Anda di halaman 1dari 20

ASKEP CA SINONASAL DI RUANG 13 RS. DR.

SAIFUL ANWAR
MALANG PROVINSI JAWA TIMUR

DI SUSUN OLEH :
HUSNUL KHOTIMAH
NIM: 2016.01.008
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

MALANG
2019

LEMBAR PENGESAHAN

ASKEP CA SINONASAL DI RUANG 13 RS. DR. SAIFUL ANWAR MALANG PROVINSI


JAWA TIMUR
disahkan pada :

Hari/ tanggal :

Mahasiswa

HUSNUL KHOTIMAH

2016.01.008

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

( ) ( )
Kepala Ruangan

( )

LAPORAN PENDAHULUAN CA SINONASAL DI RUANG 13 RSSA MALANG


PROVINSI JAWA TIMUR

DI SUSUN OLEH :
HUSNUL KHOTIMAH
NIM: 2016.01.008
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

MALANG
2019

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN CA SINONASAL DI RUANG 13 RS. DR. SAIFUL ANWAR

MALANG PROVINSI JAWA TIMUR

disahkan pada :

Hari/ tanggal :

Mahasiswa

HUSNUL KHOTIMAH
2016.01.008

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

( ) ( )

Kepala Ruangan

( )

LAPORAN PENDAHULUAN

VULNUS DEGLOVING

1. DEFINISI
Vulnus Degloving merupakan gangguan pada kulit sedikit sampai luas dengan variasi
kedalaman jaringan yang disebabkan trauma ditandai dengan rusaknya struktur yang
menghubungkan kulit dengan jaringan dibawahnya, kadang masih ada kulit yang melekat
dan ada juga bagian yang terpisah dari jaringan dibawahnya (Arif, 2011).
Vulnus Degloving adalah terlepasnya kulit dan jaringan subkutan dari fasia dan otot
yang terletak di bawahnya. Cedera semacam ini paling banyak melibatkan ekstermitas
bawah dan torso, dan penyebab tersering adalah kecelakaan industri dan lalu lintas (Pilanci,
2013).
Vulnus Degloving adalah jenis avulsion dimana bagian kulit yang luas benar-benar
robek dari jaringan yang mendasarinya, memutuskan pasokan darahnya (Gitto, 2013).

2. ANATOMI KULIT
Kulit merupakan bagian yang sering mengalami degloving , karena merupakan bagian
dari organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dengan lingkungan hidup
manusia. Kulit juga sangat kompleks, elastis dan sensitif , bervariasi pada keadaan iklim ,
umur , seks, ras dan juga bergantung pada lokasi tubuh. Luas kulit orang dewasa 1.5-2m2 ,
dengan berat kira-kira 15% berat badan. Tebalnya antara 1.5-5 mm , bergantung pada
letak kulit , umur , jenis kelamin , suhu dan keadaan gizi. Kulit paling tipis di kelopak mata ,
penis , labium minor ,dan bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit yang tebal terdapat di
telapak tangan dan kaki , punggung, bahu, bokong.

Kulit terdiri dari tiga lapisan yaitu :

a. Lapisan epidermis .

Lapisan epidermis merupakan epitel berlapis gepeng yang sel – sel nya menjadi
pipih bila matang dan naik kepermukaan, yang terdiri dari stratum korneum, stratum
granulosum, stratum spinosum dan stratum basale dengan melanosit, juga tidak
terdapat pembuluh darah. Pada telapak tangan dan kaki, epidermis sangat tebal
untuk menahan robekan dan kerusakan yang terjadi pada daerahini. Pada bagian
tubuh yang lainnya, misalnya pada bagian medial lengan atas dan kelopak
mata, kulitsangat tipis.
b. Lapisan dermis
Lapisan dermis ini lebih tebal dari pada epidermis. Lapisan ini terdiri atas
jaringan ikat padat yang banyak mengandung pembuluh darah, pembuluh
limfatik dan saraf. Dermis terdiri dari stratum papilare dan stratum retikulare.
Tebalnya dermis berbeda – beda pada berbagai bagian tubuh dan cenderung
menjadi lebih tipis pada permukaan anterior dibanding dengan permukaan
posterior. Dermis pada perempuan lebih tipis dibandingkan pada laki –
laki.

