Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAKARYA
Jalan Kamojang Kecamatan Samarang- Garut 44161 Tlp. (0262) 2800641
Email :sukakarya.pkm@gmail.com

FORM EVALUASI FEMAHAMAN PASIEN TENTANG INFORMASI DI TEMPAT


PENDAFTARAN

Nama Pasien :

Pasien
Informasi yang Paraf
No. mengerti
disampaikan
Ya Tidak Petugas Pasien
1. Prosedur pendaftaran
2. Jenis Pelayanan
3. Alur pelayanan
4. Jadwal pelayanan
5. Tarif Pelayanan
6. Hak dan Kewajiban Pasien
7. Fasilitas Rujukan