Anda di halaman 1dari 7

1

FORMAT PENGKAJIAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


RAWAT INAP

Ruang : Pringgondani II Nama Pasien :Tn. S


Tgl. Pengkajian :Rabu, 5-9-2018 Dx. Medis: Gastroenteritis, vomitus
MasukRawat : Minggu,2–9-2018 Tgl 5-9-2018
TB/BB :165 cm/ 68 kg NRM : 121466
Gol. Darah : - Rh:……….. Tindakan medis di RS:
a. Pemberian iv RL 20 tpm
b. Paracetamol, new diatab, lipso dan salotom

I. STATUS KESEHATAN SAAT INI


1. Keluhan Utama : Klien mengatakan dibawa ke RS karena pusing, panas, menggigil dan
diare 10x dalam sehari. Saat ini pasien masih merasa pusing dan pagi masih BAB 7 kali
encer.
2. Lama Keluhan : 4 hari
3. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan : Mencari pertolongan ke
puskesmas dan dirujuk ke RS

II. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU


A. Penyakit yang pernah dialami: Typhoid abdominalis 1 tahun yg lalu
□ Tidak dirawat
□ Di Rawat, tgl/ bln/ tahun
□ Operasi……….................................................................., tgl/ bln/ tahun………..........
B. Alergi
□ Tidak
□ Ya: □ Makanan □ Debu □ Dingin □ Panas □ Obat,...........................................
□ lain- lain…………..............................................
Reaksi :………………………...........
Tindakan :………………………………
C. Kebiasaan:
□ Merokok : □ Tidak □ Ya , berapa batang 1 bungkus / hr, lamanya sejak
usia 20 th
□ Minum Alkohol : □ Tidak □ Ya, berapa gelas..…......../ hr, lamanya………...........
□ Obat- Obatan : □ Tidak □ Ya, nama obat……….....……....................................
□ Jamu/herbal : □ Tidak □ Ya, nama jamu/herbal……….....…….........................
Lama mengkonsumsi jamu/herbal:................................. tahun
□ Lain- lain…………………………....................................................................................
III. GENOGRAM

IV. PENGKAJIAN
Tanda- tanda Vital : TD 120/80 mmHg, N 85 X/mnt, S 37,3 ◦C, RR 20 X/ mnt
Tingkat Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Soporocoma □ Coma

A. NUTRISI
BMI = 25
1. Keluhan : □ Tidak ada masalah yang berhubungan dengan nutrisi
□ Terdapat masalah yang berhubungan dengan nutrisi
□ Tidak nafsu makan
□ Mual
□ Muntah
□ Lain-lain...........................................
2. Kebiasaan
a. Pola makan : □ Teratur (3X/ hari) □ Tidak Teratur, 2 porsi/hari
b. Jenis makanan dan minuman
- Disukai : Klien menyukai makanan kering dan pedas
- Tidak disukai: Klien kurang suka makanan berkuah
c. Diet saat ini : mengurangi makanan tinggi serat
3. Pengkajian nutrisi
a. Mulut : □ Benjolan □ Stomatitis □ Bau
b. Gigi : □ Lengkap □ Tdk lengkap □ Caries □ Nyeri
c. Lidah : □ Benjolan □ Kotor □ Nyeri
d. Esoephagus : Reflek Menelan □ Ada □ Tdk ada
e. Tenggorokan : □ Merah □ Tdk merah □ Dysphagia
f. Abdomen : - Bising Usus: □ Normal ( 12-16 X/mnt) □ Abnormal
- Suara : □ Tymphani □ Redup
g. Gangguan Sal. Cerna: □ Nyeri □ Mual □ Muntah □ Distensi
□ Asites □ Tumor □ luka □ lain2:...............
h. Intake Nutrisi : □ Oral □ NGT □ Parenteral □ Gastrostomi □ Yeyunustomi
4. Berat badan : Penurunan BB (5 kg/6 bulan)
5. Penyakit : DM yang tidak terkontrol Gangguan saluran cerna
Terapi Diet .....................................
6. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
Elektrolit darah :
 Natrium 130,2 (135-145)
 Kalium 3,43 (3,5-5,5)