c. Lapisan subkutis
Lapisan ini merupakan kelanjutan dari dermis, terdiri atas jaringan ikat
longgar yang berisi sel – sel lemak. Berfungsi sebagai pengatur suhu dan pelindung
bagi lapisan kulit yang lebih superficial terhadap tonjolan –tonjolan tulang.
Di dalam dermis, sebagian besar berkas serabut – serabut kolagen berjalan
sejajar. Insisi bedah pada kulit yang dilakukan disepanjang atau antara berkas –
berkas ini menimbulkan kerusakan minimal pada kolagen sehingga luka yang
sembuh dengan sedikit jaringan parut. Sebaliknya, insisi yang dibuat memotong
berkas – berkas kolagen akan merusaknya dan menyebabkan pembentukan kolagen
baru yang berlebihan sehingga terbentuk jaringan parut yang luas dan jelek. Arah
berkas – berkas kolagen ini dikenal sebagai garis insisi ( garis Langer ), dan garis –
garis ini cenderung berjalan longitudinal pada extremitas dan melingkar pada leher
dan batang badan.

Struktur lain yang ada pada kulit yaitu kuku , folikel rambut , kelenjar
sebasea dan kelenjar keringat.

3. KLASIFIKASI
Trauma degloving dibagi 2 yaitu :
a. Trauma degloving dengan luka tertutup.
Trauma ini jarang terjadi tapi penting diperhatikan karena terjadi pada pasien
dengan multiple trauma, dimana jaringan subkutan terlepas dari jaringan
dibawahnya. Klinis awalnya dari jenis ini seringkali tampak normal pada permukaan
kulit, dapat disertai dengan echimosis. Dan jika tidak dikoreksi, akan menyebabkan
peningkatan dari morbiditas yaitu jaringan yang terkena akan mengalami necrosis.
Untuk itu dilakukan drainase dengan membuat insisi kecil yang bertujuan untuk
kompresi, karena terdapat ruangan yang terisi oleh hematome dan cairan. Luka
degloving yang tertutup terjadi jika ada kekuatan shear dengan energi yang cukup
dalam waktu yang singkat sehingga kulit tidak terkelupas. Tapi didalamnya kadang
dapat terjadi pemisahan antara jaringan dengan pembuluh darah, hal ini
menyebabkan bagian yang atas dari jaringan yang terpisah menjadi nekrosis karena
tidak mendapat aliran darah. Komplikasi dari traksi dapat mengakibatkan trauma
degloving luka tertutup pada kulit sehingga dapat menyebabkan terjadinya lesi pada
kulit. Hal ini mungkin disebabkan oleh usia lanjut dan kulit yang lemah. Jadi pada
trauma degloving tertutup jaringan subkutan terlepas dari jaringan dibawahnya, sedang
bagian luar atau permukaan kulit tanpa luka atau ada luka dengan ukuran yang kecil.
b. Trauma degloving dengan luka terbuka.
Trauma degloving ini terjadi akibat trauma pada tubuh yang menyebabkan
jaringan terpisah. Gambarannya berupa terangkatnya kulit dari jaringan dibawahnya
disertai dengan luka yang terbuka. Ini merupakan trauma degloving dengan luka
terbuka.

4. ETIOLOGI

Trauma degloving dapat disebabkan beberapa faktor, antara lain karena kecelakaan
lalu lintas seperti terlindas dari kendaraan atau kecelakaan akibat dari olah raga seperti
roller blade, sepeda gunung, acrobat dan skate board. Trauma degloving ini
mengakibatkan penurunan supplai darah ke kulit, yang pada akhirnya dapat terjadi
kerusakan kulit. Degloving yang luas dan berat biasanya diakibatkan oleh ikat pinggang
dan ketika tungkai masuk ke roda kendaraan. Adapun penyebab lainnya bisa berupa
kecelakaan pada escalator atau biasa juga disebabkan oleh trauma tumpul.

