Anda di halaman 1dari 9

PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

DINAS KESEHATAN
Jl.Dr.Wahidin Sudirohusodo no.47 Tlp./Fax(0411)866545
Email : dinkes_gowass@yahoo.co.id ,dinkeskabgowa@depkes.go,id
SUNGGUMINASA - 92111

SURAT PERSETUJUAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.H.Hasanuddin
NIP : 19611127 199603 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda/ IV C
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gowa
Unit Kerja : Dinas kesehatan Kabupaten Gowa

Memberikan Izin kepada saudara :

Nama : Nur Lola Katili,SKM


NIP : 19730911 199312 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I / III D
Jabatan : Pelaksana Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja : Puskesmas Somba Opu Kabupaten Gowa

Untuk ditugaskan survey oleh Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan


Tingkat Pertama.

Demikian surat persetujuan ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagimana


mestinya.

Dikeluarkan di : Sungguminasa
Tanggal : 19 Agustus 2019

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gowa,

Dr.H.HASANUDDIN
Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip.19611127 199603 1 001
Sungguminasa,19 Agustus 2019

Kepada,

Yth.Komisi Akreditasi FKTP

Ditjen Yankes Kemenkes RI

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Berdasarkan Pengumuman Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Calon


Surveior Komisi Akreditasi FKTP, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Lola Katili,SKM

NIP : 19730911 199312 2 001

Pangkat/Golongan : Penata Tk.I / III D

Jabatan : Pelaksana Kesehatan Masyarakat

Unit Kerja : Puskesmas Somba Opu Kabupaten Gowa

Bermohon untuk diterima sebagai Calon Surveior Akreditasi FKTP dan bersedia
memenuhi persayaratan sebagaimana tercantumdalam lampiran surat lamaran ini.

Demikian surat lamaran ini kami sampaikan,atas perhatiannya kami ucapkan


terimakasih.

Hormat Kami
Pemohon,

Nur Lola Katili,SKM


CURICULUM VITAE

Nama Lengkap : NUR LOLA KATILI,SKM


Tempat/Tanggal Lahir : Mandai,Maros, 11 September 1973
Pekerjaan : PNS (Puskesmas Somba Opu)
Pangkat/Golongan : Penata TK.I / III D
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Janda
Suami :-
Anak : Muhammad Said
Muhammad Ridwan
Nurhanifah
Alamat : Jl.Kambajo No.16 Rt.002/ Rw 003 Kelurahan Batangkaluku
Kecamatan Somba Opu Kabupaten Gowa
Telpon/HP : 0811412063
No.KTP/ No.NPWP :
Alamat Email : lola_katili@yahoo.com
RIwayat Pendidikan :
Umum :
1. Tahun 1980 – 1986 SD BERBANTUAN ANGKASA II – MANDAI,MAROS
2. Tahun 1986 – 1989 SLTP NEGERI 14 UJUNG PANDANG – UJUNG PANDANG
3. Tahun 1989 – 1992 SPK RUMKIT TK.II PELAMONIA – UJUNG PANDANG
4. Tahun 2000 – 2004 STIK TAMALATEA – MAKASSAR
5. Tahun 2017 – 2018 AKPER POLTEKES MAKASSAR – MAKASSAR
Khusus :
1. Tahun 2012 Pelatihan Pembina dan pengelolah kesehatan Haji Kabupaten/Kota
dilaksanakan oleh Kementerian Kesehatan RI Penyelenggara BBPK Makassar
2. Tahun 2017 Pelatihan Manajemen Puskesmas dilaksanakan oleh Kementerian
RI penyelenggara BBPK Makassar
3. Tahun 2010 Pelatihan pengelolah kesehatan haji Kabupaten/Kota di laksanakan
oleh Kementerian Kesehatan RI penyelenggara BBPK Makassar
Riwayat Pekerjaan :
1. Tahun 1993 – 1998 Perawat Pelaksana di Puskesmas Parangloe Kab.Gowa
2. Tahun 1998 – 2004 Perawat pelaksana Di Puskesmas Somba Opu Program
TB/Kusta
3. Tahun 1998 – sekarang pelaksana Pembina dan pengelolah kesehatan haji
4. Tahun 2004 – Sekarang Pelaksana Kesehatan Masyarakat Program Surveilans
5. Tahun 2017 Prestasi Sebagai peserta Pelatihan Manajemen Puskesmas Terbaik
penyelenggara BBPK Makassar
6. Tahun 2017 – 2019 Ketua Tim Manajemen Mutu Puskesmas Somba Opu
7. Tahun 2016 – 2019 Kepala Tata Usaha Puskesmas Somba Opu
Demikian Curiculum Vitae ini di buat untuk dapat di pergunakan seperlunya,
Sungguminasa , 19 Agustus 2019

