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SOB

Definición de síndrome bronquial obstructivo (SBO)

Es un conjunto de manifestaciones clínicas que se caracterizan por sibilancias, espiración


prolongada y tos, con grados variables de intensidad, que se presenta en forma común
a distintas etiologías en el lactante.

Se denomina Síndrome Bronquial Obstructivo (SBO) a un conjunto de síntomas


recurrentes o recidivantes en el que la manifestación que más resalta es la presencia de
sibilancias difusas. Los cuadros obstructivos del lactante son la causa más frecuente de
consulta tanto a nivel primario como en los servicios de urgencia y son también causa
frecuente de hospitalización en los servicios de pediatría. Además de una alta incidencia
de cuadros agudos, el SBO del lactante puede presentarse en forma recurrente,
constituyendo una afección crónica que origina gran demanda asistencial y
complicaciones o secuelas a largo plazo.(1-4,9-13)

El SOB presenta problemas en la determinación del diagnóstico etiológico debido a la


gran variedad de causas las distingue. Las infecciones virales son los desencadenantes
más frecuentes en menores de 1 año, sigue en importancia la contaminación
intradomiciliaria, el tabaquismo familiar y la contaminación ambiental en las grandes
ciudades

Este cuadro clínico se explica por una reducción del diámetro de la vía aérea debido a
distintos mecanismos: inflamación de la vía aérea del tejido peribronquial, contracción
del músculo liso bronquial, obstrucción intraluminal por secreciones o por cuerpo
extraño, anomalías estructurales o compresión extrínseca, que a su vez pueden deberse
a distintas causas.

Es sabido que el SBO del lactante es más frecuente a menor edad, lo que se correlaciona
con el menor diámetro de su vía aérea (tabla 1). Existen marcadas diferencias
anatómicas entre la vía aérea del lactante y del adulto, que favorecen la elevada
incidencia de síntomas y signos obstructivos en los niños pequeños: los lactantes poseen
una vía aérea superior más corta y estrecha, un menor diámetro relativo del árbol
bronquial que determina importantes diferencias en el lumen de la vía aérea y una mayor
tendencia a colapsarse durante la espiración, un mayor índice de glándulas mucosas,
responsables de la característica hipersecreción bronquial, hecho muy frecuente a esta
edad. Por último, se ha descrito en lactantes un estado de hiperactividad bronquial que
se va perdiendo con los años. Todos estos factores son los responsables del mayor
número de episodios obstructivos a esta edad.(8-10) Resulta importante la valoración
adecuada de los signos y síntomas de gravedad de la crisis obstructiva desde edades
tempranas de la vida lo que permitirá racionalizar su tratamiento y disminuir la
morbimortalidad por este síndrome, así como programar junto a los padres la prevención
y reconocimiento precoz de nuevos episodios obstructivos.

Se han desarrollado puntajes de evaluación clínicos con el propósito de medir en forma


objetiva el grado de obstrucción bronquial y su respuesta terapéutica. Estos puntajes
han sido utilizados en trabajos de investigación comparados con mediciones de la
mecánica pulmonar y se correlacionaron satisfactoriamente.(6) En la literatura médica
existen muchos puntajes clínicos, pero se considera que el más útil, objetivo y fácil de
aplicar es el de Tal y colaboradores.

El escore de Tal es un puntaje clínico que incluye frecuencia respiratoria, sibilancias,


cianosis y uso de músculos accesorios, asignándose a cada ítem un valor de 0 a 3. Tiene
como máximo valor 12, que corresponde a una severa enfermedad.

El Síndrome Bronquial Obstructivo es un cuadro clínico caracterizado por tos, sibilancias


y espiración prolongada de intensidad variable, provocado por un conjunto de causas
exógenas y endógenas. Abarca los cuadros de:

• bronquiolitis (1er episodio de fiebre, tos y sibilancias en el menor de 2 años).