Degloving minimal biasa terjadi pada pasien yang sudah tua, misalnya benturan
terhadap meja. Selain pada extremitas, degloving juga biasa terjadi pada mucosa
mandibula, yang diakibatkan oleh high jump pada acrobat biking atau kecelekaan lalu
lintas.
5. PATOFISIOLOGI
Jenis-jenis luka dapat dibedakan dua bagian, yaitu luka tertutup dan luka terbuka,
luka terbuka yaitu dimana terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya : luka lecet (
vulnus excoratiol ), luka sayat ( vulnus invissum ), luka robek (vulnus laceratum), luka
potong ( vulnus caesum ), luka tusuk ( vulnus iktum ), luka tembak ( vulnus aclepetorum),
luka gigit ( vulnus mossum ), luka tembus ( vulnus penetrosum ), sedangkan luka tertutup
yaitu luka tidak terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya luka memar.

6. MANIFESTASI KLINIS
Tanda-tanda umum adalah syok dan syndroma remuk ( cris syndroma ), dan tanda-
tanda lokal adalah biasanya terjadi nyeri dan pendarahan. Syok sering terjadi akibat
kegagalan sirkulasi perifer ditandai dengan tekanan darah menurun hingga tidak teraba,
keringat dingin dan lemah, kesadaran menurun hingga tidak sadar.
Syok dapat terjadi akibat adanya daerah yang hancur misalnya otot-otot pada daerah
yang luka, sehingga hemoglobin turut hancur dan menumpuk di ginjal yang
mengakibatkan kelainan yang disebut “lower Nepron / Neprosis”, tandanya urine berwarna
merah, disuria hingga anuria dan ureum darah meningkat.

7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnostik yang dinilai adalah pemeriksaan Hb, Ht, dan leukosit, pada

pendarahan Hb dan Ht akan menurun disertai leukositosis, sel darah merah yang banyak
dalam sedimen urine menunjukan adanya trauma pada saluran kencing, jika kadar amilase

100 unit dalam 100 mll, cairan intra abdomen, memungkinkan trauma pada pankreas besar

sekali.