Nur lola Katili,SKM


SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Lola Katili,SKM

NIP : 19730911 199312 2 001

Pangkat/Golongan : Penata Tk.I / III D

Jabatan : Pelaksana Kesehatan Masyarakat

Unit Kerja : Puskesmas Somba Opu Kabupaten Gowa

Alamat : Jl.Kambajo No.16 Rt.002/ Rw 003 Kelurahan Batangkaluku


Kecamatan Somba Opu Kabupaten Gowa

Menyatakan mampu mengoperasionalkan MS Office (Word,Excel,dan Power Point)

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar , tanpa paksaan

siapapun,dan dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sungguminasa, 19 Agustus 2019

Hormat Kami,

Nur Lola Katili,SKM


SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Lola Katili,SKM

NIP : 19730911 199312 2 001

Pangkat/Golongan : Penata Tk.I / III D

Jabatan : Pelaksana Kesehatan Masyarakat

Unit Kerja : Puskesmas Somba Opu Kabupaten Gowa

Alamat : Jl.Kambajo No.16 Rt.002/ Rw 003 Kelurahan Batangkaluku


Kecamatan Somba Opu Kabupaten Gowa

Menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi kode etik, peraturan internal dan

pedoman lain yang di tetapkan oleh Komisi Akreditasi FKTP.

Demikian surat pernyataanini kami buat dalam keadaan sadar , tanpa paksaan

siapapun,dan dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sungguminasa, 19 Agustus 2019

Hormat Kami,

Nur Lola Katili,SKM


SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Lola Katili,SKM

NIP : 19730911 199312 2 001

Pangkat/Golongan : Penata Tk.I / III D

Jabatan : Pelaksana Kesehatan Masyarakat

Unit Kerja : Puskesmas Somba Opu Kabupaten Gowa

Alamat : Jl.Kambajo No.16 Rt.002/ Rw 003 Kelurahan Batangkaluku


Kecamatan Somba Opu Kabupaten Gowa

Menyatakan bahwa saya tidak merokok ,termasuk rokok elektrik

Demikian surat pernyataanini kami buat dalam keadaan sadar , tanpa paksaan

siapapun,dan dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sungguminasa, 19 Agustus 2019

Hormat Kami,

Nur lola Katili,SKM


PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
Jl.Dr.Wahidin Sudirohusodo no.47 Tlp./Fax(0411)866545
Email : dinkes_gowass@yahoo.co.id ,dinkeskabgowa@depkes.go,id
SUNGGUMINASA - 92111

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.H.Hasanuddin
NIP : 19611127 199603 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda/ IV C
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gowa
Unit Kerja : Dinas kesehatan Kabupaten Gowa

Menyatakan bahwa saudara :

Nama : Nur Lola Katili,SKM


NIP : 19730911 199312 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I / III D
Jabatan : Pelaksana Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja : Puskesmas Somba Opu Kabupaten Gowa

Tidak pernah atau sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat.

Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagimana


mestinya.

Dikeluarkan di : Sungguminasa
Tanggal : 19 Agustus 2019

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gowa,

Dr.H.HASANUDDIN
Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip.19611127 199603 1 001
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Lola Katili,SKM

NIP : 19730911 199312 2 001

Pangkat/Golongan : Penata Tk.I / III D

Jabatan : Pelaksana Kesehatan Masyarakat

Unit Kerja : Puskesmas Somba Opu Kabupaten Gowa

Alamat : Jl.Kambajo No.16 Rt.002/ Rw 003 Kelurahan Batangkaluku


Kecamatan Somba Opu Kabupaten Gowa

Menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan di seluruh daerah

(Perkotaan,Pedesaan,Terpencil,Sangat Terpencil,Perbatasan) di Indonesia.

Demikian surat pernyataanini kami buat dalam keadaan sadar , tanpa paksaan

siapapun,dan dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sungguminasa, 19 Agustus 2019

Hormat Kami,

Nur lola Katili,SKM


PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
Jl.Dr.Wahidin Sudirohusodo no.47 Tlp./Fax(0411)866545
Email : dinkes_gowass@yahoo.co.id ,dinkeskabgowa@depkes.go,id
SUNGGUMINASA - 92111

REKOMENDASI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.H.Hasanuddin
NIP : 19611127 199603 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda/ IV C
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gowa

Menyatakan bahwa saudara :

Nama : Nur Lola Katili,SKM


NIP : 19730911 199312 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I / III D
Jabatan : Pelaksana Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja : Puskesmas Somba Opu Kabupaten Gowa

Untuk mengikuti seleksi penerimaan Calon Surveior Komisi AkreditasiFasilitas


Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.

Demikian surat Rekomendasi ini dikeluarkan untuk dipergunakan sebagimana


mestinya.

Dikeluarkan di : Sungguminasa
Tanggal : 19 Agustus 2019

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gowa,

Dr.H.HASANUDDIN
Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip.19611127 199603 1 001