• El lactante sibilante (tos y sibilancias en el menor de 2 años)

Se identifican tres grupos principales de cuadros obstructivos en lactantes:

i) Asociado a virus, destacando el primer episodio como cuadro clínico de


bronquiolitis, posterior a éste pueden existir episodios recurrentes de
sibilancias desencadenados por sucesivas infecciones respiratorias virales
(rinovirus, parainfluenza)
ii) ii) Asma bronquial del lactante, en donde destacan los antecedentes de atopia
familiar y personal. El cuadro inicial es indistinguible del anterior, por lo que
la evolución será fundamental en el diagnóstico definitivo. Se ha estimado
que alrededor de un tercio de los lactantes sibilantes seguirá presentando
episodios obstructivos después de los 6 años de edad.
iii) iii) Obstrucción bronquial secundaria: corresponde a causas precisas, este
grupo es poco frecuente (menos de 10% del total) y se debe a causas tales
como fibrosis quística, displasia broncopulmonar, cardiopatía congénita, etc.

• Los niños sibilantes recurrentes (de 2 a 5 años).


BRONQUITIS OBSTRUCTIVAS INFANTILES ¿HAY NOVEDADES?

En Chile las infecciones respiratorias (IRAs) corresponden al 60% de las consultas en atención primaria y
servicios de urgencias. Del total de estas infecciones la mitad corresponden a IRAs bajas, y de ellas, un 25% a
bronquitis obstructivas; ambas con un franco aumento durante los meses de invierno, asociados a la circulación
del virus respiratorio sincicial (1, 2).

Pese a que el diagnóstico de bronquitis obstructiva es bastante familiar para los médicos, su definición no lo es
tanto. Se han utilizado múltiples conceptos para definir el cuadro de obstrucción bronquial y la literatura, por su
parte, es rica en nuevos términos. Este artículo comenzará la revisión del síndrome bronquial obstructivo
abordando esos conceptos, aclarándolos y proponiendo un consenso para su registro.

DEFINIENDO CONCEPTOS CLÁSICOS:

PATOLOGÍA AGUDA: Síndrome Bronquial Obstructivo – Bronquiolitis

1. Síndrome bronquial obstructivo

El Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) define al síndrome bronquial obstructivo (SBO) como una “enfermedad
caracterizada por obstrucción bronquial aguda (menos de 2 semanas de evolución), generalmente de etiología
viral y que se presenta preferentemente en meses fríos”. Clínicamente caracteriza al SBO como un cuadro con
tos, polipnea, sibilancias y espiración prolongada de magnitud variable; haciendo énfasis que los casos más
severos se observan en menores de 3 meses, los cuales pueden además presentar apneas. (2)
La literatura internacional no utiliza el término SBO, lo cual dificulta la interpretación de los estudios publicados.

2.Bronquiolitis

Dentro de la clasificación de los síndromes bronquiales obstructivos se encuentran las bronquiolitis, entidad con
múltiples definiciones a nivel internacional, todas las cuales sin embargo comparten la idea de la obstrucción
aguda del lactante.
En Chile la definición de bronquiolitis incorpora las variables edad y condiciones de desarrollo, o sea, el primer
episodio de obstrucción bronquial en un lactante y secundario a una infección viral. (2)
Las Guías Clínicas de la Universidad Católica definen las bronquiolitis como enfermedades bronquiales
obstructivas agudas, en menores de 1 año; sin considerar como requisito ser el primer episodio (3)

PATOLOGÍA CRÓNICA: Síndrome Bronquial Obstructivo Recurrente – Asma

MINSAL define al Síndrome bronquial obstructivo recurrente (SBOR) como una entidad caracterizada por 3 ó
más episodios anuales de SBO, en un lactante menor de 2 años. El diagnóstico de asma se reservaría para
niños mayores de esa edad y que cumplen con criterios similares. (2)

Mantener una nomenclatura diferenciada entre asma y SBOR sigue la lógica que no todos los niños con esta
última condición seguirán la línea de los asmáticos y que los mecanismos por los cuales se produce la
obstrucción en ambas condiciones pueden ser distintos.
Las Guías Clínicas de la Universidad Católica coinciden con esta definición de asma, diagnosticándola a partir
de los 2 años. Recomiendan considerar el diagnóstico de asma cuando existan 3 o más episodios de
bronquiolitis. (3)