8. PENATALAKSANAAN
 Jika terjadi kehilangan jaringan yang luas dapat terjadi syok dilakukan penanganan dari
syok. Penanganan dari trauma degloving ini berupa control perdarahan dengan
membungkusnya dengan kassa steril pada luka dan sekitarluka, debridement luka dan
dilakukan amputasi bilajaringan tersebut nekrosis. Trauma degloving seharusnya di
lakukan pencucian atau debridemen dari benda asing dan jaringan nekrotik juga
dilakukan penutupan dari luka. Bila luka nya kotor maka dilakukan perawatan secara
terbuka sehingga terjadi penyembuhan secara sekunder, lukanya bersih dilakukan
penutupan luka primer.
 Pada trauma degloving tertutup sering tidak diketahui, dimana tidak terdapat luka pada
kulit, yang mana jaringan subkutan terlepas dari jaringan dibawahnya, menimbulkan
suatu rongga yang berisi hematoma dan cairan. Pada degloving tertutup ini dapat
dilakukan aspirasi dari hemato meatauinsisi kecil selanjutny adilakukan perban
kompresi. Insisi dan aspirasi untuk mengeluarkan darah dan lemak nekrosis, volume
yang dievakuasi antara 15 -800 ml ( rata-rata 120 ml ).
 Sedang pada trauma degloving dengan luka terbuka, yang mana terdapat avulsi dari
kulit, dilakukan pencucian dari jaringan tersebut yaitu debridement dari benda asing dan
jaringan nekrotik. Pada luka yang kotor atau infeksi dilakukan rawat terbuka sehingga
terjadi penyembuhan secara sekunder. Kulit dari degloving luka yang terbuka dapat
dikembalikan pada tempatnya seperti skin graft dan dinilai tiap hari ,keadaan dari kulit
tersebut. Jika kuli tmenjadi nekrotik, maka dilakukan debridemen dan luka ditutup
secara splitthickness skin graft.
 Terapi degloving yang sekarang dipakai adalah Dermal RegenerationTemplate (DRT),
yaitu pembentukan neodermis dengan cara Graft Epidermal. Adapun tekniknya berupa
Full Thickness Skin Graft (FTSG), Split Thickness Skin Graft (STSG) ,Pedical Flapatau
Mikrovascular Free Flap. Penggunaan DRT merupakan terapi terbaik untuk trauma
degloving dan juga dapat dipertimbangkan sebagai terapi, jika terdapat kehilangan
jaringan sekunder yang bisa menyebabkan avulsi.
 Sebelum dilakukan FTSG dan STSG, diperlukan tindakan berupa mempersiapkan
daerah luka denganVacum Assisted Closure( VAC ). Tiga minggu setelah terapi VAC,
maka pada daerah luka terjadi revascularisasi disertai dengan terbentuknya jaringan
granulasi sehingga siapun tuk di graft. Biasanya pada degloving yang luas, terjadi
drainase yang berlebihan, resiko kontaminasi bakteri yang luas dan cenderung
menyebabkanluka yang avaskuler .Ketiga hal tersebut mengakibatkan sukar sembuh
pada luka yang telah dilakukan skin graft. Oleh karenaitu dengan VAC diharapkan
drainase lebih terkontrol, kontaminasi bakteri menuruns serta terjadi stimulasi jaringan
granulasi pada dasar luka.
 VAC merupakan pengembangan teknologi canggih dari prosedur perawatan luka.
Penggunaan vakum drainase membantu untuk menghilangkan darah atau cairan dari
bagia luka (Muptadi, 2013). VAC digunakan untuk manajemen luka dengan
menggunakan tekanan negatif atau tekanan sub-atmosfer di tempat luka. VAC adalah
terapi adjuvant noninvasif yang menggunakan kontrol tekanan negatif menggunakan
vakum untuk membantu penyembuhan luka dengan menghilangkan cairan yang
dihasilkan dari luka terbuka melalui sealed dressing dan tube yang disambungkan
dengan kontainer penampung (Mubtadi, 2013).
 VAC atau penutupan luka dengan vacuum menggunakan spons pada luka ditutup
dengan dressing ketat kedap udara, kemudian vakum dipasang. VAC bisa digunakan
untuk luka dengan kebocoran limfa yang besar dengan fistula. Mekanisme utama VAC
adalah untuk menghilangkan edema. VAC menghilangkan cairan darah atau limfa yang
berada di intertisiil sehingga meningkatkan difusi intertisiil oksigen ke dalam sel. VAC
juga menghilangkan enzim-enzim kolagenase dan MMP yang kadarnya meningkat pada
luka kronis (Suryadi, 2011). VAC memberikan tekanan sub atmosfer secara intermiten
atau terus-menerus dengan tekanan sebesar 50-175. VAC paling bagus dilakukan pada
luka granulasi yang buruk serta banyak terdapat eksudat. Diantara berbagai cara 4
pengobatan tambahan yang tersedia untuk penanganan luka kronis, terapi vacuum
assited closure (VAC) menunjukan hasil menjanjikan (Suryadi,2011).
 Hal ini didukung oleh beberapa hasil penelitian yaitu hasil studi dilakukan di RS Sarjito
dimana tiga pasien dengan luka kronis datang ke divisi Bedah Plastik Rumah Sakit dr
Sarjito pada awal tahun 2010 dilakukan perawatan dengan menggunakan simplest
modified vacuum assisted closure (VAC) didapatkan hasil semua pasien mengalami
proses penyembuhan luka dengan baik dan dilaporkan puas terhadap hasil yang
didapatkan (Mahandaru, 2010). Demikian juga didukung oleh penelitian yang dilakukan
ASERNIPS (Australian Safety and Efficacy Register of New Internasional Prosedur
Surgical) dimana perawatan luka kronis dan kompleks dengan VAC meningkat secara
signifikan 28.4% dibandingan dengan menggunakan natrium clorida (Nacl 0.9%)
(Arsenip S, 2003 ).

