PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat
I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama perawat, nama
klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM Lihat RM
3. Alamat
4. Pekerjaan
5. Mahasiswa menuliskan sumber data / informan ..

II. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien / keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
2. Bagaimana gambaran gejala tersebut ?

III. FAKTOR PRESIPITASI / RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG.

1. Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini
2. Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut.
3. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
4. Bagaimana hasilnya ?

III. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, bila ya beri
tanda cek (۷) pada kotak ya dan bila tidak beri tanda (۷) pada kotak tidak.
2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya. Apabila dia dapat
beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda ( ۷) pada kotak berhasil.
Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda ( ۷) pada kotak kurang
berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda ( ۷) pada
kotak tidak berhasil.
3. Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit termasuk gangguan pertumbuhan dan
perkembangan
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. Beri
tanda (۷) sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau
saksi, maka beri tanda (۷) pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah
mengalami pelaku dan korban dan saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan. Beri penjelasan secara
singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien
2. Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio, psiko, sosio, kultural, spiritual
seperti (kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah
dialami klien pada masa lalu
3. Bagaimana kesan Kepribadian klien ?

1
  RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa, jika
ada beri tanda (۷) pada kotak ya dan jika tidak beri tanda (۷) pada kotak tidak. Apabila ada anggota
keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota
keluarga terdekat. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah
diberikan pada anggota keluarga tersebut. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

IV. STATUS MENTAL

Beri tanda (۷) pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :

1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi. Misalnya : rambut
acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat, identitas,
situasi / kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Kesadaran
 Kwantitatif/penurunan kesadaran
 Compos mentis : sadarkan diri
 Apati : individu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap rangsang
yang masuk, diperlukan rangsang yang kuat untuk menarik
perhatian
 Somnolensia : jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsang yang kuat lagi
untuk menarik perhatian
 Sopor : ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang
 Subkoma dan koma : tidak ada respon terhadap rangsang yang keras

 Kwalitatif

a. Tidak berubah : Mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan lingkungannya

dan dirinya (sesuai dengan kenyataan)
b. berubah : Tidak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya pada taraf tidak sesuai dengan kenyataan
c. Gangguan tidur : Dapat berupa insomnia, somnambulisme, nightmare, narkolepsi
d. meninggi : Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap rangsang seperti suara
terasa lebih keras, warna terlihat lebih terang dll
e. Hipnosa : Kesadaran yang sengaja diubah menurun/menyempit
f. Disosiasi : Tingkagh laku/kejadian yang memisahkan dirinya secara psikologik
dengan kesadarannya contoh : trans, fugue dll

3. Orientasi waktu, tempat dan orang jelas

Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal di atas
2
 Masalah keperawatan sesuai dengan data

4. Aktivitas Motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
Kelambatan
a. Hipokinesa, hipoaktifitas = gerakan atau aktivitas yang berkurang
b. sub stupor katatonik = reaksi terhadap lingkungan sangat berkurang gerakan dan aktivitas
menjadi lambat
c. Katalepsi = mempertahankan secara kaku posisi badan tertentu juga
bila hendak diubah orang lain
d. Flexibilitas serea = mempertahankan posisi yang dibuat orang lain
Peningkatan
a. Hiperkinesa, hiperaktivitas = gerakan atau aktivitas yang berlebihan
b. Gaduh gelisah katatonik = aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-kali seakan tidak
dipengarungi rangsang luar
c. Tik = gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok otot yang relatif
kecil
d. Grimase = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
e. Tremor = jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan
f. Kompulsif= kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali
mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan
Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

5. Afek-emosi
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Adekuat = afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada
b. Inadekuat= emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada
c. Datar/dangkal = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan
d. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
e. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah
f. Anhedonia = ketidak mampuan merasakan kesenangan
g. Kesepian = merasa dirinya ditinggalkan
h. Eforia = rasa gembira yang berlebihan
i. Ambivalensi = afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap seseorang, obyek atau
sesuatu hal.
j. Apati = berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertai rasa terpencil
dan tidak peduli
k. Marah = sudah jelas
l. Depresif/sedih = seperti perasaan susah, tak berguna, gagal, putus asa dsb
m. Cemas = perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan tingkatnya
Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