B.ELIMINASI
1. Keluhan : BAB encer 7x
2. Kebiasaan
a. Frekuensi Buang Air Besar (BAB) : 7X/ hari
b. Frekuensi Buang Air Kecil (BAK) : 5X/ hari
3. Pengkajian eliminasi
a. BAB : - Warna : □ Kuning □ Hitam □ Dempul □ Merah
- Konsistensi : □ Encer □ Lunak □ Keras □ Berbusa
□ Berlendir
- Alat bantu : □ Colostomy □ Ileustomy
b. BAK : □ Normal □ Abnormal : □ Retensi □ Polyuria (> 1500 cc/ 24 jam)
□ Dysuria □ Anuria □ Inkontinen □ Oliguri ( < 400 cc/ 24 jam )
Warna : □ Kuning □ Seperti Teh □ Merah □ Keruh
Alat Bantu : □ Kondom cateter □ Chateter urine,
Ukuran : Nefrostomy □ Urostomy□ Cystostomi
4. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
C. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT
1. Keluhan : Klien mengatakan sudah tidak terlalu lemas, tdk bisa tidur selama 4 hari
2. Kebiasaan:
a. Mandi : □ 1x/ hari □ 2 x/hari □ 3 X/ hari
b. Cuci Rambut : □ 1 x/ mg □ 2 x/mg □ 3 x/mg □ 4 x/ mg
c. Sikat gigi : □ 1 x/hari □ 2 x/hari □ 3 x/hari □ 4 x/ hari
d. Tidur : lama 4,5 jam
3. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari
Tidak tergantung Perlu pengawasan Ketergantungan Total
Bantuan sebagian
4. Pengkajian Sistem Muskuloskletal
a. Berjalan : Penurunan kekuatan dan/ROM Paralysis Sering jatuh
Tidak ada kesulitan Hilang keseimbangan
Deformitas Riwayat patah tulang
b. Lokasi : Ekstremitas : □ Atas □ Bawah □ Kiri □ Kanan
c. Aktivitas : □ Mandiri □ Bantu sebagian □ Bantu total
d. Gangguan Pergerakan: □ Oedem □ Tumor □ luka
e. Alat ambulatory : Walker Tongkat Kursi roda ........................
f. Kekuatan otot :

5. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :


.............................................................................................................................................................................
D. SIRKULASI
1. Keluhan: tidak ada
2. Pengkajian sirkulasi
CRT : <2 detik Akral : dingin/hangat
a. Hidung : □ Benjolan □ Polip □ Epistaksis □ Luka
- Warna Cairan : □ Kuning □ Merah □ Hijau
- Bau : □ Ya □ Tidak
b. Dada : □ Benjolan □ luka □ VCSS ( Syndroma Vena Cava Superior )
c. Jantung
- Inspeksi : Tidak ada benjolan dan tidak ada retraksi dada saat bernafas,
dada simetris kanan-kiri, ictus cordis tidak terlihat, tidak terdapat lesi dada
- Perkusi : terdengar suara dullness, batas jantung kanan atas garis
parasternalis dextra ics II, kanan bawah garis parasternal dextra ics IV, kiri atas
garis parasternal ics II dan kiri bawah garis parasternal dextra ics V. tidak
terdapat pembesaran jantung
- Palpasi : Iktus kordis teraba, tidak terdapat benjolan pada dada,
pergerakan dinding dada siimetris
- Auskultasi : Bunyi jantung vesikuler, tidak terdapat bunyi tambahan. Bunyi
jantung I dan II, lup dup.
- HR : □ Reguler □ Irregular
d. Gangguan Paru : □ Batuk □ Sekret □ Ronkhi □ Wheezing
□ Tachypneu/ Bradypneu □ Dyspnea □ Cuping hidung
□ Cyanosis □ Retraksi dada □ Krepitasi Sub Kutis
e. Perdarahan : Lokasi perdarahan..........Volume : .........cc/24 jam
f. Turgor : □ Normal □ Tidak normal
g. Ascites : □ Ya □ Tidak
h. Oedema Ekstremitas :
□ Atas, □ Tidak □ Ya. didaerah...............pitting/non pitting............grade= .....
□ Bawah , □ Tidak □ Ya, didaerah..............pitting/non pitting............grade= .....

3. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :


Pemeriksaann Hematologi
 Trombosit 140 (150-450)
 Eosinofil 0,0 (0,5-5,0)
 MCV 77 (80-100)
 MCH (27-34)
E. KENYAMANAN
1. Keluhan: Tidak ada keluhan
2. Nyeri/Tidak nyaman : Ya Tidak
Intens Lama Faktor Kualitas Pola Hal-hal yang
Lokasi itas Nyeri Pencetus Nyeri Serangan menyebabkan
(0-10) nyeri hilang
1
2
3

Nyeri mempengaruhi : Tidur Emosi Ativitas Fisik Konsentrasi


Nafsu makan
K KUALITAS POLA METODEPENGALIHAN NYERI
E Terbakar, Tumpul, Menetap Istirahat, Panas, Dingin, Obat-obatan, Lain-
Y Tertekan, Berat, Intermiten lain
Tajam, Kram
3. Kesehatan Mulut : □ Stomatitis □ Benjolan □ Halitosis (bau Mulut )
□ Hipersalivasi □ perdarahan gusi □ Caries □ Nyeri
4. Integritas Kulit : □ Petechie □ Hematom □ Oedema
□ Lymphedema □ Pruritus □ Urtikaria
5. Luka □ Tidak □ Ya,
- Lokasi......................................................................
- Eksudat: □ Banyak □ Sedikit□ Bau □ Nyeri □ Mudah Berdarah
- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitaam
6. Dekubitus : □ Tidak
□ Ya, - Lokasi : .....................................................................
- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam
- Grade : □ I □ II □ III
7. Tanda-tanda Infeksi: □ Tidak
□ Ya, □ Tumor □ Dolor □ Kalor □ Rubor □ Fungsiolesa
□ Lokasi...............................
8. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
..................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