10. KOMPLIKASI

1. Hematoma
Kondisi dimana darah tidak normal di luar pembuluh darah. Kondisi ini dapat terjadi saat
dinding pembuluh darah arteri, vena, atau kapiler mengalami kerusakan sehingga darah
keluar menuju jaringan yang bukan tempatnya. Kumpulan darah ini bisa terjadi pada
bagian tubuh mana pun, dari yang berukuran kecil, hingga yang berukuran besar dan
menyebabkan jaringan sekitarnya terasa nyeri atau bengkak.
2. Penyakit infeksi
Penyakit infeksi adalah masalah kesehatan yang disebabkan oleh organisme seperti virus,
bakteri, jamur, dan parasit. Meski beberapa jenis organisme terdapat di tubuh dan
tergolong tidak berbahaya, pada kondisi tertentu, organisme-organisme tersebut dapat
menyerang dan menimbulkan gangguan kesehatan, yang bahkan berpotensi
menyebabkan kematian.
3. Nekrosis jaringan lunak
Nekrosis disebabkan oleh faktor-faktor eksternal sel atau jaringan, seperti infeksi, racun,
atau trauma yang mengakibatkan pencernaan tidak teratur komponen-komponen sel.
4. Skar hipertrofik
biasanya muncul akibat trauma fisik dan iritasi bahan kimia, bukan karena faktor
genetik. Oleh sebab itu, kondisi ini bisa terjadi pada siapa saja.Trauma fisik biasanya
terjadi akibat adanya peradangan atau infeksi yang membuat kulit memproduksi kolagen
secara berlebihan. Sementara iritasi akibat bahan kimia biasanya terjadi akibat kosmetik
dan produk perawatan pribadi lainnya yang terlalu keras.
5. Dehiscence
Dehiscence sering terjadi setelah pembedahan mayor abdomen menimbulkan tingkat
morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Wound dehiscence dapat menimbulkan stress,
eviserasi, reoperasi, gangguan citra tubuh, meningkatnya lama rawat dan biaya rawat,
menurunkan kualitas hidup pasien serta kematian sehingga perlu menangani faktor yang
mempengaruhi kejadian dehiscence.

Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Menurut NANDA (2013), fase pengkajian merupakan sebuah komponen utama untuk
mengumpulkan informasi, data, menvalidasi data, mengorganisasikan data, dan
mendokumentasikan data. Pengumpulan data antara lain meliputi :
1. Biodata
a. Identitas Pasien (nama, umur, jenis kelamin, agama,pendidikan, pekerjaan, agama,
suku, alamat,status, tanggalmasuk, tanggal pengkajian, diagnose medis)
b. Identitas penanggung jawab (nama,umur,pekerjaan, alamat,hubungan dengan pasien)
2. Keluhan Utama
Pada pasien biasanya keluhan yang dirasakan adalah nyeri pada bagian luka
3. Riwayat Penyakit sekarang
Penting untuk mengetahui perkembangan penyakit klien, dan sejauh mana perhatian klien

dan keluarganya terhadap masalah yang sedang dialami klien. Riwayat penyakit sekarang

meliputi (PQRST).

