Anda di halaman 1dari 2

USULAN KREDENSIAL/REKREDENSIAL PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama :

NIP-TT :

TTL :

Alamat :

B. STATUS REGISTRASI

No STR :

No Ijazah :

Asal Institusi :

Tanggal lulus :

Pendidikan :

C. DATA PEKERJAAN
Unit kerja :
Level kompetensi :

D. STATUS KREDENSIAL/RE-KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

 Awal

 Kenaikan tingkat

 Pemulihan kewenangan

E. PRASYARAT KREDENSIAL/RE-KREDENSIAL
a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya?
Kapan?

b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika


memiliki, tulis tanggal dan nomer surat tersebut.

c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah


dikurangi/dibekukan/dicabut? Kapan?
d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan
dengan kewenangan klinis Saudara?

e. Tuliskan program CPD yang Saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir.

NO TAHUN NO SERTIFIKAT PENYELENGGARA JENIS

f. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan

NO KEWENANGAN KLINIS BUKTI PENDUKUNG KETERANGAN

F. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini
adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak
benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan
aturan hukum yang berlaku.

( )