I Berangkat dari

(tempat kedudukan)
Pada tanggal
Ke

II
Tiba di : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala

√ (Hotel)

III
Tiba di : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala

IV
Tiba di : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala

V
Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk

Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatn

Pejabat yang memberi perintah

 √ (Kepsek)

VI PERHATIAN
Pejabat yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 :
:
:
Pejabat yang memberi perintah

√ (Kepsek)

:
:
:

√ (Hotel)

:
:
:

:
:
:

n keterangan bahwa perjalanan

ya dan semata-mata untuk

alam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan

Pembinaan Sekolah Menengah Atas

 Dra. Hastuti Mustikaningsih, MA
NIP. 196304221988122002

gal
egara