Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum :
dengan disaksikan oleh:
1. Nama : ……………………………………………..…...... Umur …………………….. tahun
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………………………………...
2. Nama : ……………………………………………..…...... Umur …………………….. tahun
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………………………………...
Menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa : ………………………
……………………………tempat tinggal yang terakhir di *)…………………………………………..
…………………………………..pada tanggal ………………………………… telah meninggal dunia
di*)……………………………………………………………………………………………………….
dari perkawinan mendiang dengan telah dilahirkan …………. (………………) orang anak yaitu :
1. ………………………pekerjaan ……………………..alamat …………………………………….
2. ………………………pekerjaan ……………………..alamat …………………………………….
3. ………………………pekerjaan ……………………..alamat …………………………………….
4. ………………………pekerjaan ……………………..alamat …………………………………….
5. ………………………pekerjaan ……………………..alamat …………………………………….
6. ………………………pekerjaan ……………………..alamat …………………………………….
7. ………………………pekerjaan ……………………..alamat …………………………………….
bahwa anak tersebut yang masih hidup ………………. orang.

Dengan ini kami telah menyepakati hal yang berkaitan dengan peninggalan orang tua kami
yaitu …………………….. yang terletak di ………………………………............ untuk diberikan
kepada ……………………………………….. anak ke …….. (……….)