Form Penyakit Menular Dan Korban Kekerasan
Form Penyakit Menular Dan Korban Kekerasan
A. PENYAKIT MENULAR
Diagnosis : ........................................., ditegakan : Baru Lama , Sejak
Pasien mengetahui penyakit saat ini Tahu Tidak
Sumber informasi penyakit diperoleh dari Doker Perawat Keluarga Lain -lain
Menerima informasi jangka waktu pengobatan : Ya, ..........., Minggu /bulan/tahun Tidak
Melakukan pemeriksaaan rutin : T idak Ya, di .........................................
Cara penularan : Airbone Droplet Kontak langsung
Cairan tubuh
Dirawat diruang isolasi bertekanan negative : Ya Tidak, Kohorting Ruang tersendiri
Lain-lain ............. jika penuh dirujuk ke ..................................................................................
Penggunaan alat pelindung dari : Tidak Ya, masker ` sarung tangan Baju
scort Sepatu boot Kaca mata goglle Lain- lain
Penyakit Penyerta : Tidak Ya, ........................................................