor, fungsiolaesa) pada luka
jahitan
1. Kaji ulang keadaan luka
jahitan
2. Lakukan perawatan luka
3. Edukasi kepada pasien dan
keluarga tentang pentingnya
cuci tangan
antibiotic dengan dokter

- Tidak terjadi phlebitis pada

daerah tusukan infus

- Tidak terjadi sistisis

3. 3 Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji ulang kekuatan otot
keperawatan selama 3x24 jam 2. Monitor aktivitas yang dapat
hambatan mobilitas fisik teratasi dilakukan pasien
dengan kriteria hasil:
3. Atur posisi semi fowler
- Pasien dapat melakukan
4. Bantu pasien untuk mobilisasi
ADLnya secara mandiri
dini
- Rasa kram pada kaki kiri hilang
5. Lakukan ROM
- Pasien dapat melakukan
perubahan posisi lainnya
(duduk, berjalan)

- Kekuatan otot tetap atau 5 5

5 5
5) IMPLEMENTASI

No Dx
Tanggal/ Jam Implementasi Tanggal/ Jam Respon
Keperawatan
6) EVALUASI
Tanggal/ Jam No Dx Keperawatan Evaluasi
 BAB IV
KESIMPULAN