4. Riwayat Penyakit Dahulu


Kaji adanya riwayat penyakit yang diderita pasien sebelum mengalami penyakit vulnus
degloving.
5. Riwayat Penyakit Keluarga

Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama sebelumnya

6. Riwayat Psikososial

Reaksi pasien dan keluarganya terhadap penyakit yang dialami pasien: cemas, takut,

gelisah, sering menangis, sering bertanya.

a. Pola Kebiasaan Sehari – hari

1. Pola Nutrisi
Kaji asupan nurisi pada pasien vulnus degloving biasanya ada masalah pada
asupan nutrisi terkadang pasien juga mengalami mual mual dan muntah
sehingga nafsu makan menurun..
2. Pola Eliminasi

Kaji pengeluaran urin dan feses, kaji warna dan volume haluran serta
ketidakseimbangan antara input dan output.

3. Pola Kebersihan Diri


Kaji kebersihan pada pasien mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan,
mandiri/dibantu) cuci rambut, gunting kuku, gosok gigi dan ganti baju.
4. Pola Aktivitas, latihan dan Bermain
Kaji kegiatan aktivitas pasien sehari-hari apakah pasien mengalami keletihan,
kelemahan, keterbatasan gerak dengan aktivitasnya dan beraktivitas secara
berat atau ringan, biasanya pada pasien terjadi kelemahan atau keterbatasan
gerak sehingga mengganggu aktivitasnya.
5. Pola Istirahat dan Tidur
Kaji istirahat pasien pada siang hari berapa jam sekali dan kaji tidur pasien
malam hari dengan nyenyak atau tidak, selama berapa jam dan bangun pada
pukul berapa. Biasanya terjadi gangguan istirahat tidur dikarenakan
kondisinya yang sering kali kurang nyaman ataupun gangguan rasa nyaman
nyeri.
b. Pemeriksaan fisik
Diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya keadaan umum yang dapat
merupakan penyebab penyakit mata yang sedang diderita.
1. Keadaan Umum
a. Keadaan umum : pasien terkadang tampak lemah, dan ekspresi wajah
biasanya gelisah karena adanya nyeri pada pada daerah luka.
b. Tingkat kesadaran : tingkat kesadaran pasien biasanya kompos mentis
sampai koma.
c. Tanda – tanda vital : Respiration rate terkadang lebih dari 20 x/menit, suhu
badan relative normal 36,6-37,5 °C, denyut nadi teraba takikardi dalam
kisaran 90-120 x/menit.
7. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala dan Rambut
 Inspeksi : Dilihat bentuk kepala, kesimetrisan kepala, penyebaran
rambut merata atau tidak, kebersihan rambut, rambut mudah rontok
atau tidak, terdapat lesi atau tidak dikulit rambut
 Palpasi : Tekan apakah terdapat benjolan atau tidak, terdapat odem
dikepa atau tidak, adanya nyeri tekan atau tidak.
b. Hidung
 Inspeksi : Bentuk hidung simetris kanan dan kiri, septum nasi utuh,
penciuman kanan dan kiri normal atau tidak, terdapat lesi atau tidak.
 Palpasi : Ditekan apakah ada benjolan atau tidak, adanya odem dan
adanya nyeri tekan atau tidak.
c. Telinga
 Inspeksi : Bentuk telinga simetris atau tidak , ada lesi atau tidak,
kebersihan telinga kurang atau tidak dan pendengaran kanan dan kiri
normal atau tidak.
 Palpasi : Ada nyeri tekan atau tidak, terdapat benjolan tau tidak, ada
odem atau tidak.
d. Mata
 Inspeksi : Bentuk mata simetris kanan dan kiri, mata anemis atau tidak,
reflek pupil isokor
 Palpasi : ada tidaknya nyeri tekan atau benjolan
e. Mulut, gigi, lidah, tonsil dan pharing
 Mulut : Mukosa bibir terdapat sianosis atau tidak, bibir terdapat lesi atau
tidak dan kebersihan mulut.
 Gigi : Terdapat karies gigi atau tidak, gigi lengkap atau tidak.
 Lidah : Lidah kotor atau tidak, terdapat lesi dilidah atau tidak.
 Tonsil dan pharing : tidak ada pembengkakan pada tonsil, dipharing
terdapat gangguan menelan atau tidak.
