Anda di halaman 1dari 7

Mini CEX

Stroke Infark
Disusun Untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan
Stase Ilmu Saraf RSUD Dr. Soedono Madiun

Dipresentasikan Oleh :
Riza Fitria
14711038

Pembimbing :
dr. Pitojo Tjatoer Sp. S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
RSUD DR. SOEDONO MADIUN JAWA
2019
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :Ny. K

Jenis Kelamin :Perempuan

Umur :63 Tahun

Alamat :Desa Kare RT 11/3 Madiun

Agama :Islam

Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga

Nomer CM :677XXXX

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Anggota gerak sebelah kiri terasa lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :

Lemas anggota kiri sejak 2 haru yang lalu. Keluhan dirasakan muncul tiba-tiba saat
pasien bekerja di sawah pada siang hari. Pasien tidak dapat menggerakkan tangan dan
kakinya sama sekali. Saat kejadian, pasien masih sadar. Keluhan gangguan berbicara
disangakal. Pasien juga mengeluhkan kepalanya pusing hilang timbul beberapa hari
sebelumnya. Tidak ada faktor yang memperberat dan memperingan keluhan. Riwayat jatuh
atau trauma kepala sebelumnya disangkal. Riwayat penurunan kesuduran disangkal. Mual
muntah, nyeri kepala, kejang, sesak, penglihatan kabur disangkal. Keluhan baal disekitar
mulut disangkal. BAB dan BAK lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu :


 Riwayat hipertensi sejak disangkal.
 Riwayat DM disangkal
 Riwayat trauma sebelumnya disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat stroke sebelumnya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
 Riwayat hipertensi tidak diketahui
 Riwayat DM tidak diketahui

III. PEMERIKSAAN FISIK INTERNA


Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, E4V5M6
Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah = kanan : 130/80 mmHg
 Nadi = 80x/menit, regular, kuat
 Respirasi = 20x/menit, regular
 Suhu = 36,4°C
Kepala-Leher :
 Kepala : normocephal
 Mata : dalam batas normal
 Hidung : dalam batas normal
 Telinga : dalam batas normal
 Mulut : dalam batas normal
 Leher : pembesaran KGB (-)
Thorak :
 Inspeksi : normothoraks, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga -/-
 Palpasi : nyeri tekan (-)
 Perkusi : sonor seluruh lapang paru. Jantung dalam batas normal.
 Auskultasi : pulmo : VBS, rh -/-, wh -/-. Cor : BJ I dan II regular, M (-), G (-)
Abdomen :
 Inspeksi : pembesaran organ (-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : timpani disebagian besar lapang abdomen
 Palpasi : nyeri tekan (-)
Ekstermitas : akral hangat, sianosi (-), edema (-)

IV. STATUS NEUROLOGIS


Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
Rangsang meningeal :
 Kaku kuduk : (-)
 Brudzinsky I : (-)
 Brudzinski II : -/-
Pemeriksaan nervus kranialis :
 N I : dalam batas normal
 N II : dalam batas normal
 N III, IV, VI : dalam batas normal
 N V : dalam batas normal
 N VII : dalam batas normal
 N VIII : dalam batas normal
 N IX : dalam batas normal
 N X : dalam batas normal
 N XI : dalam batas normal
 N XII : dalam batas normal
Pemeriksaan Motorik :
 Inspeksi postur : asimetrisitas (-), gerakan involunter (-), atrofi (-)
 Tonus : lengan : normotonus
Tungkai : normotonus
 Trofi : dalam batas normal

 Kekuatan :
5/5/5 2/2/2

5/5/5 2/2/2
Pemeriksaan sensorik :

 Sensasi taktil : tidak didapati anastesi


 Nyeri superfisial : tidak didapati analgesi
 Diskriminasi dua titik : tidak didapati anastesi
 Arah gerak sendi : tidak didapati analgesi
+ +

+ +

Reflek fisiologis :
Kanan Kiri

Biceps N N

Triceps N N

Brachioradialis N N

Patella N N

Achilles N N

Reflek patologis :
 Babinski : -/-
 Hoffman : -/-
 Tromner : -/-

V. SCORING
A Alogaritma Stroke Gadjah Mada
Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-), dan babinski (-) = stroke non haemoragik
B Siriraj
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan darah
diastolik) – (3 x tanda ateroma) – 12
2,5 x 0 = 0
2 x 0 (muntah) = 0
2 x 0 (nyeri kepala) = 0
0,1 x 100 = 10
3x0=0
TOTAL = 0 + 2 + 2 + 10 – 0 – 12 = -2 = stroke infark

VI. DIAGNOSIS BANDING


Strke infark
Stroke hemoragik
TIA

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG


1 CT scan
Infark cerebri pada nucleus caudatus kanan dan kiri dan capsula eksterna

VIII. DIAGNOSA KERJA


Stroke infark

IX. PENATALAKSANAAN

Infus PZ 20 tpm

Inj. Citicolin 2 x 500 mg

Clopidogrel 1 x 75 mg

a. Terapi lanjutan :
 Kontrol hipertensi
 Bed rest
 Fisioterapi
Edukasi :

• Menjelaskan pasien dan keluarganya tentang penyakit pasien.

• Mencegah serangan stroke berulang.

• Kontrol faktor risiko.

• Mengubah lifestyle yang baik