F. SEKSUAL/REPRODUKSI
1. Pola seksualitas setelah sakit: □ Tidak terganggu □ Terganggu
2. ♀ a.Gangguan : □ Keputihan □ Benjolan □ Luka □ Jamur
□ Oedema □ Prolaps □ Bau
b.Perdarahan di luar haid:
□ Tidak
□ Ya, kapan..............., warna.............., banyaknya.....................
3. ♂ a.Penis : □ Benjolan □ Luka □ Oedema □ Nyeri
b.Sekret : □ Kuning □ Merah □ Bau
c.Skrotum : □ Membesar □ Hernia □ Oedema
4. Tanggal haid terakhir :..............................Masalah Prostat : Tidak Ya
5. Pemeriksaan cervix terakhir (Pap Smear) : .................................................................
6. Pemeriksaan Payudara sendiri : Tidak Ya
Mammografi terakhir tgl :..............
7. Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak Ya, Jenis : ...............................................
Lama menggunakan alat kontrasepsi: ...................tahun
8 . Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium/ Radiologi ) :
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
G. PSIKOSOSIAL
1.Suasana hati : □ Gembira □ Sedih
2. Emosi : □ Stabil □ Labil □ Takut □ Cemas
□ Depresi □ Mudah Tersingung
3. Kepribadian : □ Terbuka □ Tertutup
4. Komunikasi : □ Jelas □ Relevan □ Tidak Relevan
5. Pertahanan/ Koping
a. Pengambilan Keputusan : □ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain
b. Cara untuk mengatasi kecemasan: □ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain
c. Mekanisme Koping yang digunakan : □ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain
6. Sistem Nilai Kepercayaan
a. Apakah Agama/ Kepercayaan penting bagi anda ? Penting
b. Ajaran agama yang dilakukan ?...........................................................................
c. Ketaatan dalam beragama : □ Sering dilakukan □ Jarang dilakukan
□ Tidak pernah dilakukan
7. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : Penyakit yang diderita
Tindakan pemeriksaan lanjut
Perubahan aktifitas sehari-hari
Tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan
Perencanaan diet
Perawatan setelah di rumah
8. Dukungan keluarga :
□ Sering dilakukan □ Jarang dilakukan □ Tidak pernah dilakukan

H. KESELAMATAN
1.Sistem Penglihatan
a. Bola Mata : □ Simetris □ Asimetris □ Menonjol
b. Palpebra : □ Ptosis □ Oedema □ Benjolan
c. Konjunctiva : □ Pucat □ Merah Muda
d. Sklera : □ Ikteric □ Merah □ Normal
2. Sistem Pendengaran
a. Gangguan : □ Benjolan □ Serumen □ Cairan □ Bau
□ Tinitus
b. Pendengaran : □ Baik □ Tuli □ Kurang
3. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
...........................................................................................................................
..........................................................................................................................

I. PROTEKSI
Status mental : Orientasi Agitasi Menyerang Tidak ada respon
Letargi Kooperatif
Disorientasi : Orang Tempat Waktu
Kejang – tipe & frekuensi :......................................................
Pengkajian Restrain :
Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Pernah menggunakan restrain sebelumnya Tidak Ya ................................
Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi ....................................................
Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan restrain

J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN


Bahasa sehari-hari : Indonesia, aktif/pasif Daerah, sebutkan :...................
Inggris, aktif/pasif Lain-lain, sebutkan : ...............
Perlu penerjemah : Tidak Ya, bahasa .............. Bahasa isyarat : Ya/Tidak
Hambatan belajar : Bahasa Pendengaran Hilang Memori
Kognitif .........................................
Cara belajar yang disukai : Menulis Audio-visual/gambar Diskusi
Demonstrasi

K. KEBUTUHAN SPIRITUAL
Faith (makna hidup) :
Agama : Islam
Makna ber-agama :
Klien mengatakan makna beragama yaitu patuh pada larangan dan anjuran dari agama
islam, dan selalu melaksanakan kewajibannya
Importance & Influence
Bagaimana peran agama bagi hidup pasien:
Agama sangat berperan penting seperti saat sakit adalah cobaan dan mengingatkan
klien untuk menjaga kesehatan
Community
Apakah pasien menjadi anggota dari kegiatan keagamaan ?
Pasien mengatakan sering mengikuti tahlilan di lingkungannya setiap malam jumat
Peran organisasi keagamaan selama pasien sakit ?
Saling mendoakan kesembuhan
Address and Application
Bagaimana makna sakit saat ini bagi pasien?
Klien mengatakan sedang mengalami cobaan berupa sakit, dan teguran supaya lenbih
menjaga makan
Bagaimana kegiatan keagamaan pasien saat sakit?
Pasien mengatakan jarang sholat ketika sakit karena lemas
Apakah pasien membutuhkan bantuan untuk memenuhi kebutuhan spiritualnya?
Pasien masih membutuhan bantuan saat pergi kke kamar mandi mengambil wudlu