f. Leher dan Tenggorikan
 Inspeksi : Tidak terdapat lesi, warna leher sama dengan area sekitarnya,
biasanya terjadi peningkatan kelenjar tiroid, dan pembesaran tiroid pada
leher.
 Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan, tidak terdapat benjolan dan tidak ada
odem.
g. Dada dan Thorax
 Inspeksi : Bentuk dada anterior dan posterior simetris atau tidak
normalnya chest, kaji frekuensi pernafasan dan ritme pernafasan.
 Palpasi : Adanya nyeri tekan atau tidak, vocal fremitus getaran
terapa di ICS 5 mid clavikula sinistra.
 Perkusi : Paru dexstra ics I – VI sonor, ics VI – X pekak, Paru
sinistra ics I – II sonor, ics II – V redup, ics VI – VII sonor, ics VIII – X
timpani.
 Auskultasi : Kaji adanya suara tambahan seperti ronki, whezing,
crackles normalnya suara nafas vesikuler.
h. Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis teraba di ICS 5 Mid clavikula sinistra.
 Palpasi : Palpasi kuat dan ictus cordis teraba di ICS 5 Mid clavikula
sinistra terdapat adanya nyeri tekan atau tidak.
 Perkusi : Batas ics 3 sinistra, batas bawah ics 5 sinistra, batas kiri
midclavikula sinistra, batas kanan linea sternalis dextra, biasanya terjadi
pembesaran jantung sehingga terjadi pelebaran pembuluh darah jantung
pada ics 3 suara terdengar redup.
 Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I dan II tunggal lub dup
i. Abdomen
 Inspeksi : Amati bentuk abdomen , ada luka atau tidak
 Auskultasi : Bising usus normalnya 5-30 kali/menit. Jika kurang dari itu
atau tidak ada sama sekali kemungkinan ada peristaltik ileus, konstipasi,
peritonitis atau obstruksi.
 Palpasi : Terdapat nyeri tekan atau tidak, terdapat benjolan atau tidak,
terdapat odem atau tidak.
 Perkusi : Kuadran I pekak (hepar), kuadran II timpani (gaster), kuadran
III (apendiks), kuadran IV timpani (usus).
j. Ekstremitas
 Inspeksi : Amati warana kulit, biasanya kulit tampak kering dan berubah
warna.
 Palpasi : CRT kembali kuran dari 2 detik
k. Genetalia dan anus
 Inspeksi : Amati kebersihan genetalia, terdapat lesi atau tidak disekitar
genetalia ,amati adanya edem pada genetalia atau tidak, amati adanya
cairan yang keluar dari sekitar anus dan tampak adanya lesi atau tidak di
bagian anus.
 Palpasi : terdapat nyeri tekan dan benjolan.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien Vulnus Degloving menurut
NANDA 2015 – 2017 antara lain :
1. Nyeri berhubungan dengan diskontuinitas jaringan
2. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perdarahan
3. Kerusakan intregritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot
6. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
7. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tubuh yang tidak
adekuat
DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marilynn E., Mary Frances Moorhouse., & Alice C. Murr. 2010. Nursing Diagnosis
Manual : Planning, Individualizing, and Documenting Client Care. Philadelphia : F.A
Davis Company

Mansjoer, Arif.,dkk. 2011. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI : Media Aesculapius

NANDA. Nanda International Nursing Diagnosis : Definitions and Classification. West


Ssussex-United Kingdom : Wiley-Blackwell

Pilancı, Özgür. Et al. 2013. Management of soft tissue extremity degloving injuries with full-
thickness grafts obtained from the avulsed flap. Ulus Travma Acil Cerr Derg Vol. 19, No.
6.

Gitto, Lorenzo. Maiese, Aniello. Bolino, Giorgio. 2013. A traffic accident resulting in a
degloving injury of the passenger: Case report and biomechanical theory. Rom J Leg Med
[21] 165-168.