Las Guías GINA (Global Iniciative for Asthma) se refieren al asma bajo criterios similares a los expuestos,
siempre y cuando los síntomas de obstrucción bronquial se prolonguen después de los 3 años de vida. (4)
Al igual que las Guías Clínicas de la Universidad Católica GINA recomienda considerar el diagnóstico de asma
cuando los episodios obstructivos sean frecuentes y cuando respondan al uso de broncodilatadores, e incluso
corticoides inhalatorios. (4)

INCORPORANDO NUEVOS CONCEPTOS

Uno de los inconvenientes de usar las nomenclaturas clásicas ocurre por ejemplo cuando los niños con
episodios obstructivos recurrentes cumplen los 2 años de vida. En estos casos es necesario replantear la
condición a los padres y explicarles, por ejemplo, que según las definiciones que utilizamos, su hijo “ahora tiene
asma”.
Por otro lado, parece evidente la necesidad de dar continuidad a patologías que dan síntomas desde los
primeros meses de vida, como el asma, tanto en términos conceptuales como terapéuticos. Este hecho puede
potencialmente disminuir el subdiagnóstico del asma y a la vez mejorar la comprensión de los mismos pacientes
sobre ésta.
A partir de 1980, en Tucson USA, Fernando Martínez y cols. comenzaron el primer estudio prospectivo de casos
y controles en niños sibilantes. Este reporte es considerado una de las bases de los estudios en población
infantil sibilante, dado que permitió su clasificación y caracterización.

El estudio de Tucson separa a los niños que sibilan en 3 grupos:

1. Sibilantes transitorios: Grupo que comienza con sibilancias en forma precoz (primer año de vida), y que
característicamente dejan de sibilar aproximadamente a los 3 años.
Corresponden al 80% de los lactantes sibilantes y por lo general no tienen antecedentes familiares de asma ni
atopía.
Su predisposición a sibilar, principalmente en relación a infecciones respiratorias, se debería a un menor
diámetro de la vía aérea.
Son factores de riesgo para esta condición: disminución de la función pulmonar posterior a un cuadro de
infección respiratoria aguda baja, tabaquismo materno durante el embarazo y madre adolescente.

2. Sibilantes no atópicos: Pacientes que a temprana edad, antes del año, presentan sibilancias recurrentes
posterior a un infección respiratoria aguda viral, y que continúan con cuadros sibilantes después de los 3 años.
Sibilan como consecuencia de una alteración de la regulación del tono de la vía aérea, secundaria a una
infección viral. Su riesgo de atopía es similar al del resto de la población.
Presentan valores inferiores en la pruebas de función pulmonar a los 6 y 11 años, los que tienden a normalizarse
alrededor de los 13 años.

3. Sibilantes atópicos: Corresponde al grupo de los “verdaderos asmáticos”, lo que reafirma la teoría que en
estos pacientes los síntomas aparecen antes de los 6 años.
Se clasifican en sibilantes atópicos precoces y en tardíos, según inicien sus crisis antes o después de los 3
años.
Tanto sibilantes precoces como tardíos presentan sensibilización a aeroalergenos comunes.

RESUMEN

Pese a que existen distintos conceptos que se refieren a los cuadros bronquiales obstructivos de la infancia, lo
central es tener claridad en relación a lo que se refiere cada uno y por tanto si es posible extrapolar los distintos
estudios disponibles al respecto.
Los diagnósticos de SBO y SBOR, utilizados con frecuencia en Chile, no lo son en el extranjero y por tanto las
publicaciones al respecto no los mencionan como tal.
Los diagnósticos de asma y bronquiolitis, son ampliamente utilizados en publicaciones internacionales, sin
embargo tienen matices en cuanto a sus definiciones.
Se sugiere manejar las definiciones existentes y trabajar con aquella que en términos operativos sea más útil a
la instancia en la cual se trabaje. Así, es probable que si se desea sistematizar distintas experiencias en una
publicación sea recomendable adherir a la nomenclatura internacional. Para la atención diaria de los pacientes
esta recomendación debe ser evaluada según el setting.