6. Persepsi
a. Apakah ada halusinasi ? Kalau ada termasuk jenis apa ?
3
 b. Apakah ada ilusi ? Kalau ada deskripsikan .
 Jenis-jenis halusinasi sudah jelas,
 Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi
 Masalah keperawatan sesuai dengan data
c. Apakah ada depersonalisasi = perasaan aneh tentang tentang dirinya atau perasaan bahwa pribadinya
tidak seperti biasanya, tidak menurut kenyataan.
d. Derealisasi = perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak menurut kenyataan
Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

7. Proses Pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
 Arus pikir
a. Koheren : kalimat/pembicaraan dapat difahami dengan baik
b. Inkoheren : Kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit difahami
c. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan
d. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
e. Asosiasi longgar : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan
kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya
f. Flight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya,
masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
g. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal
kemudian dilanjutkan kembali

h. Perseverasi : berulang-ulang menceritakan suatu ide, tema scr berlebihan

i. Logorea : Pembicaraan cepat tidak terkontrol
j. Neologisme : membentuk kata-kata baru yang yang tidak difahami oleh umum
k. Irelevansi : ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan atau dengan hal yang sedang
dibicarakan
l. Assosiasi bunyi : mengucapkan perkataan yang mempunyai persamaan bunyi
m. Main kata-kata : membuat sajak secara tidak wajar
n. Afasi : bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain), motorik (tidak bisa atau sukar
berbicara)
o. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
p. Masalah keperawatan sesuai dengan data

 Isi Pikir
Data didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha menghilangkannya
b. Phobia : ketakutan yang pathologis / tidak logis terhadap objek / situasi tertentu
c. Ekstasi : kegembiraan yang luar biasa
d. Fantasi : isi pikiran tentang suaatu keadaan atau kejadian yangdiinginkan
e. Bunuh diri : ide bunuh diri
f. Ideas of reference : pembicaraanorang lain, benda-benda atau suatau kejadian yang dihubungkan
dengan dirinya.
g. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang

4
 mustahil / diluar kemampuannya
h. Preokupasi : Pikiran yang terpaku pada satu ide
i. Alienasi : perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda, asing
j. Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan diri sendiri tentang suatu hal
yang pernah atau tidak pernah dilakukan
k. Pesimisme : mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal dalam hidupnya
l. Waham
 Agama : Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara
berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
 Somatik / : Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara
hipokondrik berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Kebesaran : Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang
disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Curiga : Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Nihilistik : Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal yang
dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 kejaran : Yakin bahwa ada orang/kelompok yang mengganggu, dimata-matai atau
kejelekan sedang dibicaran orang banyak
 dosa : Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang besar yang
tidak bisa diampuni

Waham bizar
 Sisip pikir : Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan di dalam pikiran yang
disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Siar pikir : Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun
dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar

m. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

n. Masalah keperawatan sesuai dengan data

 Bentuk pikir
a. realistik : cara berfikir sesuai kenyataan/realita yang ada
b. Nonrealistik : cara berfikir yang tidak sesuai dengan kenyataan
c. autistik : cara berfikir berdasarkan lamunan/fantasi/halusinasi/wahamnya sendiri
d. dereistik : cara berfikir dimana proses mentalnya tidak ada sangkut pautnya dengan kenyataan,
logika, atau pengalaman.

8. Memori
Data diperoleh melalui wawancara :
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih
dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam
minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi
5
 d. Amnesia : Sebutkan macamnya Amnesia retrograde /
anterograde
e. Paramnesia : Ingatan yang keliru karena distorsi pemanggilan
kembali contoh :
 De javu : Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi
sebenarnya belum
 Jamais vu : Seperti belum pernah melihat sesuatu tetapi
sebenarnya sudah
 Konfabulasi : Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam
ingatannya dengan cerita yang tidak sesuai
kenyataan
 Fausse reconaisance : Pengenalan kembali yang keliru, merasa bahwa itu
benar tetapi sesungguhnya tidak benar
f. Hipermnesia : Penahanan dalam ingatan dan pemanggilan
kembali yang berlebihan
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

9. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : Perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek
lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : Klien selalu minta agar pertanyaan diulang / tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung : Tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada
benda-benda nyata
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait
e. Masalah keperawatan sesuai dengan data

10. Kemampuan Penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan
: Dapat mengambil keputusan yang
sederhana dengan bantuan orang lain.
Contoh : berikan kesempatan pada klien
untuk memilih mandi dulu sebelum makan
atau makan dulu sebelum mandi. Jika
diberi penjelasan, klien dapat mengambil
keputusan

b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : Tidak mampu mengambil keputusan

walaupun dibantu orang lain. Contoh :
berikan kesempatan pada klien untuk
memilih mandi dulu sebelum makan atau
makan dulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan klien masih tidak mampu
mengambil keputusan
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data

6
 11. Daya Tilik Diri / insight
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : Tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik,
emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu
pertolongan
f. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : Menyalahkan orang lain / lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat ini
g. Jelaskan sesuai dengan data terkait
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data

12. Interaksi selama wawancara

Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat / keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang = tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif = selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya
d. Curiga = menunjukkan sikap / perasaan tidak percaya pada orang lain
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data

V. FISIK

Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :

1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda  sesuai hasil
4. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda 
di kotak ya dan bila tidak beri tanda  pada kotak tidak
5. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang
ada
6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada

VI. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Citra tubuh :
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai
b. Identitas diri, tanyakan tentang :
 Status dan posisi klien sebelum dirawat
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)
 Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan
c. Peran : Tanyakan,
 Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut

7
 Ideal diri : Tanyakan,
 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya
d. Harga diri : Tanyakan,
 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi No. 2 a, b, c, d
 Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga,
contoh :

45

= Perempuan = pisah

= Laki-laki
= stillbirth/aborsi

= Cerai
= konflik

= Meninggal
= sangat dekat
= Orang tinggal serumah
= dekat
= perkawinan
D
= distant/berjarak
= Klien
= proyeksi

67 = Umur = cut off / menghindar

8
 b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara, minta
bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
 Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang
dianut
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa

b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,

 Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
 Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah

c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka / tidak suka / pantang ) dan
cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan
2. BAB / BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK
 Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
 Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur
(kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakaian
5. Istirahat dan Tidur
a. Observasi dan tanyakan tentang :
 Lama dan waktu tidur siang / malam
 Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa

9
  Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka dan menyikat gigi

6. Penggunaan Obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
 Reaksi obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Apa, bagamana, kapan dan kemana perawatan lanjut
 Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga pelayanan
kesehatan) dan cara penggunaannya
8. Aktivitas di Dalam Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
 Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
 Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
 Mencuci pakaian sendiri
 Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Aktivitas di Luar Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien :
 Belanja untuk keperluan sehari-hari
 Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi,
kendaraan umum)
 Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik / telepon / air, kantor pos dan bank)
Jelaskan data terkait
Masalah keperawatan ditulis sesuai data

VIII. MEKANISME KOPING

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda  pada kotak koping yang dimiliki klien,
baik adaptif maupun maladaptif.

IX. MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki klien beri uraian
spesifik, singkat dan jelas.

X. PENGETAHUAN

Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah.

XI. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-obatan klien saat
ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

10
 1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu subjektif dan data objektif
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan

XIII. ANALISA DATA

Tulis dan kelompokkan data subyektif dan obyektif serta masalah apa yang timbul

XIV. POHON MASALAH

XV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (Etiologi) berdasarkan pohon masalah.
Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa

11
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
UNIT RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA

1. Tuliskan nama klien, nomor rekam medik, nama ruangan tempat klien dirawat

2. Tuliskan tanggal dan jam, nomor urut diagnosa keperawatan pada kolom diagnosa

3. Pada kolom diagnosa tuliskan rumusan diagnosa dengan rumusan P.E.S (problem, etiologi, dan simptoms dalam
bentuk subjektif dan objektif), atau PE (problem dan etiologi)

4. Jika ditemukan masalah baru diluar data dasar yang ada di lembar pengkajian maka tulis :
a. Data subjektif dan data objektif (DS dan DO)
b. Diagnosa keperawatan ditulis langsung di bawah DS dan DO

5. Kolom perencanaan diisi dengan :

a. Tujuan umum : bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosa keperawatan
b. Tujuan khusus : bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosa keperawatan, tujuan khusus dapat berupa
tujuan pengetahuan psikomotor afektif yang diperlukan dari klien, selain itu tujuan khusus dapat dikaitkan
dengan kebutuhan klien terhadap sistem pendukung dan terapi medik sertakan kriteria evaluasi
c. Rencana tindakan perawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai setiap tujuan khusus yang
disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa

6. Kolom rasional; tulis alasan dan landasan teori untuk tiap tindakan yang direncanakan

7. Tanda tangan dan nama jelas dari perawat pada akhir penulisan diagnosa dan rencana